Fiches de candidatures ci-jointes Chèque bancaire libellé à l ordre de la «Ligue de Normandie de Karaté».

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1 Le Grand-Quevilly, lundi 14 décembre 2015 Objet : Formation DAF AFA : DEPARTEMENT DE L EURE P.J. : 1 fiche d inscription DAF 1 fiche d inscription AFA Programme des formations DAF et AFA Tarif fédéral 2015/2016 : D.A.F : 100 A.F.A : 30 Madame, Monsieur, Une session pour le Diplôme d Animateur Fédéral (D.A.F) et Diplôme Fédéral d Assistant (A.F.A), va être mise en place par la Ligue dans votre Département les 27 et 28 Février 2016 à Gaillon. CONDITIONS D INSCRIPTIONS : Fiches de candidatures ci-jointes Chèque bancaire libellé à l ordre de la «Ligue de Normandie de Karaté». Il est conseillé aux candidats de prendre connaissance du programme de la formation avant de s inscrire. Afin de mener à bien cette formation, nous demandons aux candidats intéressés d envoyer leur dossier de candidature à la Ligue avant le 08 Février 2016, délai de rigueur. Une convocation leur sera adressée individuellement en retour. Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte. Dans l attente, recevez, Madame, Monsieur, mes meilleures salutations sportives. Le Directeur de l Ecole des Cadres, Jean-Guy Tournafond Ligue de Normandie de Karaté et Disciplines Associées 8, av. John-Fitzgerald-Kennedy B.P LE GRAND-QUEVILLY Cedex Tél site : SIRET : APE : 926C

2 FORMATION DIPLÔME D ANIMATEUR FEDERAL Fiche de candidature Photographie A agrafer Ou à coller ECOLE REGIONALE DE FORMATION Ligue de : Normandie Département du DAF : Eure Responsable de la formation DAF : Gilles Le Briand Date(s) de la formation: 27/28 Février 2016 Lieu de la formation: Gaillon Date Etat-civil d inscription : Nom :... Epouse:... Sexe : M F Prénom :... Date de naissance :.../.../...Pays de naissance :... Ville de naissance (avec code postal obligatoire):... Nationalité :... Profession :... Adresse permanente :... Code Postal :... Ville :... Tél. :... Portable :... E mail Situation fédérale Numéro de licence :... Numéro d affiliation du club :... Discipline :... Grade :... Numéro de l AFA :... Ligue de délivrance :... Responsabilités associatives : Responsabilités fédérales :

3 Mode de règlement Coût de la formation : Numéro de chèque :... Banque : Nom de l émetteur du chèque :.. Montant espèces : Référence reçu : Pièces obligatoires à joindre avec ce dossier 1 Copie de la carte nationale d identité (recto et verso) - être âgé au moins de 18 ans 1 Copie du diplôme de grade du 1 er dan minimum ou plus 1 Copie de l AFA (facultatif) 1 Copie de la licence fédérale de l année en cours 1 Certificat médical d aptitude à l enseignement de moins de 3 moi 1 Copie du PSC1 ou de l attestation de secourisme 1 Attestation de 70 heures d expérience d enseignement signée par le président du club (voir modèle joint) Demande d admission Je soussigné(e) : certifie l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier et demande au jury d admission d examiner ma candidature à l entrée en formation au Diplôme d Animateur Fédéral. Fait à :... le :... SIGNATURE... Langues étrangères Le dossier de candidature dûment complété doit être accompagné obligatoirement de toutes les pièces à joindre. Il devra être envoyé à l adresse suivante : LIGUE DE NORMANDIE DE KARATE B.P LE GRAND-QUEVILLY

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6 FORMATION ATTESTATION D ASSISTANT FEDERAL Fiche de candidature Photographie à agrafer ou à coller ECOLE REGIONALE DE FORMATION Ligue de : NORMANDIE Département de l AFA : EURE Responsable de la formation AFA : Gilles Le Briand Date(s) de la formation: 27/02/2016 Lieu de la formation: Gaillon Date Etat-civil d inscription : Nom :... Epouse:... Sexe : M F Prénom :... Date de naissance :.../.../...Pays de naissance :... Ville de naissance (avec code postal obligatoire):... Nationalité :... Profession :. Adresse permanente :... Code Postal :... Ville :... Tél. :... Portable :... E mail Situation fédérale Numéro de licence :... Numéro d affiliation du club :... Discipline :... Grade :... Responsabilités associatives : Responsabilités fédérales :...

7 Mode de règlement Coût de la formation : 30,00 Numéro de chèque :... Banque : Nom de l émetteur du chèque :.. Montant espèces : Référence reçu : Pièces obligatoires à joindre avec ce dossier 1 Copie de la carte nationale d identité (recto et verso) - être âgé au moins de 14 ans 1 Copie du diplôme de la ceinture marron minimum ou plus 1 Copie de la licence fédérale de la saison précédente 1 Copie de la licence fédérale de la saison en cours Votre règlement par chèque bancaire Demande d admission Je soussigné(e) : certifie l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier et demande au jury d admission d examiner ma candidature à l entrée en formation à l Attestation Fédérale d Assistant. Fait à :..., le :... SIGNATURE... Langues étrangères Le dossier de candidature dûment complété doit être accompagné obligatoirement de toutes les pièces à joindre. Il devra être envoyé à l adresse suivante : Ligue de Normandie de Karaté et Disciplines Associées Adresse : B.P Le Grand-Quevilly Cedex

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