PROBLEMATIQUE IRRADIATION PATIENT/CHIRURGIEN/BLOC Littérature

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1 PROBLEMATIQUE IRRADIATION PATIENT/CHIRURGIEN/BLOC Littérature COURS DE DES NEUROCHIRURGIE CAP HORNU 8 ET 9 OCTOBRE 2015 LAURA TERRIER

2 SOMMAIRE I- RAPPORT ASN ) Introduction 2) Réglementation 3) Contrôle 4) Radioprotection en radiologie interventionnelle II- LITTERATURE RECENTE III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN 1) Radioprotection du personnel 2) Radioprotection du patient 3) Etude

3 II- RAPPORT ASN ) Introduction Augmentation des actes de radiologie interventionnelle Un million d actes par an Amélioration des capacités techniques des équipements Evolution des matériaux implantables DONC meilleur confort du patient Diminution de la durée d hospitalisation Diminution des risques anesthésiques et opératoires. Objectifs sanitaires de la radioprotection : Eviter l apparition des effets déterministes ü Erythème, radiodermite, radionécrose, cataracte Réduire les effets probabilistes ü Effets cancérigènes radio-induits

4 II- RAPPORT ASN ) Réglementation Protection du personnel : code du travail Intervention du personnel à proximité immédiate du patient Exposition à des niveaux de doses plus élevés que lors d autres pratiques radiologiques. ü Nécessité d optimiser la radiologie interventionnelle pour améliorer la radioprotection des opérateurs et des patients. Installations et les dispositifs médicaux émetteurs de rayonnements ionisants : code de la santé publique.

5 II- RAPPORT ASN ) Réglementation Protection des patients : code de la santé publique Principe de justification des actes ü ü Nombre du personnel en salle Indication de l utilisation de l ampli Principe d optimisation des doses délivrées ü «Les doses à la peau du patient lors de certaines procédures interventionnelles sont du niveau de celles rencontrées lors de certaines séances de radiothérapie» (publication 85 de la CIPR). Commission Internationale de Protection Radiologique Principe de limitation de la dose ü ü ü ü ü Difficulté d application car nécessité d adapter, pour chaque patient, d obtenir une image de qualité satisfaisante pour réaliser le diagnostic. Nombre de personnel en salle Clichés utiles Distance : information du personnel (éloignement lors d émission de rayons) Port des EPI et protection du patient

6 II- RAPPORT ASN ) Contrôle En moyenne 2 déclarations d évènement significatif de radioprotection (ESR) par jour dans le domaine médical. Exposition d un chirurgien exerçant en neurotraumatologie ayant reçu en un mois plus du quart de la dose annuelle réglementaire au corps entier (classé au niveau 2 de l échelle INES) ; Exposition au-delà des limites annuelles réglementaires d un chirurgien exerçant dans le secteur libéral dans une clinique (classé au niveau 2 de l échelle INES); Echelle INES : échelle internationale des évènements nucléaires

7 II- RAPPORT ASN ) Radioprotection en radiologie interventionnelle La radioprotection des PROFESSIONNELS Meilleure prise en compte dans les installations fixes et dédiées de radiologie que dans les blocs opératoires où sont utilisés des appareils mobiles. La radioprotection des PATIENTS Défaillances dans l application du principe d optimisation Insuffisance de formation des opérateurs Utilisation non maîtrisée des appareils de radiologie Faible recours aux radiophysiciens Gains de doses de 40 à 70 %, à l issue de ces démarches d optimisation

8 II- LITTERATURE RECENTE Clinical Orthopaedics and Related Research Revue de littérature de janvier 1980 à juin 2013 Irradiation en chirurgie du rachis 22 articles anglophones Risques à la fois pour le patient et le chirurgien Augmentation de l exposition avec le mini-invasif Importance de la position chirurgien-source Diminution de l exposition du chirurgien en s éloignant de la source et en se plaçant à l opposé Diminution de l exposition avec la chirurgie naviguée

9 II- LITTERATURE RECENTE World Neurosurgery Etude de cas Irradiation ostéosynthèse T7-S1 sur un cadavre de femme Côté gauche : chirurgie classique avec fluoroscopie Côté droit : chirurgie naviguée Diminution de l exposition du chirurgien MAIS augmentation de l exposition du patient avec la chirurgie naviguée

10 II- LITTERATURE RECENTE International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery Etude descriptive 25 chirurgie du rachis 2 dosimètres : ceinture + thyroïde Pas d EPI MAIS équipement collectif : paravent plombé Situé à 10 pieds de la source (3m) Seule protection du chirurgien pendant les acquisitions 63 acquisitions 25 patients 228 vis (C2 -> iliaque) 0 mrem (= 0 msv)

11 III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN 1) Radioprotection du personnel Personne compétente en radioprotection (PCR). Obligation de l employeur dans les blocs utilisant utilisant la scopie. Christophe Fournelle, IBODE, PCR depuis appareils irradiant dans le bloc Ampli PHILIPS BV PULSERA O-ARM Medtronic Dosimètre d ambiance sur les 2. Zonage : dernière délimitation des zones règlementées en 2012.

12 III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN 1) Radioprotection du personnel Zone publique Zone surveillée Zone contrôlée Ø 2 salles en zone publique/ surveillée/ contrôlée intermittente

13 III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN 1) Radioprotection du personnel

14 III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN 1) Radioprotection du personnel Ø 1 salle en zone spécialement réglementée/ contrôlée orange intermittente

15 III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN 1) Radioprotection du personnel Suivi dosimétrique Dosimètre passif trimestriel obligatoire pour tout personnel du bloc travaillant en zone règlementée. Dosimètre opérationnel obligatoire pour tout personnel du bloc travaillant en zone contrôlée : NON Equipements de protection : Individuel : Dernier renouvellement des EPI il y a au moins 10 ans Renouvellement des tabliers et cache-thyroïde prévu en novembre ainsi que l achat de gants plombés dans toutes les tailles. Lunettes de protection à la demande du chirurgien : NON Collectif : NON Paravent plombé mobile, jupe plombée (limiter les rayonnements sous la table)

16 III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN 2) Radioprotection du patient Optimisation : Réglage des paramètres d acquisition ü Ampli : NON ü O-ARM : systématique Justification : Evaluation bénéfice/risque PARFOIS discutée mais NON tracée. Limitation : Relevé du temps de scopie et du PDS (Produit Dose Surface) pour le CRO et le registre (suivi du patient exposé et du personnel) : NON

17 III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN Présentation de l étude INTRODUCTION Nombreuses défaillances dans l application de la radioprotection du personnel et du patient selon le rapport de l ASN Application dans le bloc de neurochirurgie de Rouen. MATERIEL ET METHODES Etude descriptive. Objectif principal : Etat des lieux de la radioprotection dans le bloc de neurochirurgie de Rouen. Questionnaire anonyme adressé à tout le personnel du bloc opératoire. RESULTATS 18 inclus correspondant au personnel présent sur les 3 salles de bloc. 6 chirurgiens ( 3seniors/3internes) 6 infirmiers de bloc (dont 2 IBODE) 2 anesthésistes (1senior/1interne) 2 IADE 2 AS 2 groupes pour l analyse des réponses Groupe A : échantillon total (18) Groupe B : chirurgien + IDE (12)

18 III- APPLICATION DANS LE SERVICE DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN Résultats/Discussion Questions Réponses A/B Réponses A/B Réponses A/B PORT DU DOSIMETRE PASSIF Toujours 5/4 (IDE) 28%/33% Parfois 6/2 33%/17% Jamais 7/6 (chir) 39%/50% PORT DES EPI LORS DES INTERVENTIONS AVEC IRRADIATION Ø Port insuffisant du dosimètre passif TABLIER PLOMB CACHE-THYROIDE GANTS PLOMB Toujours 11/8 61%/67% Toujours 2/2 (1 IDE, 1 chir) 11%/17% Toujours 1/1 (chir) 6%/8% Parfois 5/4 28%/33% Parfois 0/0 0%/0% Parfois 4/4 (chir) 22/33% Jamais 2/0 (AS) 11%/0% Jamais 16/10 89%/83% Jamais 13/7 72/58% Ø Port insuffisant des EPI Ø Nécessité renouvellement/ achat FORMATION RADIOPROTECTION Oui, tous les 3 ans 3/3 17%/25% Oui, au moins 1 fois 4/4 22%/33% Jamais 11/5 61%/42% Ø Formation insuffisante VISITE MEDICALE Oui, tous les ans 0/0 0%/0% Oui, tous les 2 ans 2/2 11%/17% Jamais 16/10 89%/83% Ø Visite médicale quasiment inexistante

19 III- APPLICATION DANS LE SERVICE DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN Résultats de l étude Questions Savez-vous régler les paramètres d acquisitions de l ampli? Réponses A/B Oui 4/4 22%/33% - de l O-ARM? Oui 2/2 11%/17% Craignez-vous l irradiation au bloc? Vous sentez-vous suffisamment protégés au bloc? Vous-sentez vous suffisamment formés à la radioprotection? Beaucoup 4/3 22%/25% Beaucoup 2/2 (IBODE) 11%/17% Oui 2/2 (chir) 11%/17% Répons es A/B Un peu 4/4 22%/ 33% Un peu 5/5 28%/ 41,5% Un peu 11%/7% 61%/ 58% Un peu 10/7 56%/ 58% Non 16/10 89%/83% Réponse s A/B Pas du tout 10/4 56%/33% Pas du tout 11/5 61%/ 41,5% Pas du tout 3/2 17%/17% Pas du tout 6/3 33%/25% Ø Mauvaise connaissance du matériel irradiant Ø Crainte et sentiment d insécurité // insuffisance dosimétrie et EPI

20 III- APPLICATION DANS LE BLOC DE NEUROCHIRURGIE DE ROUEN Conclusion Absence de CULTURE de la radioprotection au bloc Faibles connaissances des DOSES DELIVREES lors des interventions Difficulté à appliquer la REGLEMENTATION RADIOPROTECTION DU PERSONNEL ET DU PATIENT INSUFFISANTE MAIS amélioration de la radioprotection avec l O-ARM Personnel : exposition quasi nulle Patient : optimisation par paramétrage systématique ET renouvellement des EPI

21 MERCI

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