Stage-Formation. INSCRIPTIONS et RENSEIGNEMENTS. Organisé à.. Du. au

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1 Bases scientifiques de toutes les séances : entraînements, nutrition et micro-nutrition Organisateur, formateur et entraîneur diplômée dans tous les domaines dispensés : Francine De Pachtère Découvrir des entrainements innovants, les principes de la nutrition et micro-nutrition sportives Dates Du au (Compléter) Lieu Stage-Formation Organisé à.. Du. au A renvoyer par courrier postal Objectifs Selon formules et programmes Organisme de formation Encadrement sportif Enregistrement auprès du préfet Formateur Educateur Sportif Natation Contenus Selon formules et programmes Volume horaire (rayer mentions inutiles) Selon formules et programmes Natation Nutrition Pré-requis 1. Découvrir des entrainements innovants permettant de développer les capacités aérobies, anaérobie et VO2max 2. Apprendre les grands principes de la nutrition sportive et comment gérer les macronutriments, Glucides, Lipides, Protéines 3. Comprendre la micro-nutrition, pourquoi s y intéresser et comment l utiliser à bon escient 4. Intégrer l importance de l hydratation, la comprendre, apprendre à la satisfaire et la gérer 5. Visualiser les métabolismes individuels et les morphométries personnelles pour orienter vers une démarche nutritionnelle personnalisée Consultante Nutrition Sport Santé Francine De Pachtère MNS2 N : Francine De Pachtère BEESAN Diplôme d Etat de Docteur en Pharmacie Diplôme Universitaire Alimentation-Santé et Micro-Nutrition Diplôme Universitaire Exercice Entrainement Nutrition Micro-Nutrition Entrainements : 3 types sélectionnés Nutrition énergétique, fonctionnelle, personnalisée, pré- et post-effort Hydratation, Intestin et immunité Semaines pré-compétition et compétitions Tests, mesures, quizz, discussions, bilans Compétition Perfectionnement Initiation Découverte Personnalisé 24h sur 6 jours 12h sur 3 jours 8h sur 2 jours 12h 6 h 4h 12h 6h 4h Etre majeur et être en possession d une Licence FFN ou FFT Etre titulaire d un Brevet Fédéral, BEESAN, BPJEPS AAN pour formations Coût du Stage-Information : Date limite d inscription :.. Si Formation avec convention avec ou sans prise en charge : téléphoner pour plus de renseignements Responsable de formation : Francine De Pachtère MNS2 Organisme de formation et contact : Francine De Pachtère avenue de la république francinedepachtere@gmail.com CRAN-GEVRIER 1

2 Organisés à Du au 2016 FICHE de RENSEIGNEMENTS STAGIAIRES (Tous champs obligatoires) Nom : Date naissance : Lieu de naissance : Prénom : Sexe : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Téléphone domicile : Téléphone portable : N de Licence : FFN FFT Diplômes si demande de formation professionnelle continue : (sous conditions, se renseigner ) L action de formation est éligible à une demande de prise en charge par les organismes de formation professionnelle Professionnels du sport : o BEESAN, BPJEPS AAN, MNS o Brevet fédéral 2 ème degré Professionnels de santé : o Docteur en pharmacie : n diplôme : o Préparateur : n diplôme : Club : Adresse club : Code postal club : Ville club : Pays club : Téléphone club : Téléphone portable : club : Fait à :, le : Certifié exact, Signature du stagiaire : 2

3 . Du au 2016 FICHE ADMINISTRATIVE Pièces obligatoires pour le dossier d inscription o Fiche de renseignements stagiaires (page 2) o Fiche administrative (page 3) o Copie carte d identité o Copie de la licence de la saison en cours o Photo d identité o Copie assurance RC o Copie des diplômes (si formation) Professionnels du sport : o BEESAN, BPJEPS AAN, MNS o Brevet fédéral 2 ème degré Professionnels de santé : o Docteur en pharmacie o Chèques* de règlements de participation (frais pédagogiques, salles et lignes d eau) à l ordre de Francine De Pachtère o.. + o ou *Tout dossier d inscription sans chèques de règlements ne sera pas pris en compte Dossier complet Dossier incomplet Cadre Réservé MNS2 3

4 FICHE RENSEIGNEMENTS SPORTIFS Nom Prénom A / P / T / FC / Tps Date Age Poids Taille Fréquence Cardiaque au repos (avant lever) Nage Spécialité Distance Spécialité Meilleur Temps (- de 2 ans) au 50m NL Meilleur Temps (- de 2 ans) au 100m NL Meilleur Temps (- de 2 ans) au 200m NL Meilleur Temps (- de 2 ans) au 400m NL Meilleur Temps (- de 2 ans) au 800m NL Meilleur Temps (- de 2 ans) au 1500m NL Temps au Spé. Temps au Spé. Temps au...spé. 4

5 AUTORISATION D'UTILISATION D'IMAGE (Sujet mineur) Modèle Photographe NOM. PRENOM.. Date de naissance : DOMICILE Mail :. Téléphone.. Représentant légal :. NOM. PRENOM.. Qualité (père/mère/tuteur). Adresse :. Mail :.. Tel : Le Photographe, Francine DE PACHTERE a réalisé une ou plusieurs photographies sur lesquelles apparaît le modèle. Ces images ont été réalisées lors du Stage MNS2, Natation Nutrition, en date du 20 au 25 octobre 2014 à Annecy, piscine des Fins Jean Régis, Salles de réunion Piscine patinoire et Hôtel Bellevue. MODES DE DIFFUSION Le modèle (qui atteste ne pas être lié avec un tiers par un contrat d'exclusivité sur son image) autorise expressément le Photographe à faire usage des photographies visées ci-dessus pour tous les usages ci-dessous. En cas de désaccord pour l'une des utilisations, le modèle raye la mention concernée. Il est informé de ce qu'en ne refusant aucune autorisation, sa photographie pourra être utilisée sur tous les supports indiqués ci-dessous. Le photographe s engage à utiliser lesdites photos ou interview à des fins de valorisation d actions dans le cadre des stages Natation Nutrition MNS2. o Presse o Livre o Site MNS2, de Francine De Pachtère o Publicité o Publications papier ou électroniques o Exposition o Carte postale o Projection publique Les photographies pourront être exploitées directement par le Photographe, sous toutes les formes autorisées cidessus. DURÉE DE L'AUTORISATION La présente autorisation est accordée pour une durée indéterminée à compter de sa signature. ENGAGEMENT DU PHOTOGRAPHE Le Photographe s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du modèle, ni d'utiliser les photographies objets de la présente autorisation sur tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Il tiendra à disposition du modèle un justificatif de chaque parution, disponible sur simple demande, et encouragera ses partenaires à faire de même en mettant personnellement tout en oeuvre pour atteindre cet objectif. CONDITIONS FINANCIERES Le modèle marque expressément son accord sur les conditions suivantes. Il est conscient que cet accord l'engage contractuellement conformément au Code civil. Les engagements sont pris au nom du modèle par ses représentants légaux, tous deux signataires de la présente autorisation. Autorisation à titre gratuit Le modèle confirme que son autorisation est donnée en connaissance de cause sans contrepartie financière. Il manifeste ainsi son intérêt et son soutien au travail du Photographe. Il ne pourra prétendre à aucune rémunération du fait des utilisations des images réalisées. Autorisation soumise au Droit français Fait à.. le et établi en deux exemplaires originaux. Le modèle, Le Photographe, 1er représentant légal 2ème représentant légal Francine De Pachtère 5

6 RÈGLEMENT INTÉRIEUR Article 1 : Le présent règlement est établi conformément aux dispositions des articles L et L et R à R du Code du travail. Il s applique à tous les stagiaires, et ce pour la durée de la formation suivie. Article 2 : Présence des stagiaires La présence des stagiaires est obligatoire aux horaires définis par l organisme de formation et stipulés sur le programme. Toute absence doit être justifiée. L émargement de la feuille de présence au fur et à mesure est obligatoire, l attestation de présence ne sera délivrée qu à ces conditions. Article 3 : Engagement et assurance : Les stagiaires s engagent à renvoyer un dossier complet et à respecter les règlements Article 4 : Engagement aux coûts de formation : Toute formation commencée est due. Aucun remboursement ne sera effectué sans justificatifs d absence valable. Les acomptes demandés à l inscription ne seront pas remboursés en cas de non présentation à la formation. Article 4 : Discipline : Il est formellement interdit aux stagiaires : - D introduire des boissons alcoolisées dans les locaux de l organisme ou de manger dans les salles de cours ; - De se présenter aux formations en état d ébriété ; - D emporter, de modifier, de photographier ou de transmettre à d autres personnes les supports de formation ; - De modifier les réglages des paramètres de l ordinateur ; - d utiliser leurs téléphones portables durant les sessions ; Article 5 : Sanctions Tout agissement considéré comme fautif par la direction de l organisme de formation pourra, en fonction de sa nature et de sa gravité, faire l objet de l une ou l autre des sanctions ci-après par ordre croissant d importance : - Avertissement écrit par le Directeur de l organisme de formation ; - Exclusion définitive de la formation Article 6 : Entretien préalable à une sanction et procédure. Aucune sanction ne peut être infligée au stagiaire sans que celui-ci ne soit informé dans le même temps et par écrit des griefs retenus contre lui. Lorsque l organisme de formation envisage une prise de sanction, il convoque le stagiaire par lettre recommandée avec accusé de réception ou remise à l intéressé contre décharge en lui indiquant l objet de la convocation, la date, l heure et le lieu de l entretien, sauf si la sanction envisagée n a pas d incidence sur la présence du stagiaire pour la suite de la formation. Au cours de l entretien, le stagiaire a la possibilité de se faire assister par une personne de son choix, stagiaire ou salarié de l organisme de formation. La convocation mentionnée à l article précédent fait état de cette faculté. Lors de l entretien, le motif de la sanction envisagée est indiqué au stagiaire : celui-ci a alors la possibilité de donner toute explication ou justification des faits qui lui sont reprochés. Lorsqu une mesure conservatoire d exclusion temporaire à effet immédiat est considérée comme indispensable par l organisme de formation, aucune sanction définitive relative à l agissement fautif à l origine de cette exclusion ne peut être prise sans que le stagiaire n ait été au préalable informé des griefs retenus contre lui et, éventuellement, qu il ait été convoqué à un entretien et ait eu la possibilité de s expliquer devant un Commission de discipline. La sanction ne peut intervenir moins d un jour franc ni plus de 15 jours après l entretien où, le cas échéant, après avis de la Commission de discipline. Elle fait l objet d une notification écrite et motivée au stagiaire sous forme lettre recommandée, ou d une lettre remise contre décharge. L organisme de formation informe concomitamment l employeur, et éventuellement l organisme paritaire prenant à sa charge les frais de formation, de la sanction prise. Article 7 : Hygiène et sécurité : La prévention des risques d accidents et de maladies est impérative et exige de chacun le respect total de toutes les prescriptions applicables en matière d hygiène et de sécurité. A cet effet, les consignes générales et particulières de sécurité en vigueur dans l organisme, lorsqu elles existent, doivent être strictement respectées sous peine de sanctions disciplinaires. Lorsque la formation a lieu sur le site de l entreprise, les consignes générales et particulières de sécurité applicables sont celles de l entreprise ou définies par l organisme de formation en fonction des lieux de déroulement des stages-formations. Article 8 : Un exemplaire du présent règlement est remis à chaque stagiaire dans le dossier d inscription et doit être renvoyé, signé, avec le dossier (avant toute inscription définitive). Date : Nom : «Bon pour accord» Signature : Stages-Formations 6

7 LISTE DES PERSONNES INTERVENANT DANS LA REALISATION DE L ACTION : Organisme de formation : Francine DE PACHTERE Consultante Nutrition Sport Santé MNS2 15 avenue de la République CRAN GEVRIER Activité exercée en tant que travailleur indépendant ou dirigeant : Titres, diplômes, qualités et expérience Diplôme d Etat de Docteur en pharmacie, Grenoble Diplôme Universitaire Exercice Entraînement Nutrition Micro-Nutrition, Evry Diplôme Universitaire Alimentation Santé Micro-Nutrition, Dijon Diplôme Universitaire orthopédie petit appareillage, Nancy Diplôme Homéopathie, Metz Diplôme d Etat Maître-Nageur Sauveteur, Grenoble Brevet d Etat d Educateur Sportif des Activités de la Natation, Natation sportive, Nancy Consultante Nutrition Sport Santé Directrice d établissements : Laboratoires Homéopathiques, Parapharmacies Responsables de projets : Formation internationale et colloques Ingénieur Documentaliste en Bases de Données Chercheur en phyto-chimie et chimie analytique Entraîneur, Educateur Sportif Maître-Nageur 23 titres Championne de France 2 Records de France Maîtres Participations Championnats d Europe et du Monde Maîtres 7