Convention spéciale INDIVIDUELLE ACCIDENT Table des matières

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1 Cnventin spéciale INDIVIDUELLE ACCIDENT Table des matières Définitins Page 2 à 3 1. Objet de la garantie Page 4 2. Garantie Décès-Infirmité permanente Page Prestatins Page En cas de décès Page En cas d infirmité permanente Page Déterminatin du taux d infirmité permanente Page Barème du taux d infirmité permanente Page 5 à 6 3. Garantie Incapacité Tempraire Page Versement de l indemnité jurnalière Page Déterminatin de la durée d incapacité Page 7 4. Frais médicaux suite à un accident Page 7 5. Etendue gégraphique de la garantie Page 7 6. Exclusins Page Exclusins générales Page Exclusins prpres à la garantie Décès-Infirmité permanente Page Exclusins prpres à la garantie Incapacité Tempraire Page Exclusins prpres à la garantie Frais médicaux Page 9 7. Mdalités de paiement des prestatins Page Déclaratin de sinistre Page Cntrôle - Arbitrage Page Cntrôle Page Arbitrage Page Paiement des indemnités Page 10 FDF-IA-04/06 1

2 Définitins Pur l exécutin du cntrat, n entend par : Accident Tute atteinte crprelle, imprévisible et indépendante de la vlnté de l Assuré u du Bénéficiaire prvenant de l actin sudaine d une cause extérieure. Snt assimilés à un accident l hydrcutin, l électrcutin, et si l Assuré établit que ces évènements snt accidentels : l asphyxie, l empisnnement. Assuré La u les persnnes désignées aux Cnditins Particulières. Bénéficiaire En cas de décès de l Assuré : La persnne désignée cmme telle aux Cnditins Particulières, à défaut, sn cnjint survivant, nn divrcé, nn séparé de crps, à défaut ses ayants-drit. Cessatin des garanties Date à laquelle prend effet la dénnciatin, l expiratin, la suspensin u la résiliatin du cntrat. Ctisatin (Prime) La smme que dit verser l Assuré, en cntrepartie de la garantie. Déchéance La perte du drit à garantie pur le sinistre en cause. Franchise Nmbre de jurs, smme u purcentage, restant tujurs à la charge de l Assuré à chaque sinistre. Franchise abslue : Purcentage d infirmité pur lequel l indemnité crrespndante reste tujurs à la charge de l Assuré à chaque sinistre. Franchise relative L infirmité dnt le taux est inférieur u égal au purcentage indiqué aux Cnditins Particulières ne dnne lieu à aucune indemnité. Si le taux d infirmité est supérieur au purcentage indiqué, l indemnité est versée intégralement, sans applicatin de franchise. Indemnité FDF-IA-04/06 2

3 La smme due à l Assuré en cas de sinistre garanti par le présent cntrat. Maladie Tute altératin de santé cnstatée médicalement. Prescriptin Délai à l expiratin duquel une actin ne peut plus être entreprise. Sinistre Evénement mettant en jeu la garantie de l Assureur. Cnstituent un seul et même sinistre, tutes les cnséquences u rechutes d un même accident. Suscripteur La persnne physique u mrale désignée sus ce nm aux Cnditins Particulières qui demande l établissement du cntrat, le signe et s engage à en régler les ctisatins. 1. Objet de la garantie FDF-IA-04/06 3

4 Sus réserve des exclusins prévues par ailleurs, l Assureur garantit le paiement d indemnités en cas d accident crprel dnt serait victime l Assuré, sus réserve qu il sit la cnséquence directe de la (des) manifestatin(s) désignée(s) aux Cnditins Particulières. 2. Garantie Décès-Invalidité permanente 2.1. Prestatins En cas de décès En cas de décès de l'assuré suite à un accident, l'assureur garantit aux Bénéficiaires désignés le versement d'un capital dnt le mntant est indiqué aux Cnditins Particulières. Ce capital est versé si le décès survient dans les 12 mis à cmpter de l'accident sus réserve qu'il sit la cnséquence directe de l'accident. Le versement de ce capital met fin au cntrat En cas d'infirmité permanente En cas d'infirmité permanente de l'assuré suite à un accident, l'assureur garantit le versement d'un capital. En cas d'infirmité permanente partielle, le capital est multiplié par le purcentage d'infirmité déterminée seln les mdalités du paragraphe 2.2. ci-après. En cas d'infirmité permanente ttale, le capital est versé en ttalité à l'assuré. Si le taux d'infirmité est inférieur à 66 %, le capital versé est égal au mntant du capital indiqué aux Cnditins Particulières multiplié par le purcentage d'infirmité. dès que le taux d'infirmité atteint 66%, le versement est prté à 100% du capital indiqué aux Cnditins Particulières. En cas de décès suivant l infirmité permanente Lrsqu un Assuré pur lequel une indemnité Infirmité Permanente a été versée, décède des suites de l'accident, l'assureur règle à ses bénéficiaires une smme égale au mntant prévu en cas de décès, diminué du mntant versé au titre de l'infirmité permanente Déterminatin du taux d'infirmité permanente Le taux d'infirmité est fixé par le médecin expert de l'assureur d'après le barème indiqué ci-après (vir «Barème d'infirmité»), u aux Cnditins Particulières s'il s'agit d'un barème spécial, ce dès la cnslidatin de l'état de l'assuré, c'est-à-dire la stabilisatin de sn état de santé cnstatée médicalement. Cas d'une aggravatin indépendante du fait accidentel Si les cnséquences de l'accident snt aggravées par une maladie, une infirmité, une mutilatin préexistante, un manque de sins imputable à une négligence de l'assuré, le taux d'infirmité sera calculé d'après les cnséquences que l'accident aurait eues chez une persnne se truvant dans des cnditins de santé nrmale Barème d'infirmité permanente FDF-IA-04/06 4

5 Le taux d'infirmité est fixé en tenant cmpte uniquement de l'atteinte à l'intégrité physique, sans prendre en cnsidératin la prfessin de l'assuré, ni sn âge, ni tut autre préjudice (esthétique, d'agrément). Les infirmités nn énumérées au barème appliqué sernt évaluées en prprtin de leur gravité cmparée à celle des cas énumérés, sans puvir dépasser le taux maximum de l'infirmité de référence. Cas d'un assuré gaucher Si l'assuré est gaucher, les taux prévus pur les différentes infirmités des membres supérieurs sernt inversés. Cas de l'incapacité fnctinnelle L'incapacité fnctinnelle ttale u partielle d'un membre u d'un rgane est assimilée à sa perte ttale u partielle. Cas des infirmités multiples Dans les cas d'infirmités multiples résultant d'un même accident, l'additin des taux ne peut dépasser la valeur d'amputatin, ni 100%. Barème cntractuel d infirmité permanente 1. Infirmité permanente ttale Perte ttale des deux yeux Perte de l usage de deux membres Aliénatin mentale incurable Tétraplégie 1. Infirmité permanente partielle Membres supérieurs Drit Gauche Perte d un bras u d une main 60% 50% Paralysie ttale d un membre supérieur 65% 55% Perte ttale du muvement de l épaule 40% 30% Perte ttale du muvement du cude 25% 20% Perte ttale du muvement du pignet 20% 15% Perte ttale du puce 20% 17% Perte partielle du puce : phalange unguéale 10% 5% Perte ttale de l index 15% 10% Perte de deux phalanges de l index 10% 8% Perte de la phalange unguéale de l index 5% 3% Perte du puce et de l index 35% 25% Perte du puce et d un digt sauf l index 25% 20% Perte de deux digts sauf le puce et l index 12% 8% Perte de tris digts sauf le puce et l index 25% 20% Perte de quatre digts y cmpris le puce 45% 40% Perte de quatre digts sans le puce 40% 35% Perte du médius 10% 8% Perte d un digt autre que le puce, l index et le médius 7% 3% FDF-IA-04/06 5

6 Barème cntractuel d infirmité permanente 3. Infirmité permanente partielle (suite) Membres inférieurs Amputatin de la cuisse 60% Amputatin de la jambe 50% Amputatin d un pied 40% Amputatin de tus les rteils 25% Amputatin de quatre rteils dnt le grs rteil 20% Amputatin de quatre rteils autres que le grs rteil 10% Amputatin de deux rteils 5% Amputatin du grs rteil 8% Amputatin d un rteil autre que le grs rteil 3% Perte ttale des muvements d une hanche 40% Perte ttale des muvements d un genu 25% Perte ttale des muvements d une cheville 15% Raccurcissement d un membre inférieur : d au mins 5cm 30% de 3 à 5cm 20% de 1 à 3cm 10% Tête Perte d un eil 40% Perte de la visin d un eil 25% Surdité d une reille 15% Surdité ttale 50% Ablatin u perte ttale de la fnctin du maxillaire inférieur 25% Syndrme pst-cmmtinnel des traumatisés crâniens 5% Perte de l drat 4% Epilepsie généralisée pst-traumatique 20% Rachis Thrax - Abdmen Paraplégie 80% Hémiplégie du côté drit 70% Hémiplégie du côté gauche 55% Mnplégie 25 à 50% Raideur dulureuse myenne du rachis : lmbaire 8% cervical u drsal 5% Traumatisme thracique avec insuffisance respiratire myenne 20% Séquelles dulureuses de fractures cstales 2% Ablatin d un rein 15% Ablatin de la rate 10% Ablatin partielle du fie u du pancréas 5% 3. Garantie Incapacité Tempraire FDF-IA-04/06 6

7 3.1. Versement de l'indemnité jurnalière L'Assureur garantit à l'assuré suite à un accident, le versement d'une indemnité jurnalière frfaitaire indiquée aux Cnditins Particulières, lrsque : il dit interrmpre ttalement sn activité prfessinnelle u, s'il n'exerce pas de prfessin, il est hspitalisé u astreint à garder la chambre sur prescriptin médicale. Le versement intervient après expiratin de la franchise indiquée aux Cnditins Particulières et pendant un maximum de 180 jurs. En cas d'hspitalisatin, la franchise est ramenée à 3 jurs. Le versement des indemnités jurnalières cesse de plein drit : dès que l'assuré est apte à reprendre ttalement sn activité prfessinnelle u, s'il n'exerce pas de prfessin, à reprendre ses ccupatins habituelles, dès le versement du capital d'infirmité permanente, au plus tard à l'expiratin du délai de 180 jurs Déterminatin de la durée d'incapacité La durée d'incapacité est fixée par le médecin traitant de l'assuré, étant entendu que l'assureur se réserve le drit de la faire cntrôler par sn médecin expert. Les arrêts de travail prescrits hrs du territire défini au paragraphe 5 ne dnnernt lieu à aucune indemnisatin. Tute rechute u cmplicatin qui intervient dans un délai de deux mis après la reprise des ccupatins habituelles est cnsidérée cmme la suite du même arrêt et nn cmme un nuvel arrêt. Dans cette hypthèse, le drit à indemnité cmmence à curir dès le premier jur de la cnstatatin médicale. 4. Frais médicaux suite à un accident L'Assureur garantit à l'assuré, le rembursement des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, d'hspitalisatin, de prthèse et d'rthpédie (frais de premier appareillage seulement), ainsi que de transprt médicalisé si l'état de l'assuré exige une hspitalisatin u des sins de rééducatin. Snt seuls pris en charge, les frais de traitement cnsécutifs à un accident garanti, effectués sur prescriptin médicale et dispensés par des praticiens titulaires de diplômes exigés par les puvirs publics. Les rembursements snt effectués, à cncurrence des déburs réels en cmplément, le cas échéant, des prestatins versées par la Sécurité Sciale u tut autre régime de prévyance. 5. Etendue gégraphique de la garantie Les garanties s'exercent en France métrplitaine, départements et territires d Outre-mer et Principauté de Mnac au lieu indiqué aux Cnditins Particulières. 6. Exclusins FDF-IA-04/06 7

8 6.1. Exclusins générales Ne snt jamais garantis : Les accidents causés u prvqués intentinnellement par l'assuré u le Bénéficiaire du cntrat, L'infarctus du mycarde, l'emblie cérébrale, l'hémrragie méningée, Les cnséquences du suicide, de la tentative de suicide de l'assuré, de sa démence, de sa participatin à une rixe, sauf cas de légitime défense, Les accidents dus à la cnduite en état d'ivresse lrsque le taux d'alclémie est susceptible d'être pénalement sanctinné ainsi que ceux causés par l'usage de stupéfiants, de drgues u prduits txiques u nn prescrits médicalement, sauf si l'assuré apprte la preuve de l'absence de relatin de cause à effet, Les accidents, dnt la première cnstatatin médicale est antérieure à la suscriptin du cntrat, ainsi que leurs suites et cnséquences, Les accidents causés par tute manifestatins directe u indirecte de la désintégratin du nyau atmique, Les accidents causés par les tremblements de terre, éruptins vlcaniques, raz-de-marée, inndatins et tus cataclysmes, Les accidents causés par la guerre civile u étrangère, déclarée u nn, Les accidents causés par les émeutes, muvements ppulaires, actes de terrrisme, actes de piraterie aérienne, sabtage, lrsque l'assuré y prend une part active, Les accidents causés par la pratique de tut sprt à titre prfessinnel, tus sprts sus-marins u aériens, ainsi que la participatin de l Assuré à des paris, des épreuves cmprtant l'utilisatin de véhicules u d'embarcatins à mteur, ainsi qu'à leurs essais, Les accidents survenus lrsque l'assuré est pilte u passager d'un appareil de lcmtin aérienne n'appartenant pas à une sciété agréée pur le transprt public de vyageurs, Les garanties du cntrat snt suspendues de plein drit lrsque un assuré est sus les drapeaux u en péride d'instructin militaire de réserve de plus d'un mis Exclusins prpres à la garantie «Décès-Infirmité permanente» Outre les exclusins ci-dessus, snt exclus les maladies quelle qu'en sit la cause. Les aggravatins des états antérieurs à la date de prise d'effet de la garantie, ainsi que les séquelles sur un membre u un rgane dnt l'incapacité était ttale, ne dnnent lieu à aucun versement Exclusins prpres à la garantie «Incapacité Tempraire» Outre les exclusins décrites ci-dessus, snt exclus : FDF-IA-04/06 8

9 Les affectins psychiatriques, les traitements à but esthétique, d'amaigrissement, de rajeunissement, de rééducatin qui ne serait ni fnctinnelle, ni mtrice, Les cures diététiques, thermales, hélimarines, de smmeil u de désintxicatin, La grssesse, l'accuchement et leurs cmplicatins Exclusins prpres à la garantie «Frais médicaux» Les frais médicaux nn pris en charge par un régime bligatire, Les frais de remplacement u de réparatin de prthèses, les frais de transprt répétitifs liés à une affectin chrnique, les traitements à but esthétique, les frais médicaux résultant d'une maladie. 7. Mdalités de paiement des prestatins 7.1. Déclaratin de sinistre Obligatins de l'assuré, du suscripteur u du Bénéficiaire En cas de sinistre, l'assuré, à défaut, le Suscripteur u le Bénéficiaire dit : aviser l'assureur, de préférence par lettre recmmandée u verbalement cntre récépissé, dès qu'il en a cnnaissance et au plus tard dans les 48 heures, indiquer à l'assureur dans la déclaratin de sinistre, u en cas d'impssibilité, dans une déclaratin ultérieure faite dans les plus brefs délais : les date, lieu et circnstances de l'accident, les nm, prénm, date de naissance et adresse de la u des victimes, les nm et adresse du médecin appelé à dnner les premiers sins, s'il y a lieu, les nm et adresse de l'auteur de l'accident, et si pssible, des témins, si les agents de l'autrité snt intervenus et s'il a été établi un prcès-verbal, le cnstat. adresser à l'assureur un certificat médical indiquant la nature des lésins et leurs cnséquences prbables, u le certificat de décès. En cas de nn-respect de ces dispsitins u de fausses déclaratins Si, sauf cas frtuit u de frce majeure, l'assuré, le Suscripteur u le Bénéficiaire ne se cnfrme pas aux dispsitins décrites ci-dessus au paragraphe «Obligatins de l'assuré, du Suscripteur u du Bénéficiaire», u si, de mauvaise fi, il fait de fausses déclaratins sur la date, la nature, les causes, les circnstances et les cnséquences d'un sinistre, u emplie cmme justificatifs des dcuments inexacts, u FDF-IA-04/06 9

10 use de myens frauduleux, l'assuré u le Bénéficiaire est entièrement déchu de tut drit aux prestatins pur ce sinistre. Si ces prestatins nt déjà été réglées, elles divent être rembursées à l'assureur. Dans les autres cas, l'assureur peut réduire les prestatins, prprtinnellement aux dmmages que le manquement peut lui causer Cntrôle-Arbitrage Cntrôle Le (u les) médecin(s) désigné(s) par l'assureur dit, sauf ppsitin justifiée, avir libre accès auprès de l'assuré, afin de cnstater sn état. Le refus de l'assuré u, s'il s'agit d'un mineur, de ses représentants légaux, de se cnfrmer à cette bligatin, maintenue malgré l'envi d'une lettre recmmandée de mise en demeure, entraîne la déchéance de tut drit aux prestatins pur le sinistre en cause Arbitrage S'il y a cntestatin d'rdre médical, chaque partie désigne sn médecin. Si ces médecins ne parviennent pas à un accrd, ils s adjignent un trisième médecin pur les départager. Si l'une des parties ne désigne pas sn médecin u si les médecins représentant les parties ne s'entendent pas sur le chix du trisième médecin, la désignatin en est faite par le Président du Tribunal de Grande Instance du dmicile de l'assuré. Chaque partie cnserve à sa charge les hnraires et frais d'interventin du médecin qu'elle a désigné. Ceux de l'interventin du trisième médecin snt partagés par mitié entre elles Paiement des indemnités Les indemnités sernt versées : à l'assuré u, s il est mineur, à ses représentants légaux, au Bénéficiaire, en cas de décès de l'assuré. dans les 30 jurs suivant l'accrd amiable, ù la décisin judiciaire exécutire. FDF-IA-04/06 10