News. Focus Cystoscopie souple. Dossier Simulation médicale. Nouveaux arrivants

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1 Information médicale à l attention des médecins généralistes News Focus Cystoscopie souple Dossier Simulation médicale Nouveaux arrivants juillet 2014

2 Edito Chères Consœurs, Chers Confrères, Préoccupé par la qualité des soins assurés aux patients, le CHR de la Citadelle assure depuis longtemps la formation de l ensemble de ses collaborateurs. Ainsi, un vaste projet de simulation médicale a été développé. Nouvel outil pédagogique, la simulation permet une formation interdisciplinaire, mais aussi le développement de pratiques comme le débriefing particulièrement utile dans les processus de revues de cas (RMM ou revue mortalité morbidité). Cet engagement à la fois matériel (par l achat de mannequins de simulation et de matériel audio-visuel) et humain (par la présence de formateurs médecins et infirmiers) permettra d implémenter ces processus dans l ensemble des services de l institution. Dans le même esprit d amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients, le Service d Urologie présente les atouts de la vidéo-cystoscopie digitale avec gaine stérile à usage unique. Enfin, notre laboratoire, le Labo CITA, vous propose ses nouveaux développements. Nous vous souhaitons d agréables vacances et ne doutons pas que vous prendrez plaisir à lire, sous le soleil, ce nouveau numéro de Cita.doc. Dr Isabelle Liebens, Conseillère à la Direction médicale, Dr Jean-Marc Senterre, Président du Conseil médical, et Dr Michel Vergnion, Chef du Service des Urgences. Sommaire News ) Un projet d hémato-oncologie pédiatrique primé par la Fondation contre le Cancer ) Allergologie : retour sur un colloque réussi ) Prélèvements : qualité renforcée, offre étendue Focus : Cystoscopie souple ) Bilan positif pour le Service d Urologie Dossier : Simulation médicale ) Apprendre à réagir au mieux en toute situation ) Simulation et médecine générale Nouveaux arrivants Editeur responsable : Dr Michelle Dusart Graphisme : PYM Imprimeur : Snel Comité de rédaction : Nicolas Berg, Jacques Born, Matthieu Clanet, Laurent Collignon, Anne-Catherine Dandrifosse, Michelle Dusart, Christian Gillard, Frederic Goffin, Eric Lecoq, Jean-Michel Leva, Isabelle Liebens, Jean-Paul Misson, Jean-Marc Senterre, Xavier Warling. Rédaction : Florence de Thier, Hugo Klinkenberg. Coordination Service Communication : Michelle Heuschen Crédit Photos : Olivier Moch, Cédric Tonon, Shutterstock. (Photo de couverture : Olivier Moch) Merci à toutes celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de ce numéro!

3 News News Un projet d hémato-oncologie pédiatrique primé par la Fondation contre le Cancer En 2013, la Fondation contre le Cancer lançait un appel à projets axé sur l amélioration de la prise en charge médico-sociale des patients et de leurs proches. Au terme d une sélection rigoureuse, quatorze projets furent sélectionnés. Parmi ceux-ci, on retrouve celui du Service d'hémato-oncologie Pédiatrique du CHR de la Citadelle, soumis par le Dr Caroline Piette et intitulé "Suivi à long terme en hémato-oncologie pédiatrique : vers une meilleure connaissance de l'évolution psychosociale des adultes survivants d'un cancer pédiatrique". Comme son titre le laisse deviner, ce projet se propose de déterminer l'évolution psychosociale d enfants ayant connu le cancer. L objectif est évident : pouvoir proposer le suivi et le soutien les mieux adaptés à chaque enfant. Cette étude est réalisée en parallèle de la consultation de suivi à long terme en oncologie (consultation SALTO) mise en place depuis Le budget de euros attribué à ce projet sera essentiellement voué à financer l engagement de la data manager qui a rejoint l'équipe, dont la mission principale consiste à créer et gérer la base de données qui sera explorée pour les analyses finales de l'étude. Allergologie : retour sur un colloque réussi En augmentation constante, les pathologies allergiques présentent des tableaux cliniques variés, affectant souvent différents systèmes. Heureusement, de nouvelles perspectives thérapeutiques viennent régulièrement enrichir l arsenal des solutions qui peuvent être proposées aux patients. C est pour faire le point sur celles-ci que le Service de Pneumologie du CHR a organisé un colloque, sous l impulsion des Drs Maud Deschampheleire et Hélène Simonis. Planifié le 26 avril à l hôtel Crowne Plaza (Liège), celui-ci visait un public de médecins généralistes et de collègues confrontés aux problèmes d allergies dans leur pratique quotidienne. «Une de nos intentions était de présenter les différentes possibilités offertes au CHR dans la prise en charge des allergies» précise le Dr Simonis. «Ces pathologies nécessitent souvent une prise en charge multidisciplinaire et nous tenions à valoriser les schémas de collaborations mis en place avec différents spécialistes engagés sur le front de l allergologie au sein de notre institution, comme les ORL, les pédiatres ou les dermatologues». Ce colloque peut être considéré comme une réussite puisque plus de 120 participants sont venus assister aux interventions des différents orateurs. «L intérêt que nous avons pu percevoir est très stimulant», s enthousiasme le Dr Deschampheleire, «Cela nous renforce encore dans notre volonté de nous développer et de nous tenir à la pointe!». Une vision synthétique des différents exposés est disponible sur la page du Service de Pneumologie ( 1

4 News Prélèvements : qualité renforcée, offre étendue Dans un souci d amélioration constante de ses services, le Laboratoire du CHR de la Citadelle a développé au cours de l année écoulée une gamme d outils visant à faciliter l accès à ses services. Une démarche d ouverture menée à destination des médecins extérieurs et patients ambulatoires, sans négliger de renforcer la qualité des analyses proposées! De la sorte, les habituels pots de prélèvement urinaire ont été remplacés par des tubes sous-vides stériles permettant une stabilité jusqu à 24h à température ambiante, en vue des examens de bactériologie et pour les sédiments. De nouveaux kits de prélèvements reprenant l ensemble du matériel nécessaire pour la prise de sang ont également été proposés, permettant un rangement ordonné des différents tubes pour une analyse en laboratoire dans les meilleures conditions. Une autre amélioration mérite d être mise en lumière : la nouvelle version du serveur CYBERLAB permet désormais aux médecins un accès instantané et sécurisé aux résultats à partir de tout ordinateur. Aujourd hui, une dizaine de centres de prélèvements et de collecte accueille vos patients en région liégeoise (voir détails ci-contre). Désormais, le Labo CITA propose également des prélèvements à domicile dans toute la Province de Liège et ce, sur simple appel (04/ ). Enfin, l offre de prélèvements sera encore étendue avec l ouverture, d ici la fin de l année, de six nouveaux centres (Embourg, Blegny, St-Georges, Bressoux et Liège à Sainte-Marguerite et sur le site du Valdor). Centres de prélèvements et de collecte : ) Site CHR de la Citadelle > Bd du 12 e de Ligne, Liège (Etage -1) (parking gratuit) Lundi > Vendredi : 7h > 18h30 Samedi : 8h > 12h ) Site Sainte-Rosalie > Rue des Wallons, Liège (parking gratuit) Lundi > Vendredi : 8h > 16h30 ) Site Château Rouge > Rue du Grand Puits, Herstal (parking gratuit) Lundi : 8h > 16h30 Mercredi : 8h > 13h Mardi - Jeudi - Vendredi : 8h > 12h ) Site Les Trois Rois > Allée des Allouettes, Visé Lundi > Vendredi : 7h30 > 11h30 Samedi : 8h > 12h ) Site de Tilff > Avenue Laboulle, Tilff (parking du centre de Fitness) Lundi > Vendredi : 7h30 > 9h30 Samedi : 8h > 10h ) Centre médical "GYNOME" > Rue Walthère Jamar, 279b 4430 Ans Lundi > Vendredi : 9h > 17h ) Centre médical "PEROU" > Rue Jean Jaurès, 23b 4460 Grâce-Hollogne Lundi > Vendredi : 7h30 > 9h30 Samedi : 8h > 10h ) Centre médical "de l AVENUE" - CMA > Avenue du Luxembourg, Liège Lundi - Mardi - Mercredi - Vendredi : 7h30 > 9h30 Jeudi : 8h > 16h30 ) Centre "QUALITY-SOINS" > Chaussée du roi Albert, Loncin (en face du Carrefour) Lundi > Vendredi : 7h > 10h30 Prélèvements à domicile : Biologistes : Secrétariat :

5 Cystoscopie souple : bilan positif pour le Service d Urologie Focus Au-delà de ses atouts techniques incontestables, la cystoscopie souple munie d une gaine stérile à usage unique apporte au patient un confort accru et une sécurité optimale, avec un risque bactériologique drastiquement minimisé. Si ce matériel ingénieux nécessite un consommable relativement coûteux, il offre en revanche un gain significatif sur la durée et le coût d une désinfection ou d une stérilisation classique. L économie des opérations de nettoyage, de désinfection et de stockage du matériel permet par ailleurs au personnel infirmier de se concentrer sur d autres tâches plus utiles. Depuis 2011, cette innovation technologique contribue à l amélioration constante de la prise en charge des patients au Service d Urologie du CHR. Depuis bientôt trois ans, le Service d Urologie dirigé par le Docteur Hubert Nicolas est équipé d un parc complet de cystoscopes souples digitaux dont la gaine stérile est remplacée avant chaque examen, que ce soit sur le site de la Citadelle ou celui de Sainte-Rosalie. Comme l explique le Dr Nicolas, «La cystoscopie est un des examens les plus fréquemment réalisés en consultation d urologie et ce, après l anamnèse, l examen clinique, l examen échographique, la débitmétrie et le prélèvement d urine pour analyse. Il était donc très important de disposer d un matériel de pointe pour ce type d examen. Et le bilan est largement positif, tant du point de vue des praticiens que de celui des patients!» Un outil de diagnostic incontournable La cystoscopie livre des renseignements extrêmement précieux qui guident la stratégie à appliquer pour la suite de la mise au point et pour le choix du traitement le mieux adapté à la pathologie mise en évidence. Elle permet souvent l établissement d un diagnostic immédiat : polype ou tumeur vésicale, lithiase, cystite hémorragique, par exemple. Dans ce cas, un traitement médical peut être initié d emblée ou une intervention chirurgicale peut être programmée dans la foulée. Dans d autres cas, la cystoscopie fournit des arguments complémentaires en faveur d une pathologie fonctionnelle suspectée. Par exemple, si le patient mentionne un jet urinaire faible ou si la débitmétrie mictionnelle est altérée, on différenciera un phénomène obstructif sur sténose urétrale d une compression urétrale par un adénome prostatique obstructif. On pourra aussi préciser une vessie de lutte secondaire à ce phénomène obstructif ou, à l inverse, une vessie atone d aspect flasque. En cas de signes d instabilité vésicale, on pourra exclure une pathologie vésicale ou évoquer un phénomène irritatif d origine prostatique (lobe médian protrus). 3

6 Focus Cystoscopie souple Le Dr Nicolas précise : «Un intérêt majeur de la cystoscopie est de pouvoir exclure rapidement une pathologie tumorale vésicale. Elle permet très souvent un diagnostic précis ou tout du moins une orientation diagnostique. Et elle permet en outre d affiner le choix des examens complémentaires à programmer». En cas d hématurie macroscopique, par exemple, si la pathologie responsable se situe sur le bas appareil urinaire (vessie, prostate, urètre), la cystoscopie la détectera d emblée. Si on décèle un saignement unilatéral au niveau d un méat urétéral, on s orientera alors vers une pathologie urologique du haut appareil nécessitant un complément de scanner ou de résonance magnétique nucléaire. En cas d hématurie simultanée par les deux méats urétéraux, on recherchera des lithiases bilatérales ou toute autre pahologie urologique bilatérale plus rare, puis on songera impérativement à prendre un avis néphrologique complémentaire. La cystoscopie au fil du temps Le cystoscope "historique" est un instrument métallique rectiligne et rigide dont l avantage principal consiste en une robustesse lui permettant de résister à d innombrables manipulations. Un autre atout réside dans sa résistance aux phases de stérilisation. Selon le Dr Nicolas, l inconvénient majeur de la cystoscopie rigide tient probablement dans le caractère traumatisant de l examen : «C est particulièrement le cas chez l homme, dont l urètre est long et courbe. Certaines zones vésicales peuvent par ailleurs rester inaccessibles au champ visuel de l instrument qui est rectiligne et non articulé. Ceci explique que, par le passé, le recours à la cystoscopie chez l homme n était souvent décidé que dans le cas où la réalisation préalable de la panoplie complète des examens complémentaires, notamment radiologiques, n avait pu aboutir au diagnostic». L avènement des cystoscopes souples a considérablement amélioré le confort des patients en permettant un examen quasiment indolore, y compris chez l homme. Outre son caractère peu traumatisant, le cystoscope souple, dont l extrémité est parfaitement orientable, permet une exploration complète des recoins de la vessie, y compris dans les cas où une portion de vessie est masquée par un lobe médian prostatique protrus ou lorsqu il s agit d explorer le tréfonds d un diverticule vésical. Un désavantage du matériel réside toutefois dans sa relative fragilité et la lourdeur du processus de stérilisation (nettoyage, test d étanchéité, désinfection, séchage, stockage, etc.). Révolution digitale et gaines stériles Le vidéo-cystoscope souple avec gaine stérile représente une vraie révolution garantissant une meilleure qualité d examen et une hygiène stricte. Avant chaque examen, une gaine souple transparente, stérile, emballe l instrument : celui-ci n entre donc jamais au contact du patient, ce qui court-circuite toutes les étapes nécessaires à une stérilisation. Selon la formule utilisée par le Dr Nicolas, «La gaine stérile garantit un matériel stérile d emblée plutôt qu un matériel préalablement souillé, nettoyé puis désinfecté ou stérilisé». A gauche : cystoscope rigide (instrument court, de plus gros calibre, rectiligne et rigide, non-orientable), à droite : cystoscope digital (instrument long, de fin calibre, souple et orientable). L examen que permet le cytoscope digital ne dure que quelques minutes. Il est généralement indolore chez la femme dont l urètre est très court et rectiligne. Chez l homme, l examen est un peu plus inconfortable et nécessite une lubrification préalable de l urètre à l aide d un gel contenant un anesthésique. Il est ainsi généralement très bien toléré par les patients. 4

7 La mise en place de la gaine et la manipulation du matériel imposent cependant une procédure standardisée et stricte pour laquelle le personnel et les médecins bénéficient évidemment d un écolage. Le Dr Nicolas reste lucide sur l imperfection du procédé : «L introduction et le cheminement de l instrument dans l urètre peuvent véhiculer des germes présents sur le méat urétral, et ce même après une désinfection locale. L examen garantit les conditions optimales minimisant le risque infectieux, mais celui-ci n est pas inexistant. C est ce qui explique d ailleurs que, dans de nombreux cas ciblés, le patient reçoit une dose antibiotique préventive en consultation». Qualité d examen, confort et sécurité ne sont pas les seuls atouts de cette procédure. Le cystoscope digital avec vision via écran offre une image agrandie qui améliore la qualité de l examen. De plus, l écran permet de partager l image visualisée avec le patient, l infirmière, l assistant ou le stagiaire médecin et offre la possibilité de confronter l avis des urologues qui consultent simultanément en policlinique. Les images peuvent par ailleurs être enregistrées, ce qui permet de garder une trace de la pathologie d origine et de disposer d examens comparatifs en cours de traitement ou lors de la recherche d éventuelles récidives. Quelques chiffres Nombre de cystoscopies réalisées par an : En 2011 > En 2012 > En 2013 > En 2014 (janvier-avril) > 930 (soit une projection de près de sur l année) «Nous réalisons chaque année un nombre très important de procédures!», s enthousiasme le Dr Nicolas, chef du Service d Urologie du CHR. «Sur les trois dernières années, nous en avons comptabilisé en moyenne, dont près de en Mais la procédure n'est évidemment pas systématique : sa réalisation est toujours réfléchie et justifiée par la pathologie suspectée. Ainsi, la progression du nombre de procédures est maintenant parallèle à la progression du nombre de consultations dans notre service». Dr Hubert NICOLAS Confort, sécurité, traçabilité La cystoscopie représente un outil de diagnostic essentiel pour de multiples situations pathologiques. Le nouveau matériel acquis par le Service d Urologie s avère extrêmement performant et permet un bilan anatomique et fonctionnel de base très complet facilitant un meilleur suivi de l évolution des différentes pathologies. Il garantit surtout au patient un examen nettement moins invasif que par le passé, un inconfort très significativement amoindri et des conditions de sécurité optimales. Cystoscopie souple chez un patient masculin (réalisée ici par le Docteur Amélie Parisel). Le matériel souple et orientable autorise un examen en décubitus simple, jambes allongées, ce qui permet au patient d être sensiblement plus détendu qu en position gynécologique. S il le souhaite, le patient peut suivre la procédure sur l écran vidéo. Cystoscope digital muni de la gaine stérile transparente. Le fin calibre de l instrument, son extrême souplesse et la possibilité d orienter l extrémité dans tous les axes en cours d examen assurent un confort optimal au patient tout en permettant à l urologue de franchir les courbures et éventuelles chicanes de l urètre masculin. 5

8 Dossier Simulation médicale Renforcer les compétences et réduire les risques d erreur. Tel pourrait être le credo de la simulation médicale. Méthode pédagogique en pleine expansion, la simulation est devenue incontournable dans l apprentissage des savoir-faire et des savoir-être. Dossier réalisé sous la direction du Docteur Michel Vergnion 6

9 Apprendre à réagir au mieux en toute situation S appuyant sur des technologies en constant développement, la simulation médicale confronte les apprenants à des situations très diverses touchant à de multiples domaines médicaux. Conscient des enjeux qui lui sont liés, le CHR de la Citadelle y consacre des ressources considérables avec un objectif clair : en interne comme en externe, améliorer les compétences des professionnels de la santé. Toujours dans l intérêt du patient! La publication du rapport américain «To err is human» marque un moment important dans l expansion de la simulation médicale. Diffusé en 1999, celui-ci a mis en évidence l importance tragique de la mortalité due aux erreurs médicales, suscitant de la sorte un très large débat et l émergence d une multitude des formations pluridisciplinaires par simulation à travers le monde. Et à Liège notamment. Lorsqu il est question de simulation médicale, on s imagine généralement une situation de crise soigneusement reproduite en laboratoire à l aide de mannequins sophistiqués imitant au mieux les fonctions physiologiques principales de l être humain. Cette représentation a toutefois tendance à occulter la diversité des méthodes mises en œuvre et la multitude des objectifs susceptibles d être poursuivis. La simulation médicale diffère notamment en fonction de l équipement utilisé Au CHR de la Citadelle, la simulation médicale s est implémentée au sein de différents services voici trois ans. Parallèlement aux formations internes rendues possibles grâce à l achat de mannequins haute fidélité et à la mise à disposition d instructeurs spécialisés, le CHR collabore avec la Province de Liège dans le cadre du projet Emurgency visant à améliorer la prise en charge de l arrêt cardiaque à l échelle eurégionale. Cette collaboration s est également traduite par la création de l E-PaSS Center, un laboratoire multidisciplinaire de simulation installé dans l école provinciale d aide médicale urgente (EPAMU) et destiné autant à la formation d étudiants qu à celle des professionnels de la santé issus des hôpitaux de la province. Un apprentissage aux multiples facettes L apprentissage est un processus intimement lié à l expérience. Mais que recouvre au juste cette notion? Si elle peut sembler légèrement indigeste, la définition qu en donne le psychologue américain David Ausubel mérite l attention. Selon celui-ci, l apprentissage consiste en «Un processus individuel, actif, constructif et cumulatif qui se produit lorsque l apprenant traite activement l information nouvelle, modifiant ainsi sa structure cognitive». A la lueur de cette définition, on devine mieux pourquoi la simulation médicale donne une telle importance à la participation active des apprenants. et des situations envisagées. Une large diversité de mannequins est désormais disponible, de multiples environnements de travail peuvent être reproduits et des situations très différentes simulées, allant de la prise en charge d un traumatisé en service d urgence à l annonce de la découverte d une néoplasie chez un patient. 7

10 Dossier Simulation médicale Hi-Fidelity De longue date, l apprentissage médical a fait appel à des "simulateurs" ; généralement, des animaux ou des cadavres. On doit l invention d un des premiers simulateurs médicaux "non biologiques" à une sage-femme française du 18 e siècle. Traversant la France de long en large, Angélique du Coudray a éduqué plus de sages-femmes à l art de l accouchement avec des poupées de sa propre invention qui, selon ses propres mots, permettaient de «rendre l enseignement palpable» (voir photo ci-dessous). L année 1967 marque une autre étape importante dans l histoire de la simulation : pour répondre aux besoins spécifiques de l anesthésie, les Drs Stefen Abrahamson et Judson Denson (University of Southern California) conçoivent le premier mannequin assisté par ordinateur. Par son réalisme étonnant, Sim One préfigure les mannequins haute fidélité que nous connaissons aujourd hui. Actuellement, le marché se concentre autour de trois grandes firmes, dont certaines conçoivent des mannequins capables de parler, d ouvrir et de fermer les yeux, de respirer, de présenter des pouls centraux et périphériques, de produire des sons audibles à l auscultation, etc., voire même de reconnaître l administration d oxygène! De nombreuses possibilités sont désormais offertes par ces modèles très humains : intubation, modalités multiples d accouchement, accès veineux, drains thoraciques, etc. Et cette liste est loin d être exhaustive. Accès veineux, intubation, modalités multiples d accouchement, drains thoraciques, etc. De très nombreuses possibilités sont désormais offertes par les mannequins haute fidélité. Il existe actuellement un large panel de mannequins haute fidélité. À commencer naturellement par des mannequins adultes, spécialisés par exemple en anesthésiologie (CAE HPS), en traumatologie (Caesar, HAL combat, Laerdal) ou en obstétrique (Noelle, SimMom). Des mannequins spécifiquement conçus pour la pédiatrie ont également été développés, avec des modèles destinés autant à la néonatologie qu à la prise en charge du stade junior (enfants de 6 à 9 ans). Voies de progrès Les céphalées aiguës Au 18 e siècle, Madame Angélique du Coudray élabore des poupées pour soutenir l enseignement qu elle donne aux sages-femmes françaises. Comme on peut le remarquer ici, la comparaison avec les mannequins d accouchement modernes est assez surprenante. (Photo : Musées et collectivités de Haute-Normandie) Une voie majeure d évolution du matériel de simulation médicale consiste en une réduction drastique de tout câblage et en une utilisation étendue des protocoles de communication WiFi. Cette technicité accrue s est traduite par la nécessité d intégrer au sein de l équipe pédagogique un technicien capable de résoudre les nombreux problèmes techniques et informatiques susceptibles de survenir en cours de séance et de nuire à leur bon déroulement. Un impact positif doit être souligné : l autonomie grandissante des mannequins stimule le développement d une simulation in situ permettant de réaliser des séances sur les lieux de travail dans une approche particulièrement dynamique. Ainsi, un mannequin bébé peut par exemple être amené dans les bras de sa "maman" au sein même du service d urgence en faisant l usage de toutes ses fonctions. Créé en 1967 pour répondre aux besoins spécifiques de l anesthésie, Sim One préfigure les mannequins haute fidélité que nous connaissons aujourd hui. 8

11 Un autre axe de progrès contribue à l enrichissement du champ de la simulation médicale : la simulation hybride. Celle-ci combine la spontanéité et le réalisme extrême rendus possibles par le jeu d un acteur avec un monitoring virtuel reproduisant les paramètres souhaités. Une telle combinaison, associée à un dispositif technique spécifique, permet par exemple de reproduire une arthroscopie avec une fausse jambe ou un accouchement avec un faux bassin. Des séances d apprentissage en trois temps Toute séance de simulation se déroule en fonction d un programme précis dicté par des objectifs pédagogiques préalablement définis. La première étape consiste en un briefing voué à préciser les règles de fonctionnement, à mettre à l aise les participants et à créer un climat de confiance favorable au bon déroulement de la séance. Ce briefing invite aussi les apprenants à prendre connaissance des possibilités techniques offertes par le mannequin afin d éviter les questionnements pendant la simulation elle-même. Lorsqu une séance se déroule au laboratoire, le fonctionnement et la disposition des différents appareils sont également détaillés. In situ, comme par exemple dans la salle de déchocage d un service d urgence, une attention particulière est portée à ne pas biaiser l expérience par une modification de la configuration technique habituelle. Le briefing est également l occasion d aborder d autres aspects comme la garantie de confidentialité ou les craintes éventuelles des participants. Généralement, la simulation proprement dite ne dépasse pas les minutes. Celle-ci confronte les apprenants à une situation construite sur base d un scénario programmé dans le simulateur en fonction des objectifs d apprentissage. Le débriefing est un moment clé du processus cognitif puisqu il permet d ancrer durablement l apprentissage des compétences. Au cours de cet échange, l ensemble du groupe va fixer ses acquis à différents niveaux : technique, communicationnel, ou encore du point de vue de la gestion du travail en équipe. Dans un esprit de respect mutuel, la parole est offerte à chacun et une place est laissée à l expression des émotions. Ce moment permet de réfléchir collectivement au déroulement de la séance, de dégager les améliorations possibles, de renforcer les prérequis, mais aussi de revenir à la réalité professionnelle de chacun. Organisées en fonction d un programme précis dicté par des objectifs pédagogiques préalablement définis, les séances de simulation se déroulent en trois temps : briefing, simulation et débriefing (cette dernière étape étant probablement la plus importante puisqu elle permet un ancrage durable des compétences). 9

12 Dossier Simulation médicale Simulation hybride : une alternative avantageuse Devant le coût et la complexité des mannequins haute fidélité, la simulation hybride offre une alternative intéressante en améliorant le concept du patient simulé (acteur ou patient jouant leur rôle) par l apport d un monitoring virtuel nettement moins onéreux que ceux des mannequins. De nombreux logiciels sont ainsi apparus au cours des dernières années, fournis sur deux tablettes : une pour imiter le monitoring, l autre pour contrôler le scénario. Une limite de ce dispositif réside dans l impossibilité de réaliser des actes plus invasifs et dans la difficulté à reproduire certains paramètres physiologiques. Une stratégie ingénieuse a été développée au CHR à travers la conception d un stéthoscope permettant d ausculter sur le patient des bruits cardiaques et respiratoires virtuels synchronisés au scénario et au monitoring virtuel. En pédiatrie Stress, gestion d équipe multidisciplinaire, identification difficile des partenaires soignants, présence des parents, etc., la pédiatrie est un domaine au sein duquel les facteurs humains peuvent se révéler particulièrement conséquents. Vraie bénédiction, la simulation offre la possibilité de commettre des erreurs instructives et formatrices sans aucun risque pour le patient! Apparue bien après la simulation médicale adulte, la simulation pédiatrique s est principalement développée au cours de la dernière décennie, suite à la conception de mannequins adaptés (tel le sim baby de Laerdal). Comme un article de 2010 l a particulièrement bien mis en évidence («Pediatric training paradox» : inadequate clinical volume exposure to ensure optimal patient outcomes), les pédiatres sont finalement peu confrontés à la prise en charge de patients en état critique au cours de leur formation. Rien d étonnant dès lors à ce que les besoins exprimés par les équipes des différents services de pédiatrie s orientent préférentiellement de manière à pallier à ce manque. Bien que d autres perspectives restent envisagées, la majorité des objectifs d apprentissage des simulations proposées au CHR de la Citadelle a été fixée en ce sens. Deux mannequins haute fidélité ont été acquis par notre institution pour servir les objectifs spécifiques de la pédiatrie : un Gaumard Hal one Year et un Laerdal junior (6-9 ans). Uniquement relié par WiFi à son Un réalisme troublant (I) Vous arrivez chez Jean à la demande de Marie-Claire, son épouse. Ils tiennent un restaurant. Votre patient est assis dans la cuisine et montre des signes évidents de détresse respiratoire. Marie-Claire vous informe que son mari a été piqué à la gorge par un insecte. Vous vous souvenez alors que Jean est allergique aux hyménoptères. Vous mettez toutes vos compétences professionnelles au service du patient qui est maintenant en choc anaphylactique. simulation hybride! Les participants de cette séance se rassemblent autour d'une table. L'heure est au débriefing. Chacun est invité à partager ses observations, à faire part de ses questions ou de ses réflexions. En effet, le débriefing ne se limite pas à la transmission d informations correctives : il s'agit surtout d'amorcer un processus réflexif conduisant à l'acquisition active d'apprentissages. Après quelques minutes, Jean se lève et vous applaudit. Il jouait le rôle du patient dans le cadre d une séance de 10

13 La simulation pédiatrique s est principalement développée au cours de la dernière décennie, suite à la conception de mannequins adaptés. Deux mannequins haute fidélité de ce type ont été acquis par notre institution pour servir les objectifs spécifiques d apprentissage de la pédiatrie : un Gaumard Hal one Year et un Laerdal junior (6-9 ans). système de gestion, le bébé se révèle particulièrement autonome. De ce fait, il peut facilement être transporté dans différents services au sein desquels la simulation in situ est rendue possible. Parmi les avantages de ce type de simulation, notons qu il permet d expérimenter et d apprendre dans des conditions de travail conformes à la réalité, de tester les procédures et l ergonomie du matériel utilisé, tout en diminuant les frais de formation (heures de travail, déplacements de personnel, frais de catering). Par ailleurs, plusieurs médecins du service de pédiatrie se sont formés à la simulation médicale. Au-delà du domaine des urgences, de nouvelles voies seront prochainement explorées au sein de différents services du CHR de la Citadelle, comme la prise en charge en salle de naissance, l urgence en salle d hospitalisation ou l anesthésie pédiatrique. Un réalisme troublant (II) Vous examinez Jérémy pour la première fois. Il a 10 mois. Les parents sont très anxieux mais vous informent que leur fils est traité pour une bronchiolite. Son état s est rapidement détérioré au cours des dernières heures. Il est peu réactif et cyanosé au moment où vous le prenez en charge. Alors que vous l examinez, l enfant ne montre soudainement plus aucun signe de vie. Les parents s affolent et vous assaillent de questions. Vous pourriez vivre ce scénario lors d une séance de simulation médicale haute fidélité ou dans votre réalité professionnelle. Heureusement, l équipe de formateurs vous indique après quelques minutes que le scénario est terminé. Les observateurs extérieurs applaudissent la manière dont vous avez réagi. S en suit un débriefing entre les participants durant lequel chacun sera invité à exprimer ses émotions, à donner son point de vue sur les évènements et à proposer des solutions aux problèmes rencontrés. 11

14 Dossier Simulation médicale En anesthésiologie L anesthésiologie représente un terreau historique dans le développement de la simulation médicale. Il s agit certes d une des premières disciplines à en avoir systématisé l usage. Mais c est aussi dans ce domaine que l informatique a fait ses premières incursions significatives. Conçu en 1967, Sim One peut se targuer d être le premier mannequin piloté par ordinateur! Il faudra toutefois attendre l intervention de David Gaba, professeur d anesthésiologie à l Université de Stanford, pour que la simulation en anesthésiologie prenne tout son essor et explore plus profondément les vastes possibilités offertes par l informatique. Le mannequin le plus abouti à ce jour porte le doux nom de CAE HPS. Hautement perfectionné, celui-ci nécessite toutefois une infrastructure fixe qui le cantonne au laboratoire de simulation. De nombreuses analogies rapprochent l expérience de l aviation et celle de la simulation en anesthésie. Dans les deux cas, des niveaux de sécurité élevés sont requis et il est question d une interaction homme-machine. Par ailleurs, dans ces deux disciplines, les analyses a posteriori d accidents ont permis de mettre en évidence l impact déterminant des facteurs humains et de la mauvaise gestion des situations de crise (appelés Crew Ressource Management en aviation, ce phénomène a pris le nom de Crisis Ressource Management en simulation médicale). Enfin, de nombreux travaux de recherche ont été conduits avec l aide du Professeur D. Gaba, explorant l importance de facteurs humains comme le stress, la fatigue ou la mauvaise coordination du travail d équipe. Des simulations sous haute surveillance Afin de permettre aux apprenants ne participant pas directement aux simulations de regarder la séance et de pouvoir participer au débriefing, une caméra est régulièrement utilisée. Si cette pratique est routinière dans les laboratoires, elle l est moins lorsque la simulation est réalisée dans les services de l hôpital. Un matériel adapté, facile à déplacer et à mettre en œuvre révèle alors toute son utilité! Celui-ci est constitué d une flight case comportant des micros sans fil, des tables de mixage audio et visuelle ainsi que des moniteurs de contrôle. La transmission des signaux vers la salle de débriefing se fait par une liaison ethernet après codage. 12

15 L aéronautique est souvent le premier domaine qui vient à l esprit lorsque le mot "simulation" est évoqué. Il est vrai que les simulateurs de vols y sont incontournables et que le réalisme extrême des cockpits d écolage à de quoi impressionner. Parce qu il n a pas droit à l erreur, l aviateur teste son nouvel avion en condition de simulation. Pourquoi en serait-il autrement pour un anesthésiste usant d un nouveau respirateur? Au CHR, le choix d un mannequin polyvalent a permis de mettre en place un programme de simulation au cœur même de la salle d opération. Programmées les samedis, les séances mettent l accent sur le travail d équipe. Au terme d un briefing et d une simulation classique, le débriefing se concentre sur des aspects tels que la gestion et la coordination des différentes tâches, la prise de conscience par l équipe du degré d urgence de la situation et l anticipation. Une attention particulière est également portée à la qualité de la communication entre les différents intervenants en situation de crise. Celle-ci est en effet pointée du doigt comme principale cause des accidents en anesthésie. Ces simulations in situ ont enfin permis de vérifier et d optimiser un certain nombre de procédures d appel ainsi que l ergonomie de différents appareils rarement utilisés. Un engagement institutionnel fort La simulation médicale est désormais incontournable, que ce soit dans la formation initiale des acteurs de soins de santé ou dans l optique de leur formation continue. Réalisée dans une approche multidisciplinaire, celleci permet d améliorer la qualité du travail d équipe au bénéfice des patients. Son coût en matériel et en ressources humaines est conséquent et il nécessite donc un engagement fort de la part des institutions. Mais il s agit sans aucun doute du prix à payer pour s approcher au plus près de l adage fondamental que tout soignant se doit de mettre au cœur de sa pratique : «d abord, ne pas nuire». Michel Vergnion Chef du Service des Urgences, Michel Vergnion est diplômé en formation par simulation de l Université Paris Descartes. En collaboration avec la cellule qualité et la cellule formation, il coordonne l ensemble des projets de simulation médicale initiés sur les différents sites du CHR de la Citadelle. L autonomie grandissante des mannequins stimule le développement d une simulation in situ permettant de réaliser des séances dans une approche particulièrement dynamique. Ici, simulation filmée d un accident de moto sur le circuit de Francorchamps (le film a obtenu une mention spéciale dans la catégorie "Recherche et Santé" au festival ImagéSanté de Liège en 2014). 13

16 Dossier Simulation médicale Une simulation au service de la médecine générale La simulation médicale ouvre de riches perspectives d apprentissage dans les domaines les plus divers de la santé. Le cas de la médecine générale invite toutefois à un constat intrigant : face à une forte demande en formation continue, l offre en matière d apprentissage par simulation se révèle relativement pauvre chez nous. Une lacune à laquelle le CHR entend bien pallier, au travers notamment de son implication dans le projet E-PaSS. Les principaux développements connus par la simulation médicale au cours des dernières années ont été dessinés de manière à répondre aux besoins de spécialisations au sein desquelles les composantes techniques tiennent une place importante. On pourrait par exemple évoquer les très hauts degrés de réalisme qui peuvent être produits lors des séances de simulation sur des mannequins conçus pour l anesthésiologie, la chirurgie ou l obstétrique. Mais la simulation ne se cantonne pas aux seuls mannequins haute fidélité. Et son intérêt ne se limite pas aux domaines hyper spécialisés. Un rapide survol de la littérature consacrée à la simulation médicale laisse deviner un développement plutôt restreint en Europe des techniques et procédures dédiées spécifiquement à la médecine générale. La situation en Amérique du Nord se révèle sensiblement différente. Au Canada par exemple, et depuis de nombreuses années, les étudiants en médecine sont confrontés lors de leurs évaluations à des patients standardisés (acteurs ou patients réels mimant toute une série de pathologies). Autre indice de l intérêt marqué outre-atlantique pour les possibilités offertes par la simulation médicale : aux États-Unis, les assurances envoient régulièrement des patients standardisés dans les cabinets des généralistes afin d évaluer leurs bonnes pratiques. Demandes orientées Au cours de leurs études, les médecins généralistes fraîchement diplômés ont tous été confrontés à diverses méthodes pédagogiques assimilables à de la simulation : apprentissage par résolution de problèmes complexes (ARPc), formations à la réanimation avancée sur mannequins de moyenne fidélité, etc. En revanche, pour les médecins expérimentés désireux de renforcer leurs compétences, l offre reste faible en la matière. La demande est pourtant bien réelle, comme l explique Michel Vergnion, Chef du Service des Urgences et coordinateur des projets de simulation médicale au CHR : «La demande des médecins généralistes que je rencontre s oriente principalement vers la prise en charge des patients en état critique dans l attente des renforts de l aide médicale urgente. Les formations de base en réanimation sont courantes mais il existe peu de formations organisées pour la prise en charge des patients en état critique ne nécessitant pas de réanimation immédiate, comme la gestion des douleurs thoraciques, des dyspnées ou des accidents vasculaires cérébraux». Une lacune qui interpelle d autant plus que ce type de situation est emblématique dans la pratique des médecins généralistes. Et qu il peut facilement faire l objet de scénarios en recréant les conditions de travail au domicile du patient ou au cabinet. 14

17 Différentes initiatives émergent toutefois ; parfois sous l impulsion de médecins rassemblés en GLEMs ou dodécagroupes. Animateur du dodécagroupe des Hautes Fagnes, le Dr Pierre Dumont a ainsi fait appel à l expertise du Dr Vergnion et de son équipe (lire interview en page 16) : «J ai pris connaissance des possibilités de formation par simulation via un médecin urgentiste qui m a parlé des séances de simulation organisées par le Dr Vergnion. Le principe m a paru particulièrement intéressant et j ai voulu l inviter à un de nos dodécagroupes. Nous nous sommes rencontrés pour établir un programme en fonction de deux situations graves que j ai suggérées et qui sont très souvent rencontrées par les médecins généralistes au domicile des patients, avant l arrivée du Smur et de l ambulance». Sur base d une rencontre préparatoire, les contours d une séance peuvent être dessinés de manière à répondre aux besoins définis par la pratique quotidienne de chacun. Accessibilité accrue Les laboratoires de simulation conçus actuellement permettent la formation simultanée de plusieurs participants sur une période de temps courte. Mais l environnement proposé est généralement conçu en fonction des seuls schémas de la médecine hospitalière. À ce titre, l E-PaSS Center a des allures d exception. Issu d une À vocation pluridisciplinaire, le laboratoire de l E-PaSS Center permet de recréer une large gamme d environnements rencontrés par les professionnels de la santé. Y compris ceux que les médecins généralistes côtoient dans leur pratique quotidienne (ici, reproduction d un salon d appartement et d une salle de bain). collaboration entre le CHR et l Ecole Provinciale d Aide Médicale Urgente (EPAMU) dans le cadre d un projet eurégional, ce laboratoire s est d emblée voulu pluridisciplinaire en permettant de recréer tout type d environnement. Y compris ceux que les médecins généralistes côtoient dans leur pratique quotidienne. On peut ainsi y intervenir dans un salon d appartement ou dans un cabinet de consultation pendant qu un système audiovisuel mobile permet de visualiser le déroulement du scénario dans une salle de débriefing. L autonomie grandissante des mannequins haute fidélité facilite leur déplacement pour la réalisation de simulations in situ, notamment lors de GLEMs ou dodécagroupes. 15

18 Dossier L évolution des mannequins haute fidélité offre de nouvelles facilités pour répondre aux demandes des médecins généralistes. Le Dr Vergnion précise : «Grâce à leur absence de câblage et à leur batterie électrique, les mannequins sont de plus en plus autonomes. Il devient aisé de les déplacer et de venir à la rencontre des médecins généralistes lors de GLEMs ou dodécagroupes. L évolution de la simulation hybride va aussi dans le sens d une meilleure accessibilité des séances d apprentissage. En combinant le jeu d un patient simulé avec un monitoring virtuel, ces simulations présentent notamment l avantage d être d un abord familier pour les médecins généralistes qui n auraient pas côtoyé les mannequins lors de leurs études». Cette approche permet aussi un gain de temps appréciable puisque le briefing, souvent consacré à de longues explications concernant les possibilités techniques des mannequins haute fidélité, peut être significativement réduit. Vers une concertation productive À l heure où les acteurs de la santé s accordent sur les bénéfices de la simulation médicale pour améliorer et sécuriser les interventions, beaucoup reste à faire pour répondre aux besoins des médecins généralistes. Mais pour que l offre rencontre harmonieusement la demande, un dialogue doit s amorcer entre médecins généralistes et acteurs de l apprentissage par simulation. Le Dr Vergnion insiste : «Ce n est qu en rencontrant nos confrères généralistes que nous pourrons correctement appréhender leurs besoins en formation. Un dialogue s impose pour définir au mieux les objectifs de formation et les traduire en scénarios. Les possibilités offertes par la simulation sont énormes et dépassent largement le cadre des urgences!». L invitation est là : coopérer pour converger vers un objectif commun, axé sur la qualité de la prise en charge du patient. Simulation hybride pour un dodécagroupe 25 avril dernier, région de Jalhay. Le dodécagroupe des Hautes fagnes reçoit le Dr Michel Vergnion et son équipe pour la réalisation d une simulation hybride. Son animateur, le Dr Pierre Dumont, nous livre ses impressions sur cette séance d apprentissage vivant. Vous avez récemment organisé une séance de simulation pour votre dodécagroupe. Comment s est-elle déroulée? Dr Dumont : «La séance s est construite autour d un scénario élaboré en fonction d objectifs précis. La mise en scène concernait une dyspnée aiguë et une douleur thoracique d origine coronarienne. Le véritable intérêt tenait certainement dans le fait de mettre le médecin en situation réelle, de le laisser réagir comme s il était seul avec le patient. À la suite de l exercice, les interventions et questions ont été nombreuses. Ce débriefing permet d évaluer la qualité des interventions, de réfléchir aux améliorations possibles, etc. C était sans doute le moment le plus intéressant. Tout s est déroulé dans un climat très convivial. Et puis les infirmiers accompagnant le Dr Vergnion ont apporté une petite touche d humour à la liégeoise qui a bien détendu les participants!» Cette simulation était-elle une première pour vous? Dr Dumont : «Nous avions déjà eu l occasion de vivre une première expérience après avoir invité un psychologue à l une de nos réunions. Mais l approche était sensiblement différente puisque la séance visait essentiellement à nous faire réfléchir à l attitude la plus adéquate à adopter dans le cadre d une consultation centrée sur la compliance au traitement et d un entretien motivationnel visant à convaincre un patient d arrêter de fumer». A vos yeux, quel est l intérêt de la simulation? Dr Dumont : «On apprend probablement plus au travers d une mise en situation qu en étant simplement confronté à la théorie. Ce type de dispositif amène le médecin à se poser des questions qu il ne pourrait pas toujours se poser dans une situation d urgence. Ici, l erreur est permise. Et si vous devez être corrigé, vous retiendrez mieux. La simulation permet d adopter certains types de raisonnements, d intégrer des schémas qu on n aurait pas forcément suivi dans le feu de l action. Cela conditionne de bons réflexes!» 16

19 Nouveaux arrivants Nouveaux arrivants Couvrant le plus large spectre des pratiques médicales, le CHR de la Citadelle rassemble sur ses différents sites une multitude de professionnels de la santé dont les expertises se conjuguent pour servir au mieux les intérêts des patients. Nous vous présentons ici les derniers médecins arrivés au sein de notre communauté (bienvenue à eux!). ) Romain BRUNINX Spécialisation : Ophtalmologie Formations complémentaires : Strabisme, Neuro-ophtalmologie ) Aline DEFRESNE Spécialisation : Anesthésie réanimation Formations complémentaires : Neuro-anesthésie ) François DISTER Spécialisation : Imagerie médicale Formations complémentaires : Imagerie thoracoabdominale et cardiovasculaire ) Julianna EBETIUC Spécialisation : Pédiatrie Formations complémentaires : Neuropédiatrie Université : Roumanie ) Elisabeth LERUTH Spécialisation : ORL Formations complémentaires : Pathologie et Chirurgie lacrymale, Rhinoplastie, Voies lacrymales ) Gaëtan LETESSON Site : Valdor Spécialisation : Médecine nucléaire ) Sophie MARCHAND Spécialisation : Ophtalmologie Formations complémentaires : Glaucome ) Nicolas MARDYLA Spécialisation : ORL Formations complémentaires : ORL général, Voie lacrymale, Chirurgie sinusienne endoscopique, Microchirurgie d oreille ) Nicolas FRANQUET Spécialisation : Anesthésie réanimation ) Caroline JACQUEMART Spécialisation : Pédiatrie Formations complémentaires : Cardiologie congénitale et pédiatrique, Cardiologie d effort pédiatrique ) Florence LEDURE Site : Sainte-Rosalie Spécialisation : Imagerie médicale Formations complémentaires : Radiopédiatrie, Sénologie ) Alan PERDREAU Site : Château Rouge Spécialisation : Chirurgie orthopédique Formations complémentaires : Traumatologie du sport, Arthroscopie ) Ludovic ROYER Spécialisation : Anesthésie réanimation Formations complémentaires : Hypno sédation, Anesthésie locorégionale ) Rose Marie SILVESTRE Spécialisation : Oncologie Formations complémentaires : Urologie-oncologie 17

20 Information médicale à l attention des médecins généralistes