LISTE DES PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR POUR L INSCRIPTION

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1 LISTE DES PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR POUR L INSCRIPTION Lors de votre inscription définitive à l IUT de Haguenau, vous devrez apporter votre dossier d'inscription dûment complété (vous pouvez le saisir en ligne puis l'imprimer ou alors l'imprimer et le compléter de façon ainsi que les pièces suivantes : Votre pièce d identité Originale et 1 photocopie. 2 photos d identité (non scannées) avec mention de vos nom et prénom au verso. Votre numéro de sécurité sociale (pas celui de vos parents). Présentation de l original du diplôme et du relevé de notes requis pour l inscription et remise de 2 photocopies : - DUT 1 ère année : BAC ou équivalent + relevé de notes du BAC - Licence Professionnelle : BAC et diplôme BAC+2 (DUT, BTS ) + relevé de notes du BAC et du diplôme BAC+2 - En l absence du diplôme, le relevé de notes (original et photocopie) est accepté. Pour les étudiants de nationalité étrangère disposant de documents établis dans leur langue maternelle, il faut obligatoirement fournir la traduction des documents présentés, effectuée par un traducteur assermenté. Le cas échéant, l original de la décision de la commission de validation des acquis. Une attestation d assurance en responsabilité civile, précisant vos nom et prénom, et couvrant l année 2015/2016. Pour les ans, l attestation de qualité d ayant droit autonome délivrée par la Caisse Primaire d Assurance Maladie ou l attestation verte jointe à la carte vitale de vos parents. Joindre une photocopie. Si vous bénéficiez d un régime de sécurité sociale spécial, veuillez fournir un justificatif (régime des mines, clercs de notaire, EDF-GDF, SNCF, RATP, Banque de France, Port Autonome de Bordeaux, CCI de Paris, Militaire, Marins). Pour les étudiants salariés qui font plus de 120h par trimestre, copie du contrat de travail couvrant toute l année universitaire (01/10/15 au 30/09/16). Pour les boursiers du CROUS ou du gouvernement français : notification conditionnelle d attribution de bourse (quelle que soit l académie demandée). Pour les obligations de service national produire les justificatifs suivants selon votre âge : Vous avez plus de 25 ans : aucun justificatif. Vous avez entre 18 et 25 ans : certificat de participation à la JAPD ou attestation provisoire si vous n avez pas encore participé à la JAPD (ce document devant comporter obligatoirement une date de validité) ou une attestation individuelle d exemption. Joindre une photocopie. Vous avez entre 16 et 18 ans : une attestation de recensement ou le certificat de participation à la JAPD si vous y avez déjà participé. Aucun diplôme ne pourra vous être délivré si vous n êtes pas en règle par rapport au service national. Joindre une photocopie. Moyen de paiement des droits d inscription (chèque). Les droits sont à régler au moment de l inscription administrative. Le chèque doit être libellé au nom de l Agent comptable de l Unistra. (Le montant exact qui dépend de votre situation vous sera précisé lors de votre inscription). Pour les étudiants déjà inscrits à l Université de Strasbourg en 2014/2015, vous munir de votre carte d étudiant pass campus + une photocopie. IUT de HAGUENAU Service de Scolarité 30 Rue du Maire A. Traband HAGUENAU Tél. : Fax. : Réf:IHA-GEN-S3-FOR206-v1

2 INFORMATIONS IMPORTANTES SPORT : pour participer aux activités sportives, un droit annuel de 25 (montant 2014/2015) est demandé. L accès à ces activités est gratuit pour les néo-bacheliers et les boursiers. Ces activités sont proposées au SUAPS à Strasbourg. CARTE CULTURE : cette carte propose des activités culturelles au meilleur prix. Elle est gratuite pour une 1 ère inscription dans une université alsacienne et pour les boursiers. Pour les autres, une participation de 7 (montant 2014/2015) vous sera demandée ( POINT LOGEMENT : Centre Régional des Œuvres Universitaires et Scolaires (C.R.O.U.S) 1 quai Maire Dietrich STRASBOURG fax : Service logement renseignements généraux sur répondeur Une liste de logements disponibles dans le secteur de Haguenau vous sera communiquée lors de l inscription administrative. RESTAURATION : - Une restauration est possible à la pause de midi dans le restaurant scolaire d un lycée proche de l IUT au tarif CROUS (inscription possible au moment de la rentrée universitaire). - l accès aux restaurants universitaires de Strasbourg est possible avec une carte pass campus ( MUTUELLES : deux mutuelles sont centres payeurs de la sécurité sociale étudiante. Lors de votre inscription vous devez choisir l une de ces deux mutuelles pour bénéficier de la sécurité sociale et faire ensuite les démarches auprès de celle que vous aurez choisie pour vous affilier : MGEL : LMDE : MEDECINE PREVENTIVE : une visite médicale sera organisée durant l année universitaire dans les locaux de l IUT. Une infirmière, une assistante sociale et un psychologue sont à votre disposition au service de médecine préventive SUMPS à Strasbourg durant l année universitaire ( ACCES A l IUT : En train : Gare SNCF de Haguenau à 5 minutes à pied. En voiture : Depuis Strasbourg, suivre centre ville puis Gare SNCF, puis Médiathèque / IUT (parking Médiathèque ou Vieille Ile). En bus Ritmo : Ligne 1 et 2, arrêt Médiathèque ou Gare SNCF. Ligne 3, arrêt Gare SNCF. N.B. : nos formations ne nécessitent pas l achat de manuels scolaires. IUT de HAGUENAU Service de Scolarité 30 Rue du Maire A. Traband HAGUENAU Tél. : Fax. :

3 RECAPITULATIF DES PIECES A FOURNIR LORS DE L INSCRIPTION ADMINISTRATIVE Pièces à fournir Dossier d inscription complété Pièce d'identité originale + 1 photocopie 2 photos d'identité (non scannées) nom et prénom au verso Numéro de sécurité sociale (pas celui de vos parents) Pour les 16/19 ans, l'attestation d'ayant droit autonome (attestation carte vitale) Justificatif d'un régime de Sécurité sociale spécial Pour les DUT : Original du relevé de notes du bac ou équivalent + 2 photocopies Pour les LP : Original du relevé de notes du bac et diplôme BAC + 2 (DUT, BTS...) + 2 photocopies Original de la décision de la commission de validation des acquis + 1 photocopie Attestation d'assurance de responsabilité civile, précisant nom et prénom et couvrant l'année Pour les étudiants salariés (+ de 120h/trimestre) photocopie du contrat de travail couvrant l année universitaire Original du certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (ex JAPD) + 1 photocopie Carte d'étudiant de la dernière année universitaire ou année en cours + 1 photocopie Etudiant boursier : Original de la notification conditionnelle d'attribution de la bourse Chèque à l'ordre de l'agent comptable de l'unistra Cocher les cases correspondantes aux pièces à fournir IUT de HAGUENAU Service de Scolarité 30 Rue du Maire A. Traband HAGUENAU Tél. : Fax. : Réf:IHA-GEN-S3-FOR206-v2

4 Année Universitaire DOSSIER D INSCRIPTION 1 ère année DUT 2 ème année DUT GEII MMI QLIO LP SERI LP TAIS LP LPI LP MEQ CSIE RII 2 - VOTRE ETAT CIVIL CréaVi VidNum Dweb NOM PATRONYMIQUE : PRÉNOM : Nom d usage (marital) : Prénom 2 : N INE : N d étudiant Unistra : (Identifiant National Etudiant qui figure sur le relevé de notes du baccalauréat) (si vous avez déjà un numéro étudiant Unistra) Date de naissance : Nationalité : Sexe : M F Ville de naissance : Département : ou pays de naissance 3 - VOTRE SITUATION FAMILIALE 1 - Seul(e) sans enfant à charge 2 - En couple sans enfant à charge 3 - Seul(e) avec enfant(s) à charge 4 - En couple avec enfant(s) à charge HANDICAP RECONNU PAR LA COTOREP UNIQUEMENT (entourez la lettre) A auditif M moteur V visuel AM auditif moteur AV auditif visuel MV moteur visuel T auditif moteur visuel XX autres : 4 - VOTRE SITUATION PAR RAPPORT AU SERVICE NATIONAL 3 - Exempté(e) 4 - Service accompli 5 - Attestation de recensement 18 ans (joindre la photocopie du justificatif ) 6 - Appel à la défense fourni +18 ans (joindre obligatoirement la photocopie de l attestation comme justificatif) 7 - Attente certificat APD 9 - Attestation APD non fournie 5 - VOTRE 1 ère INSCRIPTION DANS L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR 1 ère inscription dans l enseignement supérieur français (formations post-baccalauréat) : année : 1 ère inscription en université française : année : Université de : 1 ère inscription à l Université de Strasbourg (y compris ex ULP UMB URS) : année : 6 BACCALAUREAT ou DIPLOME EQUIVALENT Série Spécialité Mention Année d obtention Mention Etablissement d obtention Département

5 7 - TYPE D HEBERGEMENT POUR L ANNEE EN COURS 1 résidence universitaire 2 foyer agréé 3 logement HLM-CROUS 4 domicile parental 5 logement personnel 6 chambre d étudiant 7 autre : Adresse fixe (adresse des parents) Rue Adresse pour l année en cours Rue CP - Ville CP Ville Tél. : Tél. : de l étudiant : Portable de l étudiant : 8 - VOTRE REGIME D INSCRIPTION ET VOTRE STATUT D ETUDIANT Régime d inscription : 1-formation initiale 2-formation continue 3-reprise d études 4-formation apprentissage Statut de l étudiant : 01-étudiant 02-auditeur libre 03-stagiaire de la formation continue 04-apprentissage 9 - VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE (au cours de l année universitaire) (voir tableau : catégories socio-professionnelles) Activité professionnelle : A - inactivité B - CIF C - emploi 1 mois D - emploi > 1 mois et 6 mois E - emploi > 6 mois G - autre emploi jeune H - étudiants rémunérés (doctorants,...) Indiquez votre activité professionnelle : Code 1-Emploi à temps complet 2-temps partiel supérieur à mi-temps (+60 h/mois ou h/trimestre) 3-temps partiel inférieur ou égal au mi-temps (-60 h/mois ou -120 h/trimestre) nécessitant la sécu étudiante La catégorie socio-professionnelle de l autorité parentale : Activité professionnelle du chef de famille : Code de l autre parent : Code 10 - ETES-VOUS SPORTIF DE HAUT NIVEAU? NON OUI si oui précisez le sport pratiqué : (Joindre l attestation du Ministère de la santé et des Sports pour bénéficier d un régime particulier d études) 11 - DE QUELLE AIDE BENEFICIEZ VOUS POUR VOS ETUDES? I-Ressources des parents Q-bourse ens. sup.sur critères sociaux S-bourse du gouvernement français F-bourse d un gouvernement étranger T- bourse de mobilité K-salaire L-Allocation chômage ou AFR V-Bourse en instance X- autre aide financière B- bourse CIFR H- Prêt bancaire 12 - FAITES-VOUS PARTIE D UN PROGRAMME D ECHANGES INTERNATIONAUX? Programme : 1- Erasmus 2-Tempus 3-Leonardo 4-Eucor 5-CREPUQ Autres (précisez) : A-Arrivée à l Unistra Etablissement d origine Pays E-Envoi de l Unistra Etablissement d accueil Pays 13 - QUEL EST LE DERNIER ETABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT DANS LEQUEL VOUS ETIEZ INSCRIT? Nom : Dépt. ou pays Année Entourez la mention correcte : LY-Lycée 00-Université 01-BTS 02-CPGE 03-Ecole de commerce, gestion 04-Ecole d ingénieur 05- Etablis. Privé ens. sup. 06-Art/culture 07-Form. paramédicale/sociale 10-Etranger ens. supérieur 11-ENS 13-Architecture 14-IUFM 15-Autre 17-CNED 20-Institut catholique

6 14 - VOS ETUDES L ANNEE DERNIERE ( ) ( la mention correcte) T-non scolarisé(e) et je n avais jamais fait d études dans l enseignement supérieur U- non scolarisé(e) mais j avais déjà fait des études dans l enseignement supérieur A- Enseign. secondaire B-BTS C-IUT D-CPGE E-Ecole d ingénieur F-IUFM G-Enseign.à distance H-Université J-Ecole de management K-ENS-Grands établissements L-Prépa concours paramédicaux P-Etablis. Etrangers ens. sup ou secondaire S-Autre établissement V-Instituts catholiques Nom de l établissement Département ou pays 15 - QUEL EST LE DERNIER DIPLOME QUE VOUS AVEZ OBTENU? ( la mention correcte) 001-Baccalauréat 002-Dipl. univ. d entrée 1 er cycle (DAEU ) 004-Capacité 010-BTS/STS 011-DUT 012-Attestation CPGE 013-DEUG/DEUP 014-DEUG IUP 016-Attest. fin de 1 ère année médecine ou pharmacie 029-Autre dipl. univ.1 er cycle 034-Dipl. paramédical/social 040-Licence 041-Licence professionnelle 042-Licence LMD 050-Maitrise 051-Maitrise IUP 052-MST 053-MSG 054-MIAGE 069-Autre dipl. univ. 2 ème cycle 070-DEA 071-DESS 072-Master2 073-Ingénieur 900-Aucun dipl. supérieur 500-Dipl. étranger sup 501-Dipl. étranger secondaire 519-Autre dipl. supérieur Département/Pays : Année : 16 - ETES-VOUS INSCRIT(E) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT POUR L ANNEE EN COURS? Inscription parallèle : NON OUI si oui, précisez : 00-Université 01-BTS/STS 02-CPGE 03-Ecole de commerce, gestion 04-Ecole d ingénieur 05-Ecole privée enseigt supérieur 06-Art/culture 07-Form. Paramédicale/sociale 10-Ens sup étranger 11-ENS 13-Ecole d Architecture 17-Enseignement à distance 15-Autre : 17 - Y AURA-T-IL UN TRANSFERT DE DOSSIER UNIVERSITAIRE? OUI NON Si oui, pensez à le faire rapidement auprès de votre établissement d origine. Etablissement d origine : 18 - DANS QUELS DIPLOMES SOUHAITEZ-VOUS VOUS INSCRIRE Inscription principale (diplôme postulé) Bourse (entourez le chiffre correspondant) : 01 Bourse du gouvernement français 05 Bourse d agrégation 02 Bourse de l enseignement supérieur 07 Allocation recherche Numéro de boursier (n INE) 2 ème diplôme postulé 3 ème diplôme postulé 4 ème diplôme postulé 5 ème diplôme postulé 6 ème diplôme postulé

7 19 - QUELLE EST VOTRE SITUATION PAR RAPPORT A LA SECURITE SOCIALE? (cochez la case exacte) Dispense d affiliation au régime étudiant si vous êtes dans une des situations suivantes : OU Cas d affiliation au régime étudiant (régime des parents) Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement ( ) Votre conjoint ou concubin a une activité professionnelle à caractère permanent Vous êtes originaire d un pays de l Union Européenne autre que la France Vos parents sont agents français d une organisation internationale Vous êtes demandeur d emploi et/ou vous bénéficiez d un PARE Vous êtes salarié(e) en congé de formation Vous dépendez d un autre régime que le régime étudiant (régime salarié ) Régime français des salariés ou régime français agricole Régime français des artisans, commerçants, professions libérales, militaires, EDF, GDF (sauf conventionnés) Régime Marine Marchande, théâtres nationaux Régime de prévoyance de la SNCF Autre situation des parents ou étudiants étrangers Votre n de Sécurité Sociale Si vous avez moins de 20 ans au 30 septembre 2016, indiquez les noms et prénoms de vos parents. Sinon ces zones sont sans objet. Nom et prénom du père : Nom et prénom de la mère : Les mutuelles étudiantes font office de centres payeurs sécurité sociale par convention. Quel centre payeur choisissezvous pour le remboursement des prestations sociales? (choix obligatoire pour le régime étudiant) LA MUTUELLE GENERALE DES ETUDIANTS DE L EST (MGEL) LA MUTUELLE DES ETUDIANTS (LMDE) 20 - DROITS FACULTATIFS (cochez la case exacte) Sport (gratuit pour les nouveaux bacheliers 2015 et les boursiers) Carte culture (gratuite pour les nouveaux bacheliers 2015 et les boursiers) ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE POUR L ANNEE 2015/2016 Nom de la compagnie d assurance : Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus Fait à, le Signature de l étudiant : Pour les étudiants mineurs, Signature des parents : La loi n du relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à la présente fiche. Elle vous donne droit d'accès et de rectification pour des données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Président de l'université. N.B. L'inscription peut être annulée et les droits de scolarité remboursés si une demande écrite, précisant les raisons du désistement, est faite avant le début des cours. L'avis n du de la CNIL autorise l'université à numériser des pièces justificatives fournies par les étudiants lors de l'inscription (à l'exclusion de la photo), à des fins d'archivage. Le faux commis dans un document délivré par une administration publique aux fins de constater un droit, une identité ou une qualité ou d'accorder une autorisation est puni de cinq ans d'emprisonnement et de euros d'amende. ( Article du Code Pénal) Les informations recueillies par l'université de Strasbourg font l'objet d'un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques par le Ministère de l'éducation nationale et le rectorat et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l'observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes ainsi que le CROUS sont également destinataires d'informations nécessaires à l'accomplissement de leurs missions. Les informations et les photos collectées lors de l'inscription serviront également à la confection de la carte multiservices. Cette carte permet l'accès aux restaurants du CROUS, aux bibliothèques, aux services des sports, aux bus et tram de Strasbourg et agglomération. Conformément à la loi "Informatique et Libertés" art 39, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service de scolarité.

8 NOMENCLATURE DES CATEGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES (à utiliser pour compléter le cadre 9 du dossier d inscription administrative) CODE LIBELLE 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 Professions libérales 33 Cadres de la Fonction publique, officier et élève officier des armées 34 Professeurs, professions scientifiques, médecin hospitalier, interne des hôpitaux 35 Professions de l information, des arts et des spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 42 Instituteurs et assimilés, maître auxiliaire, maître d internat et surveillant d externat (MISE), conseiller d éducation 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 Clergé, religieux 45 Professions intermédiaires administratives de la Fonction publique 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 52 Employés civils et agents de service de la Fonction publique, aide éducateur 53 Policiers et militaires 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés 66 Ouvriers non qualifiés 69 Ouvriers agricoles 71 Retraités anciens agriculteurs exploitants 72 Retraités anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 Retraités anciens cadres et professions intermédiaires 76 Retraités anciens employés et ouvriers 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 82 Autres personnes sans activité professionnelle 99 Non renseigné (inconnu ou sans objet) Les chômeurs ayant déjà travaillé doivent être codés dans leur ancienne profession Le tableau ci-dessous précise les catégories socio-professionnelles dans lesquelles doivent être codées certaines professions : PROFESSION Médecin hospitalier Interne des hôpitaux Maître auxiliaire Maître d internat et surveillant d externat (MISE) Aide éducateur Conseiller d éducation Officier et élève officier des armées CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE 34 Professeurs, professions scientifiques 34 - Professeurs, professions scientifiques 42 Instituteurs et assimilés 42 Instituteurs et assimilés 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 42 Instituteurs et assimilés 33 Cadres de la fonction publique