RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale des Laurentides

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale des Laurentides Accident survenu le 13 mars 2009 sur un chantier de construction situé au 709, rue du Docteur-Gervais à Mont-Tremblant, entraînant le décès de Monsieur «A» de la compagnie Québec inc. Inspecteurs : Serge Côté Guy Roberge, ing.f. Date du rapport : 14 juillet 2009

2 Rapport distribué à : Monsieur «B»,, Québec inc. Monsieur, C.S.D. construction Monsieur, CPQMCI Monsieur, C.S.N. construction Monsieur, C.S.N. construction Monsieur, F.T.Q. construction Monsieur, F.T.Q. construction Monsieur, Syndicat québécois de la construction Docteure Michelle Houde, coroner Docteure Blandine Piquet-Gauthier, directrice de la santé publique

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER DE CONSTRUCTION ORGANISATION DE LA SANTÉ-SÉCURITÉ DU TRAVAIL 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE L ACCIDENT DESCRIPTION DU TRAVAIL EFFECTUÉ 8 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES LA POUTRELLE DE BOIS IMPLIQUÉE DANS L ACCIDENT LE REPOSITIONNEMENT DE LA LAINE ACOUSTIQUE EN HAUTEUR LA GESTION DES TRAVAUX SUR LE CHANTIER ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA PLATE-FORME DE TRAVAIL IMPROVISÉE GLISSE ET TOMBE SOUS LE POIDS DE MONSIEUR «A» LA GESTION DES TRAVAUX DE REPOSITIONNEMENT DE LA LAINE ACOUSTIQUE EN HAUTEUR EST DÉFICIENTE 11 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE SUIVI D ENQUÊTE 13 ANNEXES ANNEXE A : Liste des accidentés 14 ANNEXE B : Liste des témoins et des personnes rencontrées 15

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l accident Le 13 mars 2009 vers 7 h 45, lors de travaux de repositionnement de laine acoustique dans le puits d escalier d un bâtiment en construction, monsieur «A», de la compagnie Québec inc., se déplace sur une plate-forme de travail improvisée. Lors de cette manœuvre, la plate-forme glisse et tombe au fond du puits entraînant monsieur «A» dans sa chute. Conséquences Monsieur «A» décède quelques jours plus tard, suite à cette chute. Source Police de Mont-Tremblant Le lieu de l accident Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de tout autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail Québec inc., le 13 mars 2009 page 1

5 Abrégé des causes La plate-forme de travail improvisée glisse et tombe sous le poids de monsieur «A»; la gestion des travaux de repositionnement de la laine acoustique effectués en hauteur est déficiente. Mesures correctives Le rapport RAP , émis le 13 mars 2009, ordonne la fermeture du chantier et interdit les travaux dans le puits d escalier nord. Le rapport RAP , émis le 19 mars 2009, autorise la reprise des travaux, car les mesures correctives demandées ont été effectuées et les travailleurs ne sont plus exposés à un danger de chute. Le rapport RAP , émis le 2 avril 2009, demande au maître d œuvre d appliquer un plan d action visant à prévenir les chutes en hauteur, notamment, des mesures de formation des travailleurs et de supervision des travaux Québec inc., le 13 mars 2009 page 2

6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier de construction Le chantier consiste en la construction d un bâtiment de six logements dont les travaux ont débuté le 1 er novembre Le maître d œuvre de ce chantier est la compagnie Québec inc. qui opère aussi sous la raison sociale LES HABITATIONS D AUJOURD HUI. Cette entreprise emploie quatre travailleurs et son est monsieur «B». Elle se spécialise dans la construction de bâtiments résidentiels dans les régions de Vaudreuil-Dorion et de Mont-Tremblant. De façon générale, les travailleurs du maître d œuvre effectuent environ 5 % des travaux, le reste des travaux étant réalisé par divers sous-traitants. Au moment de l accident, monsieur «A» et un travailleur du maître d œuvre sont présents sur le chantier ainsi qu un employeur sous-traitant et son travailleur. Les travaux en cours de réalisation sont des travaux d installation de revêtement intérieur en panneaux de gypse. 2.2 Organisation de la santé-sécurité du travail Le maître d œuvre est membre d une mutuelle de prévention. Il dispose d un programme de prévention. Toutefois, il n y a pas de programme de prévention spécifique au chantier au moment de l accident. Le maître d œuvre confie la sur le chantier à monsieur «A» qui agit comme suite à une entente entre le maître d œuvre et la compagnie Constructions Pommar inc. Au moment de l accident, monsieur «A» est de la compagnie Constructions Pommar inc. et il est en voie de devenir de la compagnie Québec inc. La gestion de la santé-sécurité sur le chantier se résume à des consignes de travail verbales Québec inc., le 13 mars 2009 page 3

7 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de l accident Le chantier de construction est situé au 709, rue du Docteur-Gervais à Mont-Tremblant. Il s agit d un bâtiment multi-résidentiel de six logements sur trois étages (photo 1). Source CSST Photo 1 Bâtiment en construction sur le lieu de l accident Sur le côté nord du bâtiment, un puits d escalier relie les deux logements de chaque étage à l entrée principale située en façade (croquis 1) Québec inc., le 13 mars 2009 page 4

8 Palier du 2 e étage Poutrelle de bois (2,75 m de longueur) Palier intermédiaire Palier du 1 er étage Hauteur du palier : 4,07 m Distance horizontale entre les paliers : 1,60 m Point d impact au sous-sol Entrée nord Hauteur du palier : 2,87 m Source maître d œuvre Croquis 1 Puits d escalier nord, vu de profil Les murs du puits d escalier sont recouverts de nattes de laine acoustique installées entre les pièces de bois verticales et horizontales (2 x 6) des cloisons. Le palier du 1 er étage est situé du côté sud du puits d escalier. Le plancher de ce palier est situé à 2,87 m du plancher du sous-sol. La partie ouest de ce palier (appelé ci-après palier du 1 er étage) a une profondeur de 1,83 m et une largeur de 1,08 m (photo 2) Québec inc., le 13 mars 2009 page 5

9 Partie ouest du palier Nattes de laine acoustique dans les cloisons Source CSST Photo 2 Palier du 1 er étage Un palier intermédiaire est présent du côté nord du puits entre le 1 er et le 2 e étage (appelé ci-après palier intermédiaire). Le plancher de ce palier est situé à 4,07 m du plancher du sous-sol. Le palier a une profondeur de 1,26 m et une largeur de 2,15 m (photo 3). Source CSST Photo 3 Palier intermédiaire Le plan du bâtiment prévoit que tous les paliers de ce puits soient reliés entre eux par des escaliers. Au moment de l accident, les escaliers ne sont pas installés, créant un espace vide jusqu au sous-sol du bâtiment (photo 4) Québec inc., le 13 mars 2009 page 6

10 Poutrelle impliquée dans l accident Point d impact au sous-sol Palier du 1 er étage Source CSST Photo 4 Espace libre entre les paliers et point d impact au sous-sol Les surfaces des planchers de ces deux paliers sont en panneaux de particules de bois OSB et sont recouvertes de poussière et de débris. La distance horizontale entre le bord du palier du 1 er étage et le prolongement vertical du bord du palier intermédiaire est de 1,60 m (croquis 1). Le plancher du sous-sol est en béton. Divers objets sont présents autour du point de chute, dont une pièce de bois, un escabeau, des outils à main et des clous. La poutrelle utilisée comme plate-forme de travail a une longueur de 2,75 m et une largeur de 36 cm. Elle est constituée d une pièce centrale en panneau de particules de bois OSB insérée et collée dans les mortaises pratiquées dans deux pièces de bois (2 x 3) (photos 4 et 5). Autre poutrelle présente sur le lieu de l accident Poutrelle impliquée dans l accident Source : CSST Photo 5 Poutrelles de bois présentes sur le lieu de l accident Québec inc., le 13 mars 2009 page 7

11 3.2 Description du travail effectué Les travaux dans le bâtiment sont à l étape de la pose du revêtement de panneaux de gypse. Pour ce faire, les étapes sont : Réception des matériaux; préparation des matériaux et des outils nécessaires; préparation des aires de travail et installation de plates-formes de travail si nécessaire; vérification de l état des cloisons; installation des panneaux de gypse. Les étapes de la vérification de l état des cloisons sont : Déplacement le long de la cloison, sur le plancher de l étage, du palier ou de la plate-forme de travail; examen des matériaux (fils, nattes de laine isolante ou acoustique) présents dans la cloison; repositionnement des matériaux à l intérieur des pièces de bois de la cloison afin d éviter le coincement de ces matériaux entre les pièces de bois et le panneau de gypse ou le dégarnissage de laine dans des parties de la cloison. Le 13 mars 2009, la vérification des cloisons du bâtiment est effectuée par monsieur «C», de la compagnie Cloisons Intérieures Nord-Sud inc., par monsieur «D», travailleur et de cette compagnie et par monsieur «A». Monsieur «A» vérifie d abord les cloisons dans le puits d escalier sud et ensuite dans le puits d escalier nord afin de repositionner les nattes de laine acoustique à l intérieur des cloisons de ces puits. L accident survient alors que monsieur «A» se déplace sur une poutrelle de bois dans le puits d escalier nord, le long de la cloison du mur ouest entre le palier du 1er étage et le palier intermédiaire Québec inc., le 13 mars 2009 page 8

12 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Vers la mi-février 2009, monsieur «E», travailleur et de la compagnie Isolation purelaine G.L.C. inc., installe les nattes de laine acoustique dans les puits d escalier. Il fait cette installation par l extérieur des puits d escalier à partir des planchers des logements. Le 13 mars 2009 vers 7 h 30, monsieur «F», travailleur et du maître d oeuvre, arrive au chantier et constate que messieurs «C», «D» et «A» sont déjà au travail. Il voit monsieur «A» présent dans le puits d escalier sud qui repositionne des nattes de laine acoustique dans une cloison de ce puits à partir d une plate-forme composée d un madrier appuyé sur un escabeau. Vers 7 h 45, monsieur «C», qui se trouve sur le 1 er étage près de monsieur «A», voit ce dernier monter sur une poutrelle de bois appuyée sur le palier du 1 er étage et sur le palier intermédiaire du puits d escalier nord. Il voit monsieur «A» se déplacer sur cette poutrelle vers le palier intermédiaire. Il voit ensuite la poutrelle de bois glisser vers le palier du 1 er étage et tomber vers le bas du puits d escalier entraînant monsieur «A» dans sa chute. Monsieur «C» prévient messieurs «F» et «D» de l accident. Monsieur «F» voit monsieur «A» sur le plancher du sous-sol du puits d escalier nord et lui porte secours. Les services d urgence sont appelés. Monsieur «A» est transporté à l hôpital où il décède des suites de ses blessures. 4.2 Constatations et informations recueillies La poutrelle de bois impliquée dans l accident La poutrelle de bois n est pas endommagée. La poutrelle de bois est appuyée sur les paliers sans y être fixée. Sa position est inclinée et forme un angle d environ 37 avec le plan horizontal avec une pente descendante vers le palier du 1 er étage Le repositionnement de la laine acoustique en hauteur Le 13 mars 2009, les escaliers ne sont pas installés dans le puits d escalier nord. Leur installation est prévue après la pose des panneaux de gypse. Des escaliers temporaires permettent l accès aux étages par le puits d escalier sud. Selon monsieur «F», la plate-forme sur laquelle travaille monsieur «A» dans le puits d escalier sud est composée d un madrier (2 x 10) déposé à l'horizontale sur le palier du 1 er étage et sur une marche d un escabeau appuyé sur le palier intermédiaire du rez-de-chaussée Québec inc., le 13 mars 2009 page 9

13 Monsieur «A» n est pas protégé contre une chute possible d environ 3 m au bas de l escalier menant au sous-sol. Monsieur «F» dit que c est la première fois qu il voit monsieur «A» travailler ainsi en hauteur. Les quatre chantiers précédents étant des bâtiments résidentiels unifamiliaux, ils ne présentaient pas de situation où l on devait installer de la laine acoustique dans des puits d escalier. Monsieur «C» dit que monsieur «A» n est pas protégé contre les chutes lorsqu il circule sur la poutrelle de bois dans le puits d escalier nord. Le programme de prévention du maître d œuvre décrit le risque de chute lors du travail en hauteur pour la pose de gypse et les moyens de prévention à prendre qui sont l utilisation d escabeaux ou d échafaudages adéquats. Il ne mentionne pas les risques de chute lors du repositionnement de la laine acoustique en hauteur La gestion des travaux sur le chantier Le maître d œuvre fournit les matériaux nécessaires à la construction du bâtiment, y compris la laine isolante et acoustique et les matériaux pour la pose du gypse. Les sous-traitants responsables de la pose de la laine isolante et acoustique et de la pose du gypse se présentent sur le chantier à la demande du maître d œuvre. Monsieur «B» nomme monsieur «A» responsable de sur le chantier dès le début des travaux. Le maître d œuvre s en remet à monsieur «A» pour la gestion quotidienne de la santé-sécurité sur le chantier et ne vérifie pas son travail. Aucune activité concernant la formation, l information ou la supervision en santé-sécurité sur le chantier n est rapportée par les témoins, notamment à propos du risque de chute lors de travaux en hauteur. Aucun document, tel qu un registre d inspection des lieux et des méthodes de travail, ne décrit le travail de contrôle par le maître d œuvre de la santé-sécurité sur le chantier. Aucun équipement de protection contre les chutes, tels des harnais de sécurité, n est disponible sur le chantier Québec inc., le 13 mars 2009 page 10

14 4.3 Énoncés et analyse des causes La plate-forme de travail improvisée glisse et tombe sous le poids de monsieur «A» Le 13 mars 2009, monsieur «A» repositionne des nattes de laine acoustique dans les puits d escalier du bâtiment. Dans le puits d escalier sud, il installe une plate-forme de travail constituée d un madrier (2 x 10) appuyé horizontalement sur les paliers et les marches d escalier temporaires et sur les marches d un escabeau. Il prend appui sur ce madrier afin de rejoindre toutes les nattes à repositionner. Dans le puits d escalier nord, entre le palier du 1 er étage et le palier intermédiaire, il utilise une poutrelle de bois présente sur les lieux comme plate-forme de travail. Il dépose cette poutrelle de bois sur ces deux paliers sans la fixer. Il circule sur la poutrelle de bois pour atteindre les nattes à repositionner. L absence de fixation de la poutrelle de bois, le mouvement oscillatoire induit par le poids des pas de monsieur «A» et la pente descendante vers le palier du 1 er étage, contribuent à la glissade de la poutrelle de bois vers le palier du 1 er étage et à la chute de cette poutrelle vers le bas du puits d escalier. Cette façon d installer la plate-forme de travail contrevient aux dispositions de l article du Code de sécurité pour les travaux de construction (CSTC), car elle n est pas construite pour supporter sans danger les charges auxquelles elle est soumise, elle est trop étroite, elle n est pas solidement fixée et elle est dépourvue de garde-corps. Monsieur «A», n étant pas protégé contre les chutes par un harnais de sécurité, fait une chute d environ 3,5 m jusqu au sous-sol du puits d escalier. L absence de protection contre les chutes pour un travail à plus de 3 m contrevient également à l article du CSTC. Cette cause est retenue La gestion des travaux de repositionnement de la laine acoustique en hauteur est déficiente Monsieur «A» étant responsable de la qualité des travaux sur le chantier, il s assure que toutes les nattes de laine acoustique soient repositionnées avant la pose des panneaux de gypse même si les poseurs de gypse ont l habitude de faire ce travail. Malgré la possibilité de repositionner les nattes acoustiques de l extérieur des puits d escalier, monsieur «A» choisit de procéder par l intérieur des puits d escalier nécessitant l utilisation de plates-formes de travail afin d atteindre les nattes acoustiques en hauteur. Il utilise une poutrelle de bois présente sur les lieux en guise de plate-forme de Québec inc., le 13 mars 2009 page 11

15 travail improvisée et ne s assure pas de sa résistance ni de sa stabilité, contrairement aux dispositions de l article du CSTC et des articles 51.3 et 51.7 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) qui prévoient l utilisation d équipements et de méthodes de travail sécuritaires. De plus, il omet de se protéger contre les chutes ne disposant pas d un harnais de sécurité sur le chantier comme le prévoit l article du CSTC. Le maître d œuvre planifie et supervise l ensemble des travaux sur le chantier. Il rend disponibles les matériaux nécessaires à ces travaux, notamment les nattes de laine isolantes et acoustiques ainsi que le gypse servant au revêtement des cloisons intérieures. Il s assure également de la présence des travailleurs et des sous-traitants selon un échéancier précis des travaux. Dès le début des travaux, monsieur «B» nomme monsieur «A» responsable de. Il s en remet à lui pour la gestion quotidienne de la santé-sécurité sur le chantier. Toutefois, le maître d œuvre ne vérifie pas son travail et ne tient pas de registre d inspection des lieux et des méthodes de travail, contrairement aux dispositions de l article 51.5 de la LSST qui prévoit que le maître d œuvre doit s assurer de contrôler les risques présents sur le chantier, notamment le risque de chute lors de travaux en hauteur. Le maître d œuvre dispose d un programme de prévention. Ce programme décrit le risque de chute lors de travaux en hauteur pour la pose de gypse et les moyens de prévention à prendre qui sont l utilisation d escabeaux ou d échafaudages adéquats. Il ne mentionne pas les risques de chute lors du repositionnement de la laine acoustique en hauteur. Les témoins ne rapportent aucune activité d information, de formation, d entraînement ou de supervision en matière de santé-sécurité sur le chantier, notamment à propos du risque de chute lors de travaux en hauteur alors que l article 51.9 de la LSST prévoit que le maître d œuvre doit s assurer que les travailleurs ont les habiletés et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui leur est confié. De plus, les travaux de construction exécutés par monsieur «A» le rendent moins disponible pour assurer, notamment en matière de santé-sécurité. Cette cause est retenue Québec inc., le 13 mars 2009 page 12

16 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Les causes de l accident sont les suivantes : La plate-forme de travail improvisée glisse et tombe sous le poids de monsieur «A»; la gestion des travaux de repositionnement de la laine acoustique en hauteur est déficiente. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport RAP , émis le 13 mars 2009, ordonne la fermeture du chantier et interdit les travaux dans le puits d escalier nord. Le rapport RAP , émis le 19 mars 2009, autorise la reprise des travaux, car les mesures correctives demandées ont été effectuées et les travailleurs ne sont plus exposés à un danger de chute. Le rapport RAP , émis le 2 avril 2009, demande au maître d œuvre d appliquer un plan d action visant à prévenir les chutes en hauteur, notamment, des mesures de formation des travailleurs et de supervision des travaux. 5.3 Suivi d enquête La CSST transmettra son rapport d enquête à l association sectorielle paritaire de la construction afin de faire connaître les conclusions de son enquête et de prévenir ce type d accident sur les chantiers de construction Québec inc., le 13 mars 2009 page 13

17 ANNEXE A Liste des accidentés ACCIDENTÉ Nom : Monsieur «A» Sexe : Masculin Âge : Fonction habituelle : Fonction lors de l accident : Expérience dans cette fonction : Ancienneté chez l employeur : Syndicat : Québec inc., le 13 mars 2009 page 14

18 ANNEXE B Liste des personnes rencontrées ou contactées Monsieur «B»,, Québec inc. Monsieur, coordonnateur, Les Ambulances Rawdon inc. Monsieur Steve Cossette, policier, sûreté municipale de Mont-Tremblant Monsieur, ambulancier, Les Ambulances Rawdon inc. Monsieur, ambulancier, Les Ambulances Rawdon inc. Madame Audrey Giordanengo, policière, sûreté municipale de Mont-Tremblant Docteure Michelle Houde, coroner Monsieur «E», travailleur,, Isolation purelaine GLC inc. Madame «G»,, Québec inc. Monsieur «H»,, Cloisons Intérieures Nord-Sud inc. Monsieur «C»,, Cloisons Intérieures Nord-Sud inc. Monsieur «F»,, Québec inc. Monsieur «D»,, Cloisons Intérieures Nord-Sud inc Québec inc., le 13 mars 2009 page 15

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