National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique Auteur : Marc Bellaiche (Hôpital Robert Debré, Paris) MAJ : 06/01/2006

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1 Objectifs : Objectifs de l'ecn Reflux Gastro-Oesophagien (RGO) chez le nourrisson et chez l'enfant (adulte non traité). Hernie hiatale Item 280 Diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien et une hernie hiatale aux différents âges. Argumenter l attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient. Objectifs du collège des professeurs de pédiatrie Définir le RGO et citer les mécanismes physiopathologiques mis en jeu dans l enfance. Enumérer les signes qui doivent conduire à évoquer un RGO chez le nourrisson et l enfant. Citer les complications du RGO (distinguer un RGO simple d un RGO compliqué). Argumenter l intérêt et les indications des investigations paracliniques selon l âge et la situation clinique. Enumérer les possibilités thérapeutiques et argumenter leurs indications selon l âge et la situation clinique. Citer les situations nécessitant le recours à un avis spécialisé. Sommaire Introduction 1- Physiopathologiee 2- Clinique 3- Examens paracliniques 4- Traitement 5- Pronostic Références médicales opposables (RMO) 10 commandements Introduction En un clin d œil Le RGO représente la première cause de vomissements chez le nourrisson. Toutefois c est un diagnostic d élimination, et il est indispensable de s assurer qu il n existe pas d autres étiologies (chirurgicales ou médicales) aux vomissements. Il convient ensuite de distinguer un RGO simple d un RGO compliqué. Le RGO simple ne requière pas d exploration et justifie une prise en charge hygiènodiététique. Le RGO compliqué nécessite souvent des explorations complémentaires et impose un traitement médicamenteux. L évolution du RGO est favorable dans la majorité des cas, en dehors d un terrain débilité. 1

2 1- Physiopathologie Le RGO est d origine multifactorielle : - Fonctionnelle Inadéquation entre le volume oesogastrique et la quantité de lait ingérée o La contenance de la «poche» oesogastrique est faible. Le volume oesophagien est de 4 à 6 ml chez le nourrisson (180 ml chez l adulte). Or, la quantité ingérée par jour chez le nourrisson est de 120 ml/kg/j environ, soit l équivalent de 8,4 kg/j pour un adulte de 70 kg! Cette disproportion entre le réservoir et les aliments ingérés est une des principales causes de reflux rétrograde de l estomac rempli vers l œsophage puis la bouche Défaut de vidange gastrique o Un retard à l évacuation des aliments de l estomac vers le duodénum est source de RGO Modification du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) o Dans un tiers des cas, il existe des relaxations inappropriées du SIO. La contraction oesophagienne n étant pas synchrone de la déglutition, le SIO se ferme et s ouvre au mauvais moment. Au fil du temps ces troubles moteurs signes d une immaturité du SIO vont s amender o Parfois le SIO est hypotonique et/ou de courte longueur et/ou mal positionné. Le liquide remonte alors dans l œsophage sans difficulté. Inversion du gradient de pression thoraco-abdominale o En cas de pathologie pulmonaire avec distension thoracique, la pression externe exercée sur le SIO s estompe, ce qui va favoriser les reflux - Anatomique Les anomalies anatomiques du tractus digestif supérieur jouent un rôle mineur dans la physiopathologie du RGO en terme de fréquence. Toutefois quand ils sont présents, leur influence néfaste est incontestable. Il faut craindre une évolution moins spontanément favorable. Ce sont essentiellement o L ouverture de l'angle de His o Les ligaments cardio phréniques lâches o L existence d une hernie hiatale : elle est retrouvée dans moins de 10% des RGO 2- Clinique a) Formes digestives - Rejets ou vomissements Le RGO n est jamais responsable de rejets ou de vomissements bilieux. Tout vomissement bilieux signe une occlusion en aval de l ampoule de Vater jusqu à preuve du contraire. Dans le RGO, les rejets ou vomissements ont des caractéristiques évocatrices du diagnostic, mais celles ci ne sont pas constantes : o Post-prandiaux volontiers tardifs o Déclenchés souvent par les changements de position o Favorisés par l'alimentation liquide o Survenant surtout chez le jeune nourrisson qui ne tient pas assis - Formes digestives compliquées : Symptomatologie d'œsophagite (30% des cas) 2

3 Chez le nourrisson o Vomissements douloureux, parfois sanglants o Pleurs, tortillements per prandiaux avec difficulté de finir le biberon. Attention des pleurs et tortillements accompagnés d'érythrose faciale chez un nourrisson vorace, eutrophe, sujet aux gaz et ballonnements abdominaux évoquent avant tout le diagnostic de coliques du nourrisson et non d'oesophagite Chez le grand enfant : o Brûlures rétro-sternales, pyrosis, dysphagie hémorragie digestive Œsophagite = 1ère cause d'hémorragie digestive chez le nourrisson Saignement occulte, révélé par une anémie hypochrome Sténose peptique : exceptionnelle Retard staturo-spondéral En général croissance normale Impose la recherche d'une malabsorption associée (forme émétisante de maladie cœliaque en particulier). b) Formes extra digestives - Manifestations pulmonaires Toux à prédominance nocturne Bronchites ou pneumopathies à répétition sur le même territoire (en particulier du lobe moyen), sans prédominance saisonnière Asthme (RGO : cause et/ou conséquence?) - Manifestations O.R.L. Laryngites à répétition avec érythème de la margelle postérieure, très évocatrices de RGO Sinusites, otites, rhinopharyngites : lien d'imputabilité discuté - Malaises du nourrisson Perte de contact, pâleur, cyanose, hypotonie, apnée, bradycardie Un malaise impose une enquête étiologique systématique (cf item malaise) c) Formes pronostiques RGO simple Tous les critères suivants Rejets non sanglants Rejets non bilieux Croissance normale Orexie conservée RGO compliqué Un ou plusieurs critères Oesophagite Malaise Retard staturo-pondéral Manifestation O.R.L. et/ou pulmonaire 3

4 3- Examens paracliniques a) Examens biologiques Ils ne sont jamais indiqués dans le RGO. Ils sont parfois prescrits dans le cadre d un diagnostic différentiel avec une sténose du pylore (ionogramme sanguin) ou dans l hypothèse d'un saignement occulte (NFS) b) Explorations fonctionnelles digestives La ph-métrie o C est l examen de référence du RGO. Sa sensibilité, spécificité et reproductibilité sont bonnes. Pour être interprétable, l enregistrement doit durer au moins 18 heures, au mieux 24 heures o Elle n'a aucune indication en cas de vomissements extériorisés (cf RMO) o La ph-métrie est l examen de choix pour le diagnostic des formes extra digestives La fibroscopie œsogastrique o Indiquée en cas de suspicion d'oesophagite ou d'hématémèse o L'œsophagite signe la présence d'un RGO o L'absence d'œsophagite ne permet pas de conclure Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) o Sensibilité et spécificité insuffisantes pour le diagnostic de RGO o Meilleur examen pour visualiser une anomalie morphologique du tractus digestif supérieur, imposant parfois une prise en charge particulière Position anormale de l'angle de Treitz (malrotation intestinale) Hernie hiatale par glissement. Présence d arcs vasculaires anormaux La manométrie œsophagienne o Etudie les pressions du sphincter inférieur et supérieur de l'œsophage, la motricité du corps œsophagien et les relaxations inappropriées o Indiquée dans les recherche d'achalasie (mégaoesophage idiopathique), de sclérodermie (exceptionnelle) ou pour un bilan pré-opératoire La scintigraphie œsophagienne, l impédancemétrie oesophagienne et l'échographie œsophagienne n'ont pas d'indication en pratique. 4- Traitement Le reflux gastro-œsophagien s'amende spontanément dans 80 % des cas au cours de la première année de vie. Le traitement permet d'éviter les complications et, soulage les «mamans» de vomissements itératifs invalidants au quotidien. a) Prise en charge psychologique : rassurer les parents Diminuer l'angoisse parentale en modérant la surestimation du phénomène par l'entourage b) Traitement hygiéno- diététique Vérifier la bonne reconstitution des biberons Epaississement de l'alimentation Lutte contre le tabagisme passif Mise en proclive si échec des mesures précédentes et du traitement médicamenteux o avec une bonne contention o dorsal à 30 o ventral à 30 en cas de syndrome de Pierre Robin ou de fente labio-palatine 4

5 c) Traitements médicamenteux Anti-acides (pansements œsophagiens) après les repas : mesure adjuvante o Polysilane gel : 1 noisette après les repas Prokinétiques avant les repas : peu ou pas efficaces o Métoclopramide (Motilium ) 1 ml/kg/j (1 dose kg x 3 / jour) En cas d'oesophagite grade II : inhibiteurs de la pompe à proton o Oméprazole (Mopral ) 1 mg/kg/j (gélules à 10 mg) en 1 à 2 prises d) Traitement chirurgical Technique : Fundoplicature de Nissen Indications exceptionnelles o Complications du RGO invalidantes et rebelles au traitement médical o RGO non contrôlé sur un terrain débilité: encéphalopathies, atrésie de l'oesophage, bronchopathies chroniques 5- Pronostic L évolution est en général spontanément favorable lors de la diversification alimentaire, et au-delà lors de l acquisition de la marche. Le RGO persiste toutefois dans 10 à 30 % des cas. Diagnostics differentiels RGO simple Sténose du pylore Allergie au lait de vache Physiopathologie Trouble fonctionnel Obstacle Pathologie immunologique anatomique Terrain Aucun Garçons, Atopique prématurés Date d'apparition 1er jours ou différés Intervalles libres de Lors du sevrage dans les 3 mois 3 à 6 semaines Type Post prandiaux, favorisés par les Post prandiaux, abondants, en jet, Après ingestion lactée parfois contemporain de diarrhées changements de position jamais bilieux Trouble du transit Aucun Constipé Souvent diarrhée Examen abdominal Normal Olive pylorique Normal Cassure pondérale Non Oui Souvent Signes associés fréquents Vomissements isolés Voracité +/-Ictère prolongé Eczéma rectorragies Rash cutané Diagnostic Clinique : Diagnostic d'élimination Echographie : Hypertrophie du muscle pylorique > 4 mm Explorations Aucune Echographie, ionogramme Evolution Guérison dans 80 Déshydratation si % des cas à 15 retard au traitement mois Clinique : Exclusion réintroduction des PLV Peu utile Traitement Médical Chirurgical Diététique Guérison vers 15 mois (allergies associées fréquentes) 5

6 Références médicales opposables (RMO) concernant le RGO Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du reflux gastro-œsophagien (R.G.O.) du nourrisson et de l enfant. Ces références s appliquent aux R.G.O. primaires (*). 1. Il n y a pas lieu de pratiquer d investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de R.G.O. non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal). 2. Il n y a pas lieu de pratiquer en dehors de l exploration du malaise du nourrisson d enregistrement du ph œsophagien en cas de R.G.O. cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées. 3. Il n y a pas lieu de contrôler par une ph métrie œsophagienne un R.G.O. qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l âge de la marche. commentaires : Le reflux gastro-œsophagien non compliqué de l enfant se manifeste par des régurgitations et des vomissements qui débutent avant 3 mois. Ces troubles surviennent sans effort et peuvent se répéter plusieurs fois par jour. L enfant a un développement staturo-pondéral normal et ne présente aucun autre symptôme. L évolution est spontanément favorable après 3 mois et ne nécessite aucune exploration. Une fibroscopie est par contre justifiée lorsqu on suspecte une œsophagite associée. (Hématémèse, pleurs persistants au cours des biberons, cassure de la courbe staturo-pondérale.) Des symptômes extra-digestifs peuvent faire évoquer un R.G.O. même en l absence de régurgitations : apnée ou malaise grave, laryngites, pneumopathies à répétition La ph métrie trouve alors une indication de choix. (*) A l exclusion des R.G.O. secondaires, se manifestant par des vomissements récurrents au cours d affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies métaboliques et neuro-musculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telle que la sténose du pylore ) 10 commandements 1. Il n y a pas lieu de pratiquer d investigation préalablement à la mise en route du traitement, en cas de RGO non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal). 2. La ph-métrie n a d intérêt que dans une symptomatologie extra digestive 3. Il n y a pas lieu de contrôler par une ph-métrie œsophagienne un RGO qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l âge de la marche. 4. Le seul intérêt du TOGD est de visualiser les anomalies morphologiques du tractus digestif supérieur (en particulier, arcs vasculaires anormaux, malposition de l angle de Treitz, hernie hiatale) 5. Devant un RGO avec une mauvaise croissance, endoscopie avec biopsie tu prescriras 6. LeRGO est un diagnostic d exclusion, une fois éliminées toutes les causes de vomissements 7. Le RGO non compliqué est traité par des mesures hygièno-diététiques après avoir rassuré les parents 8. Des prokinétiques tu n attendras aucune efficacité! 9. Le RGO compliqué est le plus souvent traité par antisecrétoires (Inhibiteurs pompe à protons) 10. Aux situations exceptionnelles sur un terrain souvent à risque, tu réserveras le traitement chirurgical 6