Les critères du diagnostic de névralgie pudendale par syndrome canalaire (critères de Nantes)

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1 Les critères du diagnostic de névralgie pudendale par syndrome canalaire (critères de Nantes) JJ Labat. Centre fédératif de pelvi périnéologie CHU Nantes T Riant, R Robert, M Guérineau, J Rigaud Et le Club d électrophysiologie périnéale

2 Névralgie pudendale Pathologies du nerf pudendal: toutes ne sont pas douloureuses Mononeuropathie Par compression Syndrome canalaire : ligamentaire, fibrose Autres compressions: envahissement tumoral Par tumeur nerveuse Schwanome, neurofibrome Post traumatique Bassin, périnée Chirurgicale Par étirement Post accouchement Lors de la constipation chronique

3 nerf pudendal: sites de conflits Le canal sous piriforme: conflit possible également avec le tronc sciatique L épine sciatique: conflit dans la pince ligamentaire entre ligaments sacro-épineux et sacro tubéral Le canal pudendal d Alcock: fibrose de l aponévrose de l obturateur interne, conflit avec le processus falciforme du ligament sacro-tubéral Nerf dorsal de la verge ou du clitoris: canal sous pubien Un facteur aggravant: l hyperpression périnéale Physiopathologie de la douleur: perte de mobilité du nerf pudendal

4 Critères diagnostiques: objectifs Un langage commun Définition d une population homogène de patients nécessaire aux études épidémiologiques, de recherche clinique Simples mais consensuels, facilement mémorisables pour tout praticien Permettant d éviter les erreurs diagnostiques grossières Mais forcément discutables, pathologie complexe, diagnostic constamment rediscuté.

5 Méthodologie 2 réunions d experts francophones: Nantes Septembre 2006, club d électrophysiologie périnéale Paris décembre Nantes, Paris (Rotschild), Bayonne, Rouen, Clermont-Ferrand, Lyon, Bruxelles, Toulouse, Lille, Rennes, Strasbourg, Besançon 2 publications Française: Pelvipérinéologie 2007 Labat JJ, Riant T, Robert R et al. Critères diagnostiques d'une névralgie pudendale (critères de Nantes). Pelv Périnéol. 2007;2: Internationale: Neuro urology and urodynamics (ICS) 2008 Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:

6 5 critères tous indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l anus à la verge ou au clitoris) Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) Sans réveil nocturne par la douleur Sans déficit sensitif objectif Ayant un bloc diagnostic du nerf pudendal positif *

7 *Bloc diagnostic du nerf pudendal Quelque soit la méthode de repérage (radio, scanner, neurostimulation) Dans le ligament sacro-épineux ou dans le canal d Alcock Un bloc positif (soulagement de plus de 50% de la douleur dans les suites immédiates de l infiltration) affirme une atteinte en aval du site d infiltration mais pas sa nature

8 8 critères complémentaires au diagnostic de névralgie pudendale Brûlures, tiraillement, engourdissement,décharges électriques Allodynie ou hyperpathie Sensation de corps étranger endocavitaire («sympathalgie» rectale ou vaginale) Aggravation de la douleur au cours de la journée Douleur à prédominance unilatérale Douleurs apparaissant après la défécation Présence d une douleur exquise à la pression de l épine sciatique (surtout si unilatérale) Données de l ENMG chez l homme ou la femme nullipare*

9 douleur à l épine sciatique

10 *Limites de l électroneuromyogramme L ENMG est peu spécifique chez la femme multipare étant donné la fréquence des neuropathies périnéales d étirement (accouchement) L ENMG n explore pas tous les types de fibres, sa normalité n exclue pas la possibilité d une névralgie pudendale L EMG n explore pas les anomalies fonctionnelles, comme les modifications locales d excitabilité neuronale générant des potentiels d action aberrants ou ectopiques

11 4 critères d exclusion Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique Prurit Douleurs uniquement paroxystiques Anomalies d imagerie pouvant expliquer la douleur

12 IRM lombo-sacrée et pelvienne Scanner, IRM: systématiques mais posent parfois plus de questions qu ils n apportent de réponses Le problème de la découverte d un kyste arachnoïdien.

13 Signes associés n excluant pas le diagnostic irradiations fessières ou au membre inférieur, notamment en station assise Douleur sus pubienne Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical Douleur apparaissant après l éjaculation Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports Troubles de l érection Normalité de l ENMG (n explore pas toute les fibres)

14 Les conséquences possibles d une douleur neuropathique chronique L hypersensibilisation centrale La diffusion de la douleur Musculaire : douleurs myofasciales Végétative: urinaire, sexuelle, digestive le syndrome douloureux régional complexe Douleurs à la pression du cadre osseux Les troubles vasomoteurs, l allodynie La détresse émotionnelle

15 Comprendre les signes de diffusion Périphérique Atteinte neuropathique de voisinage (conflits communs) Nerf cutané post de la cuisse/sciatique (ischion, face post cuisse et jambe) Nerf obturateur (face interne de cuisse) Nerf glutéal inférieur (fesse) Douleurs à composante musculaire (retentissement des douleurs myofasciales) Obturateur interne (douleur sciatique, pudendale, endocavitaire?) Piriforme (sciatique, pudendale) Élévateurs de l anus (gène endocavitaire, pubalgie)

16 Exemple:le muscle obturateur interne Un chef fessier en rapport avec le sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse Un chef pelvien en rapport avec le nerf pudendal et avec le nerf obturateur

17 Névralgie pudendale post opératoire Le nerf pudendal est peu exposé au traumatisme per opératoire Après spinofixation Après chirurgie orthopédique (billot) Traumatisme nerveux = atteinte sensitivo motrice immédiate, avec déficit sensitivo moteur d emblée maximum puis régressif Possibilité d un syndrome douloureux régional complexe Possibilité de la décompensation d un syndrome canalaire préexistant mais asymptomatique Car fréquent dans les autres territoires nerveux Constatations anatomiques

18 Approche pragmatique d un problème complexe Neuropathique Locale Composante émotionnelle Globale Hypersensibilisation Régionale/ diffuse fibromyalgique Sympathique (algodystrophie) Régionale

19 Conclusions *la douleur est une expérience émotionnelle *les examens complémentaires ne peuvent qu essayer d apporter des arguments pour un mécanisme lésionnel mais n affirmeront jamais un diagnostic de névralgie Douleur dans le territoire du nerf pudendal Aggravée en position assise Sans réveil nocturne par la douleur Sans déficit sensitif objectif Ayant un bloc diagnostic du nerf pudendal positif