RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS 1 rue de la Marne SAINT MALO JANVIER 2014 MISE À JOUR AOÛT 2014

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4. Critères investigués lors de la visite de certification 5.Suvi de la décision 3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification PREAMBULE 1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 2. Les niveaux de certification CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

3 PREAMBULE CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

4 Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé. 1. Les objectifs de la certification des établissements de santé La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient périodiquement tous les 4 ans. Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points particuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers. La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. Elle ne note pas les professionnels de santé. Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure de certification est fixée à échéance d'au plus 4 ans. Certification avec recommandation(s) Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure(s) Non certification Au moins une recommandation Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnements L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Il en fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en cours soit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus 4 ans. 3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire un rapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuve qu'il s'est amélioré sur ces points. L'établissement n'est pas certifié (d'où la dénomination «décision de surseoir»). Il ne le sera que s'il démontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 mois après la visite initiale qu'il a significativement amélioré les points de dysfonctionnement constatés. L'établissement n'est pas certifié. La Haute Autorité de Santé examine avec la direction de l'établissement et la tutelle régionale, dans quels délais, il est susceptible de se réengager dans la démarche. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

6 Les décisions, les rapports et/ou additifs de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet). L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le rapport de certification. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

7 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

8 Adresse : 1 rue de la marne Bp Saint Malo ILLE-ET-VILAINE CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Soins de longue durée Santé mentale Nombre de sites.: Trois sites d'hospitalisation : Site Principal : Broussais. Site secondaire : Le Rosais. Site : Les Corbières. Plus plusieurs CMP dans le territoire 6. Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: MCO - SSR - SM - SLD - EHPAD Médecine. Médecine d'urgence. Chirurgie. Réanimation. Gynécologie-obstétrique, néonatalogie. Psychiatrie générale et psychiatrie infanto-juvénile. Soins de longue durée. Traitement de l'insuffisance rénale chronique par expuration extrarénale. Traitement du cancer. Soins de suite et de réadaptation. Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire. / CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

9 Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Sur le territoire n 6 : CHT regroupant les centres hospitaliers de Saint-Malo - Dinan et Cancale. Conventions avec : Clinique de la Côte d Émeraude ; Polyclinique du Pays de Rance ; Hôpital Athur-Gardiner ; Hôpital Saint-Thomas-de-Villeneuve ; Clinique Saint-Joseph ; Clinique Maison de Velleda ; CHS Saint-Jean-de-Dieu ; Association AUB Santé ; SOS Médecins. Regroupement/Fusion.: Hors territoire 6 : CHU de Ponchailloux ; CHS Guillaume-Régnier ; Centre hospitalier de Saint-Brieuc. Le centre hospitalier de Saint-Malo fait partie de la Communauté hospitalière de territoire Rance Émeraude, regroupant les centres hospitaliers de Dinan, Cancale et Saint-Malo. Arrêt et fermeture d'activité.: / Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

10 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

11 Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel RECOMMANDATION(S) 10.e Santé mentale (Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté). 11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Santé mentale (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins). 14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient). 20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Santé mentale (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de longue durée (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient). CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

12 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - Le circuit du médicament ; - la sécurité incendie : sur le site de Broussais, le bâtiment principal (Type U - cat. 1) relève à ce jour d'un avis défavorable d'exploitation de la part de commission de sécurité et d'accessibilité (dernier contrôle en date du 18/11/2011). Cet avis défavorable est assorti de diverses dispositions, visant notamment le renforcement de l'équipe de sécurité. L'établissement a mis en œuvre des mesures transitoires en attendant le début des travaux prévu en janvier l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation ; - les eaux chaudes sanitaires ; - l'imagerie et exploration fonctionnelle ; - la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante. la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur: - Le laboratoire d'analyses de biologie médicale ; - les eaux d'usage technique ; - les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques ; - les déchets à risques radioactifs ; - les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides. La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de contrôle soient rapidement mises en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

13 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

14 4. Critères investigués lors de la visite de certification La visite de certification s'est déroulée null L équipe d'experts Visiteurs a investigué les critères suivants : MANAGEMENT STRATÉGIQUE 1.a, 1.f, 2.d, 2.e MANAGEMENT DES RESSOURCES 3.b, 3.d, 4.a, 5.a, 5.b, 6.a, 6.b, 7.a, 7.b MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS 8.a, 8.d, 8.f, 8.g, 8.h, 8.i, 9.a DROITS ET PLACE DES PATIENTS 10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.d Soins de longue durée, 10.e Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Santé mentale, 11.a Court Séjour, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Court Séjour, 11.c Santé mentale, 11.c Soins de longue durée, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de longue durée, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Santé mentale, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de longue durée, 13.a Santé mentale GESTION DES DONNÉES DU PATIENT 14.a Court Séjour, 14.a Santé mentale, 14.a Soins de longue durée, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Court Séjour, 14.b Soins de longue durée, 14.b Santé mentale, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour, 15.a Santé mentale, 15.a Soins de longue durée PARCOURS DU PATIENT 17.a Court Séjour, 17.b, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Santé mentale, 18.a Court Séjour, 18.a Soins de longue durée, 19.b Santé mentale, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de longue durée, 19.c Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de longue durée, 20.a Santé mentale, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Court Séjour, 20.a bis Santé mentale, 20.a bis Soins de longue durée, 22.a Soins de longue durée, 24.a Court Séjour, 24.a Soins de longue durée, 24.a Santé mentale, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES 25.a, 26.a, 26.b Endoscopie CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

15 EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 28.a, 28.b, 28.c CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

16 5.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a du remettre dans un délai de 6 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa première modalité de suivi (visite de suivi). CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

17 3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

18 Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement au regard des critères du manuel de certification. Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement : Ensemble des thématiques du manuel Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles, Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu par l'établissement pour chacune de ces thématiques. Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement. Pratiques exigibles prioritaires Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à une non-certification. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

19 Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté (10.e) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Critères sélectionnés par les représentants des usagers Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a), CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

20 1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

21 2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

22 3. Regard patient CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

23 4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

24 Libellé de la décision V2/V2007 Niveau de la décision V2/V2007 Suivi de la décision oui/non/en cours APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS Commentaires 10b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluation.). Type 1 Le programme qualité et sécurité des soins a été formalisé et validé en Comité de Pilotage Qualité en juin 2009 pour la période 2009 à Il a fait l'objet d'une première actualisation fin Fin 2012, les actions découlant de l'autoévaluation pour la visite de certification HAS initialement prévue en novembre 2012 ont été intégrées dans le programme unique pour l établissement. En janvier 2013, ce programme a été revu dans sa présentation de façon à faire apparaître les actions en rapport avec les orientations de la politique qualité, mais aussi celles issues des instances (CLUD, CLIN, CLAN, COMEDIMS...), également celles concernant la réglementation, les évaluations externes (certification HAS, biologie COFRAC...), les EPP, le dispositif de gestion des plaintes et des réclamations, le dispositif des événements indésirables et des vigilances. Pour chacune des actions, l'origine de l'action est mentionnée, ainsi que le pôle d'activité concerné, le ou les pilote(s), un suivi de l'avancement selon une échelle colorimétrique et des échéances au trimestre. 12c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.). Type 1 L établissement a mis en place un Comité de coordination des vigilances et des risques (COVIRIS), existant depuis juin Un règlement intérieur est formalisé. Il se réunit 2 fois par an. Il réunit le médecin gestionnaire des risques associés aux soins, la pharmacienne responsable de la qualité du circuit du médicament, les vigilants réglementaires, les référents risques (sécurité des biens et des personnes, identitovigilance...), le directeur, la présidente de CME, le directeur qualité, le responsable qualité, la gestionnaire des risques. L établissement a le projet de formaliser une «fiche mission» des vigilants et CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

25 Libellé de la décision V2/V2007 Niveau de la décision V2/V2007 Suivi de la décision oui/non/en cours APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS Commentaires référents risques. Le responsable qualité et la gestionnaire des risques animent et préparent les réflexions du COVIRIS (membres actifs). Dans le cadre de ses missions : Il propose la politique gestion des risques au Directeur général et Présidente de CME, Il valide les orientations stratégiques et leur déclinaison dans le programme qualité et gestion des risques de l établissement, Il est destinataire des rapports annuels et bilans des vigilants et référents risques dans chacun de leur domaine. Le dispositif des vigilances est opérationnel (correspondants nommés, suppléés, déclarés aux tutelles : procédures de gestion des alertes 24h/24 et 7j/7 ; formations...). La présidence du CSTH est vacante depuis quelques mois. L établissement met tout en œuvre pour y remédier. Les actions du COVIRIS sont articulées avec le PAQ. Les objectifs 2013 des bilans des vigilants et référents risques seront prochainement intégrés. Un travail collaboratif avec le COVIRIS territorial n 6 permet une approche mutualisée de la politique qualité-gestion des risques (retour d expériences, gestion coordonnées de certaines vigilances...). 18c (La sécurité du système d'information est assurée.). Type 1 Une nouvelle gouvernance DSIO est en place sur la CHT. Les structures définies intègrent la sécurité des systèmes d'information. La Politique de Sécurité du Système d'information (PSSI) a été validée par la direction au niveau de la CHT et organise la sécurité des systèmes d'information. Les postes et missions sont définies. Un PRA a été rédigé et sera couplé au PCA de l'établissement. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

26 Libellé de la décision V2/V2007 Niveau de la décision V2/V2007 Suivi de la décision oui/non/en cours APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS Commentaires La rédaction de la PSSI a donné lieu à une auto-évaluation de chaque établissement. Un plan d'actions prioritaires a été présenté et validé par les instances système d'information de chaque établissement. L'indicateur Hôpital numérique précise l existence du PRA formalisé. 19c MCO (Le patient désigne les personnes qu'il souhaite voir informer.) ; 19d PSY (Le patient est informé de la survenue d'un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.). Type 1 En cours En cours séjour, des informations relatives à la personne de confiance sont consignées dans le livret d'accueil. Il existe une procédure d'information et un formulaire de recueil de la personne de confiance. Celui-ci est proposé à l'entrée du patient par les professionnels des services de soins. Lorsque l'information est recueillie, elle est enregistrée dans le dossier du patient informatisé. Le formulaire renseigné est conservé avec les éléments papier du dossier médical. En santé mentale, le dispositif d'annonce est structuré. Un protocole d'information du patient lors de la survenue d'un évènement indésirable grave a été formalisé et diffusé en Une présentation de la procédure "annonce d'un dommage associé aux soins" a été réalisée en CME en Toutefois, les experts-visiteurs, à l'instar de l'établissement, ont pu constater que les professionnels ont été sensibilisés à l'information du patient mais qu'ils ne se sont pas appropriés ces procédures. Au vu de ces constats, l'établissement a programmé une formation à l'annonce d'un dommage lié aux soins sur le mois de septembre a MCO (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.). Type 1 La traçabilité de l information délivrée au patient est organisée : il existe des formulaires de recueil du consentement spécifiques à chaque acte à risque, diagnostique (dont VIH) ou thérapeutique. La réflexion CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

27 Libellé de la décision V2/V2007 Niveau de la décision V2/V2007 Suivi de la décision oui/non/en cours APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS Commentaires bénéfice-risque est tracée dans le dossier du patient. Il existe une procédure formalisée pour les prélèvements d organes. Une page de l'intranet est dédiée à l'information du patient : elle porte à la connaissance des professionnels les situations particulières nécessitant un consentement éclairé. 21c MCO (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l'établissement est organisée.). Type 1 L établissement a organisé la prévention de la maltraitance du patient au sein de l établissement. L ensemble du personnel de l établissement a été sensibilisé par les cadres soignants à la prévention de la maltraitance. La traçabilité des contentions est assurée sur l ensemble de l établissement. Une commission sur la promotion de la bientraitance a été créée début février Une évaluation des pratiques professionnelles sur les 4 prises en charge a été réalisée. Les situations à risque ont été identifiées. Une procédure de déclaration des cas de suspicion de maltraitance a été diffusée à l ensemble du personnel. Il existe un comité d éthique dont un groupe travaille sur les contentions. Une évaluation sur la contention est prévue pour la fin d MCO (La disponibilité des lits d'hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l'établissement.). Type 1 La gestion des lits est informatisée et les disponibilités apparaissent en temps réel sur l ensemble des prises en charge des services de l établissement. Une commission des consultations et admissions non programmées est en place. Une procédure de gestion dégradée des lits a été rédigée afin de faire face aux situations d indisponibilité. L ouverture récente d une nouvelle unité de médecine aiguë de gériatrie a permis d optimiser la prise en charge du patient. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

28 Libellé de la décision V2/V2007 Niveau de la décision V2/V2007 Suivi de la décision oui/non/en cours APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS Commentaires 24a MCO (Le patient et, s'il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l'élaboration et le suivi du projet thérapeutique.) ; 24b MCO (Le projet thérapeutique prend en compte l'ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d'activité.) ; 24c MCO (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient.) ; 24d MCO (La restriction de liberté de circulation du patient fait l'objet d'une information au patient et à son entourage, d'une prescription médicale écrite et d'une réévaluation périodique.). Type 1 En cours Le patient et/ou son entourage participe à l élaboration et au suivi du projet thérapeutique. La traçabilité du projet thérapeutique n est pas toujours retrouvée dans le dossier patient (informatisé ou papier). La fiche de recueil de données est présente dans le dossier patient et les besoins du patient sont identifiés. La coordination des professionnels est organisée et leurs interventions sont tracées dans le dossier du patient. La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique mais elle n est pas systématiquement tracée. Les contentions et les isolements sont tracés dans le dossier du patient (informatisé ou papier) pour les services en attente d informatisation. La réévaluation est assurée, le patient ou son entourage sont informés, la traçabilité de cette information n est pas toujours retrouvée. 26a MCO (La prise en charge de la douleur est assurée.) ; 26a SSR (La prise en charge de la douleur est assurée.) ; 26a SLD (La prise en charge de la douleur est assurée.) ; 26a PSY (La prise en charge de la douleur est assurée.). Type 1 Un CLUD est opérationnel. Il définit les organisations permettant la prévention, l évaluation et la prise en charge de la douleur. Il s'appuie notamment sur une équipe mobile douleur, sur le développement d'une activité d'algologie et sur le déploiement de correspondants douleur dans les services. Cette instance prévoit les formations des professionnels et les évaluations de pratiques. Elle valide les protocoles antalgiques et analgésiques rédigés sur la base des recommandations de bonnes pratiques. L'évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures est réalisé au travers du suivi de l'indicateur IPAQSS "traçabilité de l'évaluation de la douleur" et d'audits. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

29 Libellé de la décision V2/V2007 Niveau de la décision V2/V2007 Suivi de la décision oui/non/en cours APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS Commentaires 27a MCO (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en oeuvre pour assurer la continuité des soins.). Type 1 Les tableaux de gardes et d astreintes sont accessibles sur l intranet de l établissement par l ensemble des professionnels concernés. De nombreux staffs existent, ainsi que le recours à des équipes mobiles et/ou à des avis spécialisés. 28a SSR (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.). Type 1 Il existe une politique du dossier patient depuis 2009 révisée en 2010 qui a permis de formaliser les procédures de tenue du dossier patient et qui sont accessibles aux professionnels sur le site intranet de gestion documentaire de l'établissement. Il existe un guide de remplissage du dossier de soins infirmiers, médicotechniques et de rééducation. Les règles d'archivage sont codifiées au sein de l'établissement. Il existe une liste des personnels habilités à la gestion des archives médicales et une commission "dossier patient". Les règles d'accès au dossier sont définies afin de permettre l'accès des données médicales aux professionnels concernés par la prise en charge du patient. Il existe une charte d'utilisation du dossier patient informatisé que chaque praticien doit signer afin de pouvoir obtenir un accès aux données informatiques. 30a MCO (La prescription d'examens est justifiée par l'état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.) ; 30a SSR (La prescription d'examens est justifiée par l'état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.) ; 30a SLD (La prescription d'examens est Type 1 En cours Les bons d examen ont été élaborés de manière à rendre possible la conformité de la demande d examen (identité du patient, demandeur, indication clinique...). Le taux de conformité de la demande d examen est évalué par le biais du recueil IPAQSS : les résultats ne sont que moyennement satisfaisants (63% conformes en 2010, 52% en 2011). Une évaluation de la conformité des bons d examen en scanner et en IRM a été réalisée dans le cadre du benchmark des services d imagerie. En imagerie, des règles de fonctionnement sont définies en concertation CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

30 Libellé de la décision V2/V2007 Niveau de la décision V2/V2007 Suivi de la décision oui/non/en cours APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS Commentaires justifiée par l'état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.) ; 30a PSY (La prescription d'examens est justifiée par l'état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.) ; 30c MCO (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.) ; 30c SSR (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.) ; 30c SLD (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.) ; 30c PSY (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.). entre les secteurs d activité clinique et les secteurs d imagerie. Les demandes d'examen sont faites soit par formulaire papier soit sur informatique. Une étude réalisée en interne en 2012 montre que la conformité des prescriptions peut être améliorée : remplissage des renseignements cliniques, objectifs de la demande, signature du prescripteur. Les délais de transmission ont été évalués en 2012, ainsi que dans le cadre du benchmark 2012 des services d imagerie. En imagerie, les modalités de transmissions des résultats sont définies et formalisées. Des actions d'amélioration sont en cours pour améliorer les délais de transmissions des résultats. L enquête auprès des prescripteurs internes menée en 2012 a permis d apprécier le niveau de satisfaction des services au délai de transmission des résultats. Des actions d amélioration ont été identifiées. 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) ; 31a SLD (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) ; 31a PSY (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.). Type 1 Une procédure générale de prescription est formalisée et diffusée sur le site intranet de la pharmacie et dans la gestion documentaire en ligne. La liste des prescripteurs habilités est tenue à jour à la PUI (pharmacie à usage intérieur). Une procédure identifie 3 médicaments à risques (chlorure de potassium, insuline, AVK), et précise les bonnes pratiques de prescription. Les supports de prescription sont formalisés et validés, l'informatisation de la prescription implique de fait le respect des règles de base. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

31 Libellé de la décision V2/V2007 Niveau de la décision V2/V2007 Suivi de la décision oui/non/en cours APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS Commentaires L Unité de Soins Palliatifs, rattachée à l un des pôles MCO, n est à ce jour pas informatisée. La prescription est établie, selon les mêmes bases, sur un support papier, et signée par le médecin. Dans tous les cas, la prescription et l'administration utilisent un même support, sans retranscription. Les modalités de gestion du traitement personnel du patient sont décrites dans une procédure. Le traitement personnel est pris en compte dans la prescription à l'admission, ainsi que pour l'ordonnance de sortie. Il est stocké et sécurisé pendant le séjour, et restitué au patient lors de sa sortie. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

32 5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

33 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

34 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

35 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.a Valeurs, missions et stratégie de l'établissement Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les orientations stratégiques sont élaborées en concertation avec les parties prenantes en interne et en externe. La stratégie de l'établissement prend en compte les besoins de la population définis dans les schémas de planification sanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire. Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinées dans les orientations stratégiques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les différentes politiques (ressources humaines, système d'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientations stratégiques. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

36 L'établissement met en place des partenariats, en cohérence avec les schémas de planification sanitaire, le projet médical de territoire et les orientations stratégiques. Les valeurs et les missions de l'établissement sont communiquées au public et aux professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La mise en œuvre des orientations stratégiques fait l'objet d'un suivi et d'une révision périodique. L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base des évaluations réalisées. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

37 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic «Développement durable» a été établi par l'établissement. Un volet «Développement durable» est intégré dans les orientations stratégiques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La stratégie, liée au développement durable, est déclinée dans un programme pluriannuel. Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

38 L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. Partiellement Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

39 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.c Démarche éthique Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les professionnels ont accès à des ressources (structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes à l'établissement, documentation, formations, etc.) en matière d'éthique. Les projets de l'établissement prennent en compte la dimension éthique de la prise en charge. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels de l'établissement de santé sont sensibilisés à la réflexion éthique. Les questions éthiques se posant au sein de l'établissement sont traitées. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

40 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités de l'établissement est réalisé. Non CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

41 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.d Politique des droits des patients Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU). Des formations sur les droits des patients, destinées aux professionnels, sont organisées. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

42 Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de respect des droits des patients sont mises en œuvre dans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

43 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.e Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est intégrée dans les orientations stratégiques. L'instance délibérante statue au moins une fois par an sur cette politique. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est diffusée dans l'établissement. Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction, sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par secteur d'activité. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

44 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus et sur la base du rapport de la CRU. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

45 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de développement de l'epp est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Dès son installation en novembre 2012, la nouvelle CME a désigné une sous-commission EPP-DPC structurée autour d un médecin et d un cadre par pôle clinique et médico-technique. La CME a défini et formalisé sa politique EPP portée en synergie par la direction qualité de l établissement. Cette politique précise des axes stratégiques, notamment le renforcement du déploiement de la démarche EPP et l identification d objectifs d amélioration de la qualité. Cette politique est déclinée, et fait l'objet de documents supports spécifiques (intranet, lettre qualité dédiée, suivi du programme de développement formalisé, etc.). L'organisation locale du déploiement de cette démarche est structurée et intégrée au programme d'action qualité et sécurité des soins de l établissement. Les contrats de pôle internes définissent les objectifs en matière de développement. Une logique fédératrice de déploiement ascendante à partir des secteurs d activité tient compte des problématiques de pratiques et de prises en charge spécifiques au sein des services. Depuis 2012, la stratégie de déploiement allie efficience, CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

46 Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'epp est en place. qualité des soins et satisfaction des professionnels. Définie comme un outil managérial et pédagogique, l'organisation mise en place s'appuie sur des ressources internes adossées à la direction qualité. La CME a défini et adapté sa stratégie et ses priorités de développement de l EPP avec la Direction qualité et en lien avec la Direction des soins. Elle a nommé en 2012 un président de souscommission EPP-DPC entouré de trois référents médicaux DPC et d un binôme référent médical/référent paramédical par pôle d activité. Les interfaces entre les secteurs d activité et la direction qualité sont structurés. Régulièrement depuis fin 2012, les réunions sont effectives (trois en 2013), et sont ouvertes aux différents acteurs. La concertation a lieu au niveau du Comité de pilotage qualité gestion des risques, de la commission EPP et au niveau des travaux réalisés par les référents de pôles. La coordination et le suivi de l'ensemble des programmes sont assurés par le président de la commission, référent médical et en lien direct avec la CME. La périodicité de la concertation est assurée au travers des réunions de la sous-commission EPP, avec la présentation d au moins une EPP à chaque CME. Les rencontres relatives au suivi de la contractualisation interne des pôles permettent également une concertation périodique du développement des EPP. Les missions et les responsabilités sont définies afin d'organiser le développement de l'epp dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. Un organigramme fonctionnel «Politique qualité et gestion des risques» identifie le rôle et les missions des référents désignés. Le pilotage est aujourd hui assuré par un médecin chirurgien orthopédiste désigné en CME sur la fonction EPP-DPC. La coordination et la mise en œuvre des EPP sont assurées par la direction qualité en appui des binômes de pôles qui forment des cellules qualité opérationnelles au sein des secteurs d activité. Les missions et les responsabilités de ces derniers étant intégrées au sein de la direction qualité et en lien avec la gestion des risques. Les supports de communication sont à l appui de l CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

47 accompagnement de professionnels, avec notamment la lettre qualité et le développement de la thématique sur intranet. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en œuvre de l'epp. Les compétences issues de la direction qualité constituent une aide à la structuration et la formalisation des EPP, tout en permettant un accompagnement des acteurs de l établissement. Des outils facilitant sont proposés notamment sur la méthodologie, la conduite de projet et la logistique nécessaire à la réalisation et au suivi. Le coordonnateur des risques associés aux soins a suivi une formation diplômante, et l établissement est membre d un GCS régional visant le partage d expérience dans ce domaine. L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches d'epp. Des réunions trimestrielles permettent de faire le point sur la dynamique EPP globale et par pôle d activité, et permet d'échanger sur les dynamiques ou les difficultés rencontrées. Un fil rouge sur la thématique est inscrit à l ordre du jour des CME. Un tableau de bord synthétique est formalisé au niveau de la direction qualité, et décline par pôles l'avancement des démarches. Ce tableau de bord fait l'objet d'un ajustement régulier au travers des COPIL qualité et des rencontres relatives aux avenants de la contractualisation interne et, dans ce cadre, des indicateurs de suivi sont contractés. Cependant, les éléments permettant l'analyse et le suivi de l'impact des démarches EPP au sein des services ne sont pas définis. Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'epp et des résultats obtenus. Les professionnels sont informés de la stratégie de l établissement en matière de développement de l EPP via l intranet et la diffusion de documents qualité ciblés. Les résultats obtenus sont partagés au sein des pôles et/ou secteurs d activité par l intermédiaire des cellules qualité des pôles. La thématique est régulièrement relayée et suivie au niveau des instances (CME, CSIRMT, etc.). À l'échelle des CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER

48 services, des points d'information sont assurés par l'encadrement, et des cibles sont identifiées au sein d'un dispositif d'information fonctionnel mais qui n'est pas institutionnellement structuré. Par ailleurs, en externe, le déploiement de certaines démarches EPP est présenté lors de réunions avec les libéraux médicaux et paramédicaux locaux. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances. La stratégie de développement de l'epp est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus. Partiellement La sous-commission de la CME rend compte de l'état de l'avancement de ses démarches EPP régulièrement en CME et, selon les thématiques développées devant les instances concernées (COMEDIMS, CSIRMT, CRUQPC). Cependant, un programme formalisé de retour vers toutes les instances concernées n'est pas formalisé. Les réunions de calage des avenants aux contrats internes formalisent les bilans périodiques de développement des démarches EPP pour chaque secteur d'activité. Ponctuellement, les COPILs qualité permettent également des bilans d'étapes des démarches engagées. Les résultats des démarches et les actions d amélioration proposées sont présentés au cours de ces différents bilans, mais la démarche de retour n'est pas structurée à l'échelle du groupement hospitalier. En lien avec le COPIL qualité et sur la base de l'état d'avancement des démarches, la sous-commission EPP propose un bilan des actions en cours et de nouveaux axes de travail, et rend compte de ces travaux en CME. Il n'y a pas d'objectifs institutionnels définis, mais une déclinaison ascendante de la stratégie au regard des besoins exprimés par les secteurs d activité. Il n y a pas de processus de validation des démarches projetées, et l'ajustement de la stratégie dépend de la volonté des pôles et des acteurs à engager les démarches, et ne s'appuie pas sur une évaluation globale du dispositif. Par ailleurs, la dynamique récemment engagée par la CME (décembre 2012) ne permet pas encore une évaluation des résultats obtenus. CENTRE HOSPITALIER DE SAINT MALO- BROUSSAIS / / JANVIER