Journée de formation de la SMTEFC 16 octobre 2009 Besançon Dr I. THAON CHU de Besançon

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1 Journée de formation de la SMTEFC 16 octobre 2009 Besançon Dr I. THAON CHU de Besançon

2 La probléma+que Faut il prescrire des examens complémentaires dans le cadre d une exposition professionnelle pouvant occasionner la survenue d une affection respiratoire? si oui lesquels et à quelle fréquence? Quelles expositions et quelles conditions d exposition nécessitent un dépistage? Dans ces situations de dépistage, quels bénéfices quels risques des différents examens?

3 Le contexte réglementaire : Code du travail : Ar6cle R Le médecin du travail peut prescrire les examens complémentaires nécessaires: 1. A la détermination de l'aptitude médicale au poste de travail, notamment au dépistage des affections comportant une contre-indication à ce poste de travail ; 2. Au dépistage des maladies à caractère professionnel prévues à l'article L du code de la sécurité sociale et des maladies professionnelles non concernées par les dispositions réglementaires prises en application du 3 de l'article L ; 3. Au dépistage des maladies dangereuses pour l'entourage.

4 Sans oublier : Obligations éthiques : règles générales dans le cadre de tout dépistage Le respect des éventuelles prescriptions réglementaires en terme de surveillance lorsqu elle s existent (code du travail, décrets spéciaux ) Les réglementation en terme de santé publique : radioprotection des patients

5 Radioprotection des patients Principe de justification : «toute exposition d'une personne à des rayonnements ionisants doit faire l'objet d une analyse préalable permettant de s'assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu'elle peut présenter et qu'aucune autre technique d'efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d'un tel risque n'est disponible»

6 Radioprotection des patients Justification d'une exposition : recommandations de pratique clinique de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, avis concordant d'experts exposition non habituellement justifiée mais nécessaire «le médecin prescripteur et le médecin réalisateur de l'acte indiquent les motifs la justifiant dans la demande d'examen et le compte rendu d'examen»

7 Radioprotec+on des pa+ents Conseils de radioprotection au patient par oral ou par écrit avant l acte Obligation d un échange préalable d information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l acte Dans le compte rendu : informations justifiant l'acte procédures et les opérations réalisées toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient

8 Radioprotec+on des pa+ents Principe d optimisation : «procédures et opérations tendant à maintenir la dose de rayonnement au niveau le plus faible raisonnablement possible». obligations de maintenance et d'assurance de qualité, contrôle de qualité Personne spécialisée en radiophysique et en radioprotection Le médecin demandeur et le médecin réalisateur de l'acte doivent rechercher un éventuel état de grossesse Obligation d un échange préalable d information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l acte

9 BEH n 15 16/2006

10 Source INRS : Exposition médicale aux rayonnements ionisants : Surveiller les doses reçues par les professionnels de santé Optimiser les pratiques et réduire les doses aux patients 2004

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12 Plusieurs situa+ons Prescriptions réglementaires dans le cadre du suivi professionnel Prescriptions réglementaires dans le cadre du suivi postprofessionnel Examens radiologiques nécessaires à la reconnaissance en maladie professionnelle mentionnés dans des tableaux de maladies professionnelles Radiographie réglementaire pour l embauche et le suivi professionnel En fonction publique, pour le personnel navigant, pour les sapeurs pompiers et la sécurité incendie

13 Prescrip+ons réglementaires dans le cadre du suivi professionnel Amiante : Code du Travail Article R : Un arrêté conjoint des ministres chargés du travail et de l'agriculture détermine les recommandations et fixe les instructions techniques que le médecin du travail respecte dans le cadre de la surveillance médicale renforcée, notamment la nature et la périodicité des examens. (non paru) Arrêté du 13 décembre 1996 : Avant exposition : examen clinique, radiographie pulmonaire standard de face de moins d un an, EFR En cours d exposition : examen clinique, radiographie pulmonaire standard de face tous les deux ans, faite sous haute tension, EFR tous les deux ans au minium. ne concerne plus que les salariés encore susceptibles d être exposés aux poussières d amiante lors d opérations de retrait et confinement

14 Prescrip+ons réglementaires dans le cadre du suivi professionnel : radiographies prescrites Pour mémoire décret n du 16 octobre 1950 abrogé par décret du 10 avril 1997 décret du 10 avril 1997 abrogé par Décret n du 7 mars 2008 art. 9 (V) Exposition Silice cristalline : Personnel des mines et carrières travaux de perforation de roche tunnels, galeries) de sablage autres cas Examen prescrit et périodicité Radio thorax à l embauche puis tous les ans Radio thorax tous les 6 mois??? Radio thorax tous les ans????

15 Prescrip+ons réglementaires dans le cadre du suivi professionnel : radiographies prescrites Code minier Article : (Décret n du 7 /3/2008 ): Tout salarié doit, avant d'être embauché avoir fait l'objet d'un examen par le médecin du travail. Cet examen peut être renouvelé dans les six mois qui suivent le début du travail en vue d'une confirmation éventuelle de l'aptitude au poste de travail. Les examens comportent obligatoirement une exploration radiologique pulmonaire.

16 Prescrip+ons réglementaires dans le cadre du suivi professionnel : radiographies prescrites Décret n du 2 septembre 1994 complétant le règlement général des industries extractives institué par le décret n du 7 mai 1980 modifié «Lors des visites médicales réglementaires et dès la visite médicale d'embauche, ( ). en aptitude 1: un examen thoracique effectué soit tous les ans par radiophotographie, et, en cas de doute, par radiographie standard, soit tous les deux ans par radiographie standard; en aptitudes 2, 3, 4: un examen thoracique effectué tous les ans par radiographie standard, ces examens étant associés, à la diligence du médecin du travail, à des explorations fonctionnelles respiratoires.

17 Prescrip+ons réglementaires dans le cadre du suivi professionnel : radiographies prescrites Arrêté du 28 août 1991 : «travailleurs exposés aux rayonnements ionisants» Un examen radiographique du thorax, avec un champ strictement limité à la surface utile, sera pratiqué avant l'affectation au travail comportant un risque d'exposition interne, seul ou associé à un risque d'exposition externe. Cet examen pourra être renouvelé ultérieurement à la demande du médecin du travail.

18 Prescrip+ons réglementaires dans le cadre du suivi professionnel : radiographies prescrites Arrêté du 28 mars 1991 «travailleurs intervenant en milieu hyperbare» Examen préalable à la première affectation en milieu hyperbare : une exploration fonctionnelle respiratoire comprenant notamment une mesure de la capacité vitale, du volume expiratoire maximal par seconde, de la ventilation maximale par minute, de la courbe débitvolume de la consommation maximale d'oxygène mesurée par une méthode indirecte ; un bilan radiographique comprenant un téléthorax ( ) Examen médical annuel : (.) l'exploration fonctionnelle respiratoire,

19 Prescrip+ons réglementaires dans le cadre du suivi post professionnel prévus à l annexe 2 de l arrêté du 28/02/1995 Exposition Examen prescrit et périodicité Amiante Arsenic (inhalation poussières et vapeurs) Bis chlorométhyl éther Chrome (acide chromique chromate s et dichromates) Radio thorax tous les 2 ans Radio thorax tous les 2 ans Radio thorax tous les 2 ans Radio thorax tous les 2 ans Nickel (grillage mattes) Radio thorax et sinus de la face tous les 2 ans ± 5 à 6 coupes frontale TDM sinus Poussières de bois Radio thorax et sinus de la face tous les 2 ans ± 5 à 6 coupes frontale TDM sinus Inhalation de gaz ou poussières radioactives Eventuellement Radio thorax ± radio osseuses Arrêté du 28 février 1995 pris en application de l'article D du code de la sécurité sociale fixant le modèle type d'attestation d'exposition et les modalités d'examen dans le cadre du suivi postprofessionnel des salariés ayant été exposés à des agents ou procédés cancérogènes

20 Examens radiologiques ou EFR nécessaires à la reconnaissance en maladie professionnelle men+onnés dans les tableaux : exemples Numéro de tableau Examen demandé Désignation des maladies RG 30 Amiante Radio thorax ± EFR TDM ± EFR Fibrose pulmonaire Plaques pleurales, Epaississement de la plèvre viscérale RA 47 Amiante TDM ± EFR Fibrose pulmonaire, Plaques pleurales? Epaississement de la plèvre viscérale RG 25 : silice, silicates cristallins (kaolins talc) ou graphite, poussières de houille RA 22 : Silice, silicates cristallins (kaolin, talc) (Radio thorax ou TDM ou anapath) et EFR Radio thorax ou TDM ou anapath ± EFR Radio thorax ou TDM coupes millimétriques ou anapath Radio thorax ou TDM ou anapath ± EFR Silicose aigue Silicose chronique, kaolinose, talcose ou graphitose, pneumoconiose liée aux poussières de houille Fibrose interstitielle pulmonaire diffuse liée aux poussières de houille Silicose aigue, silicose chronique, kaolinose ou talcose

21 Examens radiologiques ou EFR nécessaires à la reconnaissance en maladie professionnelle men+onnés dans les tableaux : exemples Numéro de tableau Examen demandé Désignation des maladies RA 54 : poussières textiles végétales RG 90 : poussières textiles végétales RG 66 bis : Pneumopathie sd hypersensibilité RG 47 : Poussières de bois EFR (au moment de la reprise et 6 à 8 heures après) EFR (VEMS<60% th) EFR (au moment de la reprise et 6 à 8 heures après) EFR (VEMS<60% th) EFR Radio thorax et EFR Radio thorax et EFR EFR et (récidive à l exposition ou test) Syndrome respiratoire obstructif aigu après interruption d exposition au risque (byssinose) BPCO consécutive à des épisodes aigus répétitifs Syndrome respiratoire obstructif aigu après interruption d exposition au risque (byssinose) BPCO consécutive à des épisodes aigus répétitifs Broncho-alvéolite aigue ou subaiguë (PHS) Fibrose pulmonaire Fibrose pulmonaire Asthme

22 Examens radiologiques ou EFR nécessaires à la reconnaissance en maladie professionnelle men+onnés dans les tableaux : exemples Numéro de tableau Examen demandé Désignation des maladies RG66 : asthmes RG 70 : cobalt RG 74 : furfural RG 82 : méthacrylate de méthyle RG 95 : latex EFR et (test ou récidive à l exposition ) EFR et (test ou récidive à l exposition) EFR et (test ou récidive à l exposition) EFR et (test ou récidive à l exposition) EFR EFR et récidive à l exposition ET test Asthme Asthme ou dyspnée asthmatiforme asthme Asthme Manifestations respiratoires chroniques (après rhinite, asthme, conjonctivite ou eczéma) asthme

23 Ap+tude aux «fonc+ons» Article R du code du travail : Fonction publique hospitalière : examen médical préalable : Radio thorax (sauf si cliché de moins de 3 mois) Arrêté du 3 décembre 1992 agents de la direction générale de l'aviation civile et de la direction de la Météorologie nationale appelés à servir outre-mer : «radiographie pulmonaire dans les 2 mois avant le départ» Arrêté du 3 décembre 1959 candidats aux emplois publics, : «radiographie du thorax» Arrêté du 28 novembre 1994 fonctionnaires démineurs du ministère de l'intérieur et de l'aménagement du territoire :«Une radiographie pulmonaire (face et profil) standard doit être demandée lors de l'examen médical initial précédant l'emploi. Ce document sera conservé sans limitation de durée dans le dossier médical de l'intéressé. La fonction respiratoire doit être normale.» Arrêté du 5 juillet 1984 modifié par l arrêté du 1er avril 1988 relatif à personnel navigant commercial.: «radiographie pulmonaire systématique à chaque visite»

24 Ap+tude aux fonc+ons Arrêté du 2 décembre 1988 du personnel navigant technique de l'aviation civile (pilotes professionnels) modifié par arrêté du 2 octobre 1992 Un examen radiographique est pratiqué lors de l'examen d'admission, puis tous les deux ans.» Arrêté du 6 mai 2000 fixant les conditions d'aptitude médicale des sapeurs-pompiers professionnels et volontaires modifié par arrêtés du 1 er mars 2002, et du 1 er aout 2002 L'examen médical initial comprend : ( ) - des épreuves fonctionnelles respiratoires avec boucle débit-volume ; - une radiographie pulmonaire de face. La visite médicale de maintien en activité comprend : ( ) - une spirométrie (CV, VEMS, Tiffeneau, DEP) ; - un contrôle radiologique pulmonaire dont la périodicité est laissée à l'initiative du médecin chargé de l'aptitude en fonction de l'emploi du sapeurpompier, de l'examen clinique ou des antécédents ;

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27 Accord sur la Protec.on de la Santé des Travailleurs par l observa.on de Bonnes Pra.ques dans le cadre de la manipula.on et de l u.lisa.on de la silice cristalline et des produits qui en con.ennent La fréquence des radiographies thoraciques sera déterminée par un praticien de la santé professionnelle, à partir d une évaluation des risques liés à l exposition à la Silice cristalline alvéolaire. Prenez en compte les restrictions légales existantes dans certains pays en matière de fréquence des radiographies. Consultez un praticien de la santé professionnelle qualifié si nécessaire.

28 mtl.qc.ca/publication/pdftravail/expositionsilicecristalline.pdf

29 extrait de : Médecine et risque au travail: guide du médecin en milieu de travail (Ca+lina,Roure MarioS) Affections professionnelles provoquées par le «La périodicité des examens complémentaires est difficile à apprécier. Pour les opérations très silicogènes (perçeurs de tunnels, désableurs, un examen annuel semble justifié pour les autres industries un examen tous les 2 ou 3 ans semble suffisante»

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31 Conférence de consensus du 15 janvier 1999 Dispositions générales Sujet débutant une activité professionnelle exposant à l'amiante : Radio du Thorax et EFR Sujet susceptible de bénéficier du droit à la retraite anticipée(loi 23 décembre 1998) : Scanner thoracique et EFR Sujet ayant été exposé mais n'ayant pas eu de bilan de référence : Reconstitution exposition antérieure Radio du Thorax et EFR

32 Conférence de consensus du 15 janvier 1999 Dispositions selon le niveau d exposition : 3 niveaux Expositions importantes certaines, élevées: Continues et d'une durée supérieure à un an (cf. section I) Discontinues et d'une durée supérieure ou égales à 10 ans Expositions intermédiaires (cf. secteur III) Expositions faibles (passives)

33 Conférence de consensus du 15 janvier 1999 Expositions fortes 10 ans après début exposition Premier bilan : Examen clinique, TDM thoracique +EFR A renouveler tous les 6 ans Avec dans l'intervalle, tous les 2 ans: Examen clinique et radio du thorax Expositions intermédiaires 20 ans après début exposition Premier Bilan: Examen clinique, Radio thorax (TDM si anomalie)+ EFR Puis tous les 2 ans : Examen clinique+ Radio thorax 30 ans après début d'exposition, puis tous les 10 ans : Examen clinique, TDM thoracique+efr avec dans l'intervalle tous les 2 ans: Examen clinique+ Radio thorax

34 Extrait de Surveillance médicale et exposi6on à l amiante : état de la réglementa6on dix ans après la conférence de Consensus D. Choudat, E. Causse Archives des Maladies Professionnelles et de l Environnement 2009;70: En conclusion et dans l attente de nouvelles recommandations : hormis pour les salariés encore susceptibles d être exposés aux poussières d amiante lors d opérations de retrait et confinement, la prescription des examens de dépistage (pertinence, contenu, périodicité) est a` l appréciation de chaque médecin du travail en fonction de l intensité de l exposition, des constatations cliniques, des dates et résultats des examens antérieurs ; chez des sujets asymptomatiques, les radiographies pulmonaires et les EFR ne sont pas justifiées comme examen de dépistage de maladies liées à l amiante ; après un examen TDM normal, il est le plus souvent justifié de ne pas refaire cet examen dans un intervalle de dix ans minimum ; aucun examen biologique de dépistage n est justifié (notamment le dosage de mésothéline) ; la délivrance d une fiche ou d une attestation d exposition n impose pas la réalisation d examens complémentaires ; en cas d exposition faible, cette évaluation doit figurer dans le dossier médical, mais aucun examen complémentaire n est justifié

35 Extrait de Surveillance médicale et exposi6on à l amiante : état de la réglementa6on dix ans après la conférence de Consensus D. Choudat, E. Causse Archives des Maladies Professionnelles et de l Environnement 2009;70: En conclusion et dans l attente de nouvelles recommandations : hormis pour les salariés encore susceptibles d être exposés aux poussières d amiante lors d opérations de retrait et confinement, la prescription des examens de dépistage (pertinence, contenu, périodicité) est a` l appréciation de chaque médecin du travail en fonction de l intensité de l exposition, des constatations cliniques, des dates et résultats des examens antérieurs ; chez des sujets asymptomatiques, les radiographies pulmonaires et les EFR ne sont pas justifiées comme examen de dépistage de maladies liées à l amiante ; après un examen TDM normal, il est le plus souvent justifié de ne pas refaire cet examen dans un intervalle de dix ans minimum ; aucun examen biologique de dépistage n est justifié (notamment le dosage de mésothéline) ; la délivrance d une fiche ou d une attestation d exposition n impose pas la réalisation d examens complémentaires ; en cas d exposition faible, cette évaluation doit figurer dans le dossier médical, mais aucun examen complémentaire n est justifié

36 principales indica+ons et non indica+ons de la radiographie du thorax» (Rapport d évalua+on technologique. Haute Autorité de santé (HAS)/service évalua+on des actes professionnels/février 2009

37 principales indica+ons et non indica+ons de la radiographie du thorax» (Rapport d évalua+on technologique. Haute Autorité de santé (HAS)/service évalua+on des actes professionnels/février 2009

38 Robert A. Smith, Vilma Cokkinides and O+s W. Brawley CA Cancer J Clin 2009;59;27 41 Cancer screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening Cancer Testing for Early Lung Cancer Detection At the current time, neither the ACS nor any other medical/scientific organization recommends testing for the detection of early lung cancer in asymptomatic individuals.

39 Pour aller plus loin IRSN : Exposition médicale aux rayonnements ionisants : Surveiller les doses reçues par les professionnels de santé. Optimiser les pratiques et réduire les doses aux patients Collection Livrets des professionnels principales indications et non indications de la radiographie du thorax» (Rapport d évaluation technologique. Haute Autorité de santé (HAS)/service évaluation des actes professionnels/février 2009) sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ / texte_court_rx_thorax.pdf D. Choudat, E. Causse. Surveillance médicale et exposition à l amiante : état de la réglementation dix ans après la conférence de Consensus. Archives des Maladies Professionnelles et de l Environnement 2009;70: DRT et CNAM : Document d'information pour les radiologues : Surveillance postprofessionnelledes salariés anciennement exposés à l'amiante solidarite.gouv.fr/img/pdf/information_pour_les_radiologues.pdf Suivi médical personnes exposées à l amiante Réunion scientifique de la SFMT 26 janvier 2008 DMT no 114, deuxieme trimestre prevention.fr/inrs pub/inrs01.nsf/intranetobject accesparreference/td %20161/$File/TD161.pdf Le travail au contact de l amiante solidarite.gouv.fr/informations pratiques/fiches pratiques/sante conditionstravail/travail au contact amiante.html