Le mythe : on traite tout avec l endodontie. La réalité : certains cas dépassent notre domaine de compétence.

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1 La sélection du cas en endodontie Le mythe : on traite tout avec l endodontie. La réalité : certains cas dépassent notre domaine de compétence. 1a 1b Dr David C. BENSOUSSAN n Chirurgien dentiste n CES de dentisterie restauratrice et endodontie n Ancien assistant hospitalouniversitaire Paris 7 n Founder member of the International Academy of Endodontics Fig. 1a : le patient est adressé pour le traitement endodontique de la 46 suite à la fracture instrumentale dans la racine mésiale : l examen du secteur montre que le traitement de la 47 est également insuffisant ; mais le plus important reste la taille de la lésion qui met au second plan le problème endodontique, le patient est adressé à un chirurgien maxillo-facial qui recommande l extraction de ces deux dents et l exérèse chirurgicale du kyste Fig. 1b : l instrument fracturé n est pas responsable du kyste très volumineux qui envahit la branche horizontale de la mandibule ; le traitement du kyste se fait en collaboration étroite avec le chirurgien Dr Catherine BENAMARA- BENSOUSSAN n Chirurgien dentiste de la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris n Ancienne Assistante à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris VII n CES d'endodontie et d'odontologie Conservatrice n Diplôme Universitaire d'etudes Cliniques Spéciales en Endodontie La sélection du cas est le préalable à tout traitement endodontique. Elle repose sur l analyse clinique au minimum d un secteur d une arcade afin de proposer au patient un traitement cohérent et pérenne. En tant que praticien, il est important d avoir une vision globale de la bouche des patients afin de répondre non seulement à leur demande immédiate (motif de la consultation) mais également de les sensibiliser aux différents problèmes que l on a pu noter suite à des examens clinique et radiographique minutieux. L examen clinique fait suite à l interrogatoire du patient 2a lors duquel on note les différentes pathologies, les traitements en cours ou passés ainsi que le motif de la consultation. À l examen exobuccal fait suite l examen endobuccal (sondage parodontal et mobilité) avec la batterie de tests de vitalité ainsi que la prise des différents clichés radiographiques. Fig. 2a : anatomie complexe, abcès parodontal, atteinte des furcations et perte d attache importante. Malgré la quantité de structure dentaire résiduelle la dent 37 est condamnée à l extraction. 2b 20 < LE FIL DENTAIRE < < N 84 Juin 2013

2 Fig. 2b : l analyse de la radiographie rétro-alvéolaire nous renseigne sur la présence d une racine supplémentaire. 2c Fig. 2c : les coupes CBCT nous permettent de naviguer à l intérieur et à l extérieur de la dent. Il est important de rappeler que l examen d un CBCT est dynamique dans le cas de l endodontie et qu il faut non seulement orienter correctement les coupes mais en plus faire travailler la molette de la souris. On note la présence de la racine vestibulaire distincte ainsi que de l anatomie en C du reste de la dent. Fig. 3a : en présence d une fistule, une pointe de gutta percha permet d objectiver le trajet de cette dernière et a priori l origine de la lésion. Fig. 3b : l origine de la lésion ne se situe pas au niveau apical. À l ouverture de la chambre pulpaire la dent 14 est vivante : erreur de diagnostic par manque de fiabilité des tests de vitalité. On procède alors à la dépose de la couronne de la 15. Fig. 3c : le CBCT montre l étendue de la perte osseuse à l apex de la dent 15 ainsi qu autour de la racine vestibulaire de la dent 14. Fig. 3d : sur la reconstruction en bas à gauche, la perte de la corticale vestibulaire est totale avec une suspicion de fêlure radiculaire qui serait à l origine de l abcès parodontal. Notre but n est pas de revenir sur la valeur et l interprétation des différents tests. Notons seulement qu ils n ont qu une valeur relative quant à l état histologique de la pulpe. Une bonne connaissance de l anatomie endodontique est un préalable indispensable à tout traitement. La complexité du système canalaire n a pas évolué avec le temps et reste un défi permanent pour le praticien. 3c 3a 3d 3b > 21

3 4a 4b 4c 5a 5b Fig. 4a : racine mésiovestibulaire de la 26 à 3 canaux distincts, la face distale est reconstituée au ciment verre ionomère. Fig. 4b : la dent 27 présente quant à elle une racine mésiovestibulaire à deux canaux. Fig. 4c : on remarque les 3 canaux de la racine mésiovestibulaire de 26 ainsi que le système canalaire double et indépendant dans la racine mésiovestibulaire de 27. Les avancées technologiques ne doivent pas occulter cette réalité et afin de parfaire ses connaissances, n hésitons pas à consulter le site rootcanalanatomy.blogspot.com pour mieux comprendre les réelles difficultés de l endodontie. Fig. 5a : la complexité de l anatomie canalaire se situe essentiellement dans les derniers millimètres apicaux, cliniquement il faut conserver tout son sens tactile lors de l exploration canalaire. Fig. 5b : le fameux crochet apical, quand il n est pas négocié peut être à l origine de l échec endodontique, d autant qu il va laisser plusieurs millimètres de système canalaire ni nettoyé, ni obturé. C est le genre de situation où même un instrument NiTi doit être utilisé à la main. Document Gary Carr PERF. Fig. 5c : à différents étages de coupe la section canalaire n est pas forcément circulaire contrairement à ce que laisse présager la radio rétro-alvéolaire. Fig. 6a : la chambre pulpaire est fortement rétractée, le patient se plaint de douleurs à la pression ainsi que lors des forts changements de température : la présence de pulpolithes est le signe d agressions répétées et donc de la diminution des défenses pulpaires. Fig. 6b : pulpolithe dans la chambre pulpaire : la présence de calcification rend difficile la réalisation de la cavité d accès. Dans certains cas, la pulpe radiculaire est également touchée rendant le cathétérisme difficile. Fig. 7 : le niveau de la fêlure conditionne les possibilités de conservation de la dent. Sur une dent dévitalisée l extraction est de rigueur. Sur une dent à pulpe vivante et sous réserve 5c 6a 6b 22 < LE FIL DENTAIRE < < N 84 Juin 2013

4 clinic step by step 7 8a 8b 8c 9a 9b d une quantité de structure dentaire suffisante, la conservation nécessite des soins attentifs et un sertissage coronaire total. Fig. 8a : la dent 37 présente une atteinte de la furcation avec symptomatologie. Fig. 8b : après dépose de la restauration prothétique et sous contrôle visuel, la perforation est obturée au MTA en utilisant le MAP System (Produits Dentaires SA - Suisse). Fig. 8c : contrôle à 3 mois postopératoire : la symptomatologie a disparu et la dent est reconstituée avec un inlay core sans ancrage dans la racine mésiale et avec un tenon anatomique dans la racine distale. Fig. 9a : radiographies pré-opératoires des dents 36 et 37. Fig. 9b : vue de la cavité d accès de la 37, les entrées des canaux mésiaux sont très éloignées. 9c Fig. 9c : le CBCT renseigne sur l anatomie des dents et sur les rapports des racines avec les structures environnantes. Fig. 9d : radiographies postopératoires. Le respect des principes régissant l endodontie permet d obtenir des résultats reproductibles. 9d 24 < LE FIL DENTAIRE < < N 84 Juin 2013

5 10a 10b 10c Fig. 10a : les incisives centrales ont subi un choc plusieurs années auparavant. La 11 présente une fracture coronaire de l angle mésial. La 21 s est nécrosée. Fig. 10b : vue clinique et dyschromie de la dent 21 qui est indemne coronairement, l énergie du choc s est transmise à la pulpe directement. Fig. 10c : examen CBCT, la lésion se superpose avec le canal palatin antérieur qui est très volumineux. Fig. 10d : contrôle postopératoire et obturation d un canal latéral dans les derniers millimètres apicaux. Fig. 10e : vue clinique après blanchiment interne de la 21. Il reste à remplacer le composite de la dent 11. La sélection du cas demande à l endodontiste des connaissances dans tous les domaines de la dentisterie. Seule une étude raisonnée du cas permet d obtenir un taux de succès à long terme qui soit satisfaisant. u 10d 10e 26 < LE FIL DENTAIRE < < N 84 Juin 2013