RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ELEVE : Date de Naissance : Lieu de naissance : Nom des parents ou du représentant légal :

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1 RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Pôle Education Formation académie La Réuni MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE ACADEMIE DE LA REUNION SERVICE DE PROMOTION DE LA SANTE EN FAVEUR DES ELEV ES PROJET D'ACCUEIL INDIVIDUALISE ETABLISSEMENT ou ECOLE : DOIT ETRE ADAPTE A CHAQUE PATHOLOGIE RENSEIGNEMENT CONCERNANT L'ELEVE : Nom : Prénoms : Date de Naissance : Lieu de naissance : Nom des parents ou du représentant légal : Adresse : Ville: Code Postal: Classe : Type de scolarisation n Temps Plein a Temps Partiel COORDONNEES DES PARTIES PRENANTES * Chef d'etablissement ou Directeur d'ecole : 4 Enseignant : Matière : Salle de cours : 4 Médecin de l'education Nationale : Nom: Tél. : Infirmiers (ère) de l'education Nationale : Médecin Traitant : * Médecin de PMI : * Représentation d'association : * Représentant de la municipalité : * Autre :.

2 BESOINS SPECIFIQUES DE L'ELEVE D Horaires adaptés n Double jeu de livres D Salle de classe au rez-de-chaussée n Lieu de repos n Eviter l'attente au restaurant scolaire n Nécessité d'un régime alimentaire n Autorisation de sortie de classe dès que l'élève en ressent le besoin n Demande de tiers-temps aux examens D Nécessité de mise en place de l'assistance pédagogique à domicile PRISE EN CHARGE COMPLEMENTAIRE n Médicale n Pédagogique Intervenants : Heures et jours (à préciser) : Lieu d'intervention : D Intervention d'une infirmière Coordonnées : Heures et jours : Lieu d'intervention : D Soutien scolaire en cas d'absence Modalités : Matières : Heures et jours : o Assistance pédagogique à domicile Modalités :. AMENAGEMENTS PARTICULIERS DANS LE CADRE DE L'ETABLISSEMENT SCOLAIRE Traitement Médical (sur ordonnance) Horaires

3 HYGIENE Rappel : Les jeunes malades risquent plus que d'autres de nombreuses infections. Inciter l'enfant à se laver les mains avant et après chaque récréation, repas ou collation. Si possible : désinfection des lavabos, robinets, toilettes, tous les jours. - Eviter les eaux stagnantes (fleurs coupées, plantes, aquarium). Pas d'animal domestique en classe. REGIME ALIMENTAIRE D Suppléments caloriques n Collations supplémentaires (horaires à préciser) D Possibilités de se réhydrater en classe D Autre (à préciser) : a Conservation des aliments : AMENAGEMENTS SPECIFIQUES DANS LE CADRE De l'éducation physique et sportive : * Avis du médecin traitant : * Avis du médecin scolaire : Des transports (dans certains cas) * Eviter les trajets trop longs et les transports mal adaptés. PROTOCOLE EN CAS D'URGENCE Signes d'appel (peuvent être dissociés ou associés) Mesures à prendre (à déterminer avec le médecin traitant) : Information à fournir au médecin d'urgence (à déterminer avec le médecin traitant) : Traitement médical (sur ordonnance) :

4 REFERENTS A CONTACTER * Parents : Tél. domicile : «SAMU: 15 4 Médecin traitant : + Pompiers : 18 * Service hospitalier : Tél. travail Tél.: Tél.: Tél.: SIGNATAIRES DU CONTRAT Fait le, Les parents l'élève Le chef d'établissement Ou Le directeur d'école l'enseignant lecpe Le médecin traitant le médecin E. N. L'infirmier (ère) E.N. Le médecin de PMI Autre (préciser)

5 acidémie La Réunion Annexe 1 REFERENTS A CONTACTER Parents : Tél. domicile : Tél. travail SAMU : 15 Médecin : Tél. Pompiers : 18 Service hospitalier : Tél.

6 académie Lo Réunion ni Annexe 2 PROTOCOLE D'INTERVENTION EN CAS D'URGENCE Etablissement scolaire : Nom de l'élève : Prénom : Classe : Né le: à Adresse du représentant légale : Tél. domicile :.. Tél. travail : Signes d'appel (peuvent être dissociés ou associés) Mesures à prendre (à déterminer avec le médecin traitant) : Informations à fournir au médecin d'urgence (à déterminer avec le médecin traitant) : Signature du Médecin traitant

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