LES LOGIQUES D ACTIONS DES PARTENAIRES A L EPREUVE DU TERRAIN TEMOIGNAGE

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1 LES LOGIQUES D ACTIONS DES PARTENAIRES A L EPREUVE DU TERRAIN TEMOIGNAGE 1 D. I.U. GESTIONNAIRE DE CAS 31 JANVIER 2012 CLAIRE ASTIER PILOTE MAIA PARIS 20 BÉATRICE LORRAIN PILOTE MAIA 68

2 PLAN NATIONAL ALZHEIMER 2 Lien entre les mesures 4 et 5 du Plan National Alzheimer : - Mesure 4 : MAIA - Mesure 5 : Gestion de cas. INTERDEPENDANCE COMPLEMENTARITE PROCESSUS D INTEGRATION

3 L intégration se décline dans six axes que l on peut classer en 3 systèmes et 3 outils : Système : Concertation Guichet intégré Gestionnaire de cas DISPOSITIF MAIA Outils : Outil d évaluation multidimensionnelle Plan de services Système d information partagé 3

4 1. Concertation 4 Le pilote est le garant de la construction de la mise en œuvre de la concertation stratégique et tactique. Il anime les tables. Le gestionnaire de cas est le garant de la mise en œuvre de la concertation clinique et anime celle-ci.

5 Dépasser les fragmentations: la concertation Les niveaux de concertation: 5 STRATEGIQUE : les planificateurs et financeurs. Les personnes qui planifient les services sur le moyen, voire le long terme et qui régulent l offre TACTIQUE : les directeurs de structures ou d organisations qui offrent au minimum un service à la population ciblée CLINIQUE : les professionnels qui sont à l œuvre autour de la personne, qu ils viennent du monde sanitaire ou social. Dans MAIA, aucun niveau de concertation n est imputable seul du résultat

6 Fonctions : a) Table stratégique Elle est responsable de la mise en œuvre de l intégration Elle définit les modalités de partenariat entre les structures (conventions, partage de prérogatives et de moyens) 6 Elle valide ou non les propositions de la table tactique et prend les décisions stratégiques qui sont nécessaires à leur mise en œuvre (accès aux prestations par outils et plan, échange d information) Elle légitime au niveau stratégique le rôle des gestionnaires de cas, leurs outils d évaluation, les modalités d échange d information Elle a une connaissance commune des besoins populationnels (indicateurs partagés) Elle s assure de la cohérence des actions de planification vis-à-vis des besoins de la population et des actions déjà entreprises Elle rend compte en commun au niveau national

7 a) Table stratégique Le retour d informations, venant de la gestion de cas et du guichet intégré, et son analyse permettent : d ajuster les mécanismes de planification, d évaluation et de régulation de l offre de service sur le territoire, de renforcer la cohérence de l offre de soins et de services médicosociale, d ajuster les besoins aux demandes exprimées par la table «tactique». 7 La table stratégique assure le suivi de l avancement du processus d intégration : montée en charge globale du dispositif, changement des pratiques professionnelles,

8 a) Pilote local et table stratégique Il a vocation à être imputable de la réunion d une table stratégique 8 Porte parole légitime de la concertation tactique (et clinique) à la table stratégique S assure que le bon niveau est représenté (les instances stratégiques) S assure que les décisions prises tiennent compte de la concertation tactique et clinique

9 Fonctions : b) Table tactique 9 Co-responsabilité de la réponse aux besoins de la population Définition des procédures de partage d information, d adaptation des outils, des circuits et règles d orientation Légitimité locale d intervention des gestionnaires de cas Mise en service du guichet intégré Résolution commune des freins à la concertation clinique Suivis d indicateurs communs, cohérence vis-à-vis des missions et des plans Rendu de compte en commun à la table stratégique

10 b)table tactique Au niveau tactique, s effectuent la mise en œuvre et l analyse du service rendu. 10 L ajustement de l offre et/ou l interpellation de la table de concertation stratégique. L harmonisation des pratiques et l amélioration de la lisibilité du système de soins et d aides.

11 b) Pilote local et table tactique Obligation de moyens pas de résultats 11 Il a vocation à être imputable du déploiement de l intégration Il invite les partenaires, définie les ordres du jour en concertation, Il rend compte des décisions communes appliquées Il informe de la difficulté sur la mise en œuvre de certaines décisions Il rend compte en table stratégique des décisions prises en table tactique et inversement Il fait remonter les informations cliniques collectées auprès des gestionnaires de cas afin de nourrir les décisions des tables.

12 c) Intégration clinique 12 Le travail des gestionnaires de cas en lien avec le pilote permet de retraduire : Les difficultés Les manques Les incohérences Les doublons Cette «alimentation» permet au pilote de se saisir et de faire remonter en table tactique et stratégique les dysfonctionnements ou insuffisance pour améliorer l offre de services et de soins sur le territoire.

13 c) Intégration clinique 13 Importance du rôle des gestionnaires de cas qui repèrent les dysfonctionnements pour les faire remonter au niveau du dispositif MAIA. Rôle d expertise au niveau clinique.

14 INTEGRATION 14 la construction de l intégration à tous les niveaux vise à réduire la complexité ambiante. L intégration ne se conçoit que si tous les niveaux décisionnels sont impliqués avec des échanges d informations pertinentes (intégration verticale) C est l ensemble des partenaires qui rend compte de la façon dont les besoins de la population sont couverts ou pas Le gestionnaire de cas est un acteur intégrateur au niveau clinique. Tous les partenaires cliniques doivent devenir coresponsables du devenir et non seulement de la réalisation de leur mission.

15 2. Le Guichet Intégré 15 o Le guichet intégré constitue l accès de proximité (quelle que soit la structure) à l accueil et l information à partir duquel la population est orientée vers la ressource adaptée sur une territoire définie. o C est un ensemble coordonné des lieux d information, d analyse et d orientation qui doit faciliter le parcours des personnes en perte d autonomie et de leurs aidants en évitant les réponses fragmentées. o La réponse se doit d être équitable et multidimensionnelle. La personne voit l accès au service dont elle a besoin facilité. o L ensemble des partenaires MAIA sont co-responsables des orientations effectuées, du respect de l équité et de la pertinence des orientations par rapport aux besoins o Un processus au service de l accessibilité de la simplicité de l équité de la collectivité

16 Services Privés/Publics (CAF, CRAV, CPAM ) Professionnels de Santé Libéraux (Médecins, etc...) Associations France Alzheimer, France Parkinson, etc... Réseau de santé Gestionnaire de cas SSIAD SSIAD ESA Plateforme de Répit Accueil Analyse multidimensionnelle Rapide Repérage Orientation Ex : CLIC.SAD,CCAS..MDPH, EMS, etc. Expertise Évaluation Coordination Accompagnement Services des Urgences Pôle de Gérontologie Clinique Équipe hospitalière: HAD,UMG, Service social Pôle gérontologique Hôpitaux Cliniques Services Sociaux et Médicosociaux : Accueil de jour, passage de nuit, logement foyer, EHPAD... Ressources du territoire Public / Privé 16 16

17 3. Gestionnaire de cas 17 Le gestionnaire de cas intervient à la suite d un processus de repérage des situations complexes par le guichet intégré. Le gestionnaire de cas assure un suivi au long cours des personnes en situation complexe avec des réponses flexibles et continues aux besoins évolutifs. Le gestionnaire de cas assure la continuité de l intervention informationnelle et relationnelle, il prend en compte l ensemble de la problématique de la personne et de son entourage. Il est l interlocuteur direct de la personne, des professionnels, du médecin traitant, il est formé pour intervenir sur les situations complexes dont il est le référent. Le gestionnaire de cas est positionné sur le suivi du parcours de vie et de soins de la personne, il s implique dans le soutien et l accompagnement des personnes et de leurs aidants et développe un partenariat avec les professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux concernés.

18 3. Gestionnaire de cas et pilote 18 Le pilote est le garant de la cohésion d une équipe de gestionnaires de cas A partir des outils mis en place dans chaque site : GEVA.A, PSI, BDD, tableau de suivi, le pilote collige les données recueillies par les gestionnaires de cas Ces données concernent la population suivie, les statistiques d activité, l analyse du service rendu. Le pilote analyse ces données et les diffuse en tables de concertation. Fonction d observation

19 3. Gestionnaire de cas et pilote 19 Exemple à partir des outils Exemple en table de concertation Comment un bilan d activité de gestion de cas interpelle les tables de concertation Exemple de réflexion à partir de dysfonctionnements relevés par les gestionnaires de cas à partir du travail d intégration clinique

20 3. Gestionnaire de cas et Intégration 20 Participation aux groupes de travail du territoire Participation aux groupes de travail nationaux Participation aux colloques, assises.

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