Le suivi des naissances et du déroulement de la grossesse sont une obligation légale pour les centres d AMP.

Transcription

1 SUIVI DE GROSSESSE

2 Mém A chaque grssesse, vus devez présenter à vtre gynéclgue u sage-femme ce carnet lrs des cnsultatins de suivi de grssesse et lrs de la cnsultatin pstnatale. Après la naissance de vtre enfant, merci de renvyer au secrétariat de NatiFIV ce livret cmplété (phtcpie) afin que nus puissins transmettre les dnnées à l Agence de la Bimédecine. NatiFIV - Centre AMP GHEF & Bifutur Grand Hôpital de l'est Francilien - Site de Meaux (Secteur Maternité) 6-8 rue Saint-Fiacre - BP Meaux cedex Le suivi des naissances et du dérulement de la grssesse snt une bligatin légale pur les centres d AMP. Dans le cas ù vus n enverriez pas les dnnées, nus devrins vus slliciter pur nus ramener le dcument en cnsultatin.

3 Identificatin n Mnsieur Nm de Naissance... Prénm... Date de Naissance... n Madame Nm de Naissance... Nm d Epuse... Prénm... Date de Naissance... n Adresse du dmicile n Gynéclgue Nm... Prénm... Lieu d exercice... Tampn

4 Grssesse et sn dérulement : 1 er trimestre n Date de début de grssesse Ccher la technique à l rigine de la grssesse : Inséminatin intra-utérine Transfert d embryn frais Transfert d embryn cngelé Si dn, préciser si c est un dn Sperme Ovcytes Embryns n Diagnstic de la grssesse Date de la première échgraphie de grssesse :... Nmbre de sacs :... Nmbre d embryns :... Nmbre d embryns avec activité cardiaque :... n Pendant le 1 er trimestre Métrrragies (pertes de sang) : ui nn Fausse cuche spntanée : ui nn Si ui terme/ date... Grssesse extra-utérine : ui nn Réductin embrynnaire : ui nn Grssesse après 12 SA évlutive : Unique Gémellaire Triple n Eventuel diagnstic prénatal avec carytype Si ui, date du prélèvement... Résultat du carytype...

5 Grssesse et sn dérulement : 2 e et 3 e trimestre n Pathlgies survenues au curs du 2 e trimestre :... 3 e trimestre :... Si ui, lesquelles : Trimestre 2 e 3 e Pré-éclampsie Diabète de grssesse Menace accuchement prématuré avec hspitalisatin Rupture prématurée des membranes Placenta prævia Hématme rétr-placentaire Autres n Hspitalisatin au curs du 2 e trimestre Oui Nn n Hspitalisatin au curs du 3 e trimestre Oui Nn

6 Issue de la grssesse n Issue Accuchement > 22 SA Fausse cuche spntanée avant 22 SA Interruptin médicale sélective de grssesse Date de la fin de grssesse :... Accuchement au terme de (en SA) :... Lieu de la maternité et cde pstal :... n Travail Spntané Déclenchement Césarienne avant travail n Cmplicatins maternelles impliquant le prnstic vital lrs de l accuchement Oui Nn n Nmbre d enfants nés...

7 Naissance - Enfant 1 n Accuchement Présentatin Céphalique Siège Autre Terminaisn Spntané Frceps Ventuse Césarienne n Enfant Nm Prénm Sexe Taille cm Pids en g Périmètre céphalique en cm Transfert en nénatalgie Etat à la naissance Né vivant Autre Décès à la péride nénatale (0-27 jurs de vie) Oui, date Nn Anmalies cngénitales Oui, lesquelles Nn

8 Naissance - Enfant 2 n Accuchement Présentatin Céphalique Siège Autre Terminaisn Spntané Frceps Ventuse Césarienne n Enfant Nm Prénm Sexe Taille cm Pids en g Périmètre céphalique en cm Transfert en nénatalgie Etat à la naissance Né vivant Autre Décès à la péride nénatale (0-27 jurs de vie) Oui, date Nn Anmalies cngénitales Oui, lesquelles Nn

9 Infrmatins pratiques n Secteur clinique Grand Hôpital de l'est Francilien (GHEF) Site de Meaux, 6-8 rue Saint-Fiacre - BP Meaux cedex (Agréé prélèvement vcytaire, pur FIV et cngélatin) Standard du site hspitalier Tel : SERVICE DE GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE AMP Rendez-vus Tel : Cnsultatin d anesthésie Tel : Hôpital de jur Tel : Fax Médecins agréés : - Dcteur BOULARD - Dcteur SARFATI - Dcteur HELUIN Secrétariat Tel : Urgences gynéclgiques Tel : n Secteur bilgique Bifutur : LABORATOIRE AMP NATIFIV Dcteur PONT Tel : (Agréé FIV, ICSI, cngélatin et préparatin de sperme pur IIU)

10 Infrmatins pratiques Rdc du bâtiment C NATIFIV Centre AMP GHEF & Bifutur Grand Hôpital de l Est Francilien Site de Meaux 6-8 rue Saint-Fiacre - BP MEAUX Cedex n Prise de rendez-vus et accueil natifiv@gmail.cm n Hraires 7h30 12h30 13h30 17h30 du lundi au vendredi, 8h00 12h30 le samedi. n Permanence téléphnique 9h00 12h00 14h00 16h00 du lundi au vendredi, 9h00 12h00 le samedi.

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12 NATIFIV Centre AMP GHEF & Bifutur Grand Hôpital de l'est Francilien Site de Meaux 6-8 rue Saint-Fiacre - BP Meaux cedex DIRCOM GHEF/Bifutur - Juin 2017 Crédit phts : Ftlia