COMPTE RENDU D ACCRÉDITATION. SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Octobre 2002

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1 COMPTE RENDU D ACCRÉDITATION Octobre 2001 comportant le SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Octobre 2002 Clinique de la Casamance 33 boulevard des Farigoules AUBAGNE - 1/ 18-

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE RENDU D ACCREDITATION» p. 3 Partie 1 Partie 2 Partie 3 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION p. 6 p. 8 p. 9 Partie 4 1. APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION 1. Synthèse par référentiel 2. Synthèse selon les trois orientations stratégiques 2. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION 1. Recommandations formulées par le Collège de l accréditation 2. Échéance de la prochaine procédure et modalités de suivi SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE D ACCREDITATION p. 9 p. 9 p. 15 p. 17 p. 17 p. 17 p. 18-2/ 18-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE RENDU D ACCREDITATION» Le «compte rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des expertsvisiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). - 3/ 18-

4 III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE RENDU D ACCREDITATION par le Directeur de l ANAES Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLEGE DE L ACCREDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 11 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. - 4/ 18-

5 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE RENDU D ACCREDITATION? Le compte rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence d une part une synthèse selon les 10 référentiels, d autre part une synthèse selon trois orientations stratégiques définies par le Collège de l accréditation : la satisfaction des besoins du patient, la maîtrise des situations à risque et la dynamique de gestion de la qualité. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandations Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * *Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES - 5/ 18-

6 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La Clinique de la Casamance, sise 33 boulevard des Farigoules, Aubagne. Elle est située à Aubagne, dans la région Provence-Alpes-Côte d Azur et existe depuis Dotée d une capacité d accueil totale de 303 lits et places, la clinique développe une prise en charge médicale et chirurgicale tant en hospitalisation complète qu en hospitalisation en temps partiel et ambulatoire. La prise en charge est également diversifiée, puisque l établissement développe une activité de médecine, chirurgie et obstétrique en court séjour ainsi q une activité de rééducation fonctionnelle en moyen séjour. Plusieurs extensions successives ont fait d elle un établissement où toutes les spécialités sont représentées. Les lits et places se répartissent de la façon suivante : - 70 lits de chirurgie, - 96 lits de médecine, - 71 lits de rééducation fonctionnelle, - 15 lits de maternité, - 21 places de chirurgie ambulatoire, - 10 postes de chimiothérapie, - 4 postes d hospitalisation à temps partiel, - 16 postes de rééducation ambulatoire. La clinique la Casamance dispose également d une autorisation de traitement des urgences de type UPATOU. En 1999, près de 9000 adultes ont été admis dans ce service. Le plateau technique associé à l activité de l établissement est important. Il existe un bloc opératoire de 12 salles, 2 salles d explorations endoscopiques, une stérilisation centrale, une pharmacie centrale. Il est a noter que l établissement possède deux appareils de circulation extra-corporelle. Le plateau d imagerie comporte outre les salles de radiologie classique, deux salles de radiologie interventionnelles (angiographies numérisées), une salle de scintigraphie, un IRM, et un scanner. Il existe un laboratoire d analyses médicales installé dans l établissement. - Le taux d occupation supérieur à 90%, permet d accueillir près de 6000 patients en Médecine, 3600 en chirurgie. - En obstétrique, près de 900 patientes sont accueillies chaque année pour une durée moyenne de séjour de 5 jours. - 6/ 18-

7 - La rééducation fonctionnelle accueille environ 1027 entrées pour une durée moyenne de séjour de jours. En ce qui concerne l attractivité, les patients proviennent majoritairement du bassin d Aubagne. - 7/ 18-

8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 25 avril Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 27 mars 2001 au 30 mars 2001 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l ANAES. A l issue de cette visite, un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement au rapport des experts ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que la Clinique de la Casamance, sise 33 boulevard des Farigoules, Aubagne a satisfait à la procédure d accréditation. - 8/ 18-

9 PARTIE 3 LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I. APPRECIATIONS DU COLLEGE Les appréciations du collège de l accréditation sont présentées selon les référentiels et les trois orientations arrêtées par le Collège de l accréditation. I.1 Synthèse par référentiel I.1.1 Droits et Information du Patient Bien que le projet d établissement n intègre pas de façon formelle les droits et l'information du patient, ni le contenu de la charte, la Clinique en a totalement adopté les principes et mis en place des outils originaux pour en assurer le respect. La diffusion de la charte par tous les moyens et à tous les acteurs, y compris les sous-traitants, est un point fort, le livret d accueil contient tous les éléments d information reprenant tous les points du référentiel ANAES, ainsi que tous les éléments nécessaires à la bonne compréhension des soins, à la prévention et à l organisation des programmes thérapeutiques, au service social (à noter que ce livret ne contient aucune publicité). Il est prévu de le distribuer au secteur ambulatoire. Seule la formation, qui existe, n est pas formalisée. La clinique est reconnue comme unité de proximité, d'accueil de traitement et d'orientation des urgences. Elle assure l accueil de tous les patients et à tous les niveaux de l établissement. Il existe un document, de conception simple et originale, intitulé «Recueil d informations données au patient «qui permet de s assurer que le patient a bien reçu, à tous les moments importants, l information nécessaire. Certains praticiens utilisent un formulaire de consentement éclairé. Les incapables majeurs et les mineurs font l objet de mesures spécifiques. Les croyances et la liberté de circuler sont respectées. La sortie contre avis médical est formalisée. La confidentialité est garantie, le problème des chariots d observation est en cours de résolution. En ce qui concerne le recueil de la satisfaction des patients, on observe : - qu il existe une personne, attachée de direction, spécialement chargée de l écoute de la clientèle et qui est à la disposition des patients et de leurs familles ; - que le taux de retour des questionnaires de sortie est faible mais en voie d amélioration ; - qu un formulaire dit «fiche de réclamation» est mis à la disposition des patients ; - que le fonctionnement de la commission est en cours d amélioration. Enfin l évaluation de l application de ce référentiel n est pas formalisée. Au total, on peut dire que ce référentiel est un point fort de l'établissement. - 9/ 18-

10 Les améliorations doivent porter sur : - La poursuite, puis l évaluation des actions de sensibilisation et de formation de tous les professionnels à la question des droits du patient ; - la mise en place d une réflexion pour améliorer le taux de retour des questionnaires de sortie et leur évaluation. I.1.2 Dossier Patient La politique du dossier du patient n est pas formalisée, alors que la réflexion sur sa modernisation, son unification et son informatisation fait l objet d un travail très important au niveau de la direction et de la CME ; ce travail évolue dans deux directions, le dossier unique et la gestion électronique des données. La procédure de tenue des dossiers a été écrite par le responsable qualité et une surveillante, validée par la CME et approuvée par le président directeur général. Cependant il est nécessaire de progresser sur certains points comme les prescriptions médicales, le renseignement de l observation médicale et la traçabilité de la réflexion bénéficerisque. En ce qui concerne l archivage, il est assuré par des professionnels performants. Les locaux d archivage présentent un risque d inondation et devraient être sécurisés, y compris contre l incendie. Leur accès est contrôlé rigoureusement. A noter un système de scannage rapide des documents permettant leur intégration dans les données informatisées, puisque les supports papier sont encore largement utilisés. Les améliorations doivent porter sur : - La restructuration du dossier sur un support unique ; - la procédure de sécurisation matérielle des locaux d archivage. I.1.3 Organisation de la Prise en Charge des patients Le projet médical et le projet infirmier ont été rédigés, déclinant les filières d activité et l organisation structurée de la prise en charge, mais leur diffusion est à parfaire et leur connaissance à évaluer ;l implication des professionnels devra être garantie dans la rédaction du futur projet. La signalisation externe et interne est le garant d une bonne accessibilité pour tous, l accueil est facilité, l écoute organisée. Au niveau de chaque unité de soins, il existe un secrétariat administratif déconcentré facilitant la prise en charge spécifique ; tous les rendez-vous prévus en hospitalisation aussi bien qu en ambulatoire sont pris de façon informatisée, affichable et imprimable. Les médecins urgentistes ont un statut libéral et sont assistés dans chaque box par un infirmier de la clinique. L hospitalisation est prévue en fonction des propositions d horaires permettant de supprimer les attentes administratives et de soins ; la préadmission est généralisée en chirurgie, mais pas en médecine. - 10/ 18-

11 Les données médicales de l activité de cabinet sont accessibles pour les médecins exclusifs, mais pas pour les autres. Il existe dans chaque secteur d activité clinique un médecin coordonnateur et généraliste qui assure la continuité de la prise en charge en toute circonstance en relation avec le spécialiste concerné, permettant l identification des besoins des patients et l évaluation de leur état à l entrée, en cours de séjour et avant la sortie. Ce point est considéré comme remarquable par tous les professionnels ainsi que par les médecins correspondants. Les tableaux des gardes et astreintes sont formalisés, mais pas accessibles par informatique à la clinique. Les temps de relève sont respectés, sauf pour la rééducation fonctionnelle. Au niveau des blocs opératoires, les diverses dispositions permettent une bonne prise en charge et une bonne coordination pré et postopératoires, bien que le règlement intérieur ne soit pas connu de tous. Il existe un comité des utilisateurs du bloc. La sécurité anesthésique dans le secteur ambulatoire, et en particulier endoscopique, a fait l objet de préconisations de la part des organismes de contrôle et de remarques fermes de la part des experts-visiteurs : la direction a immédiatement pris les mesures nécessaires avec la collaboration de la CME, tant au niveau de l organisation que du recrutement de personnels spécialisés. Le fonctionnement de la pharmacie a été formalisé dans un protocole en réponse à l augmentation de son activité. Des supports de prescription permettent de sécuriser la dispensiation thérapeutique nominative. Il existe un livret du médicament et un comité du médicament vient d être mis en place. Le laboratoire d analyses est dans une démarche avancée de certification. Les règles de fonctionnement entre les services cliniques et l imagerie ne sont pas formalisées, ce qui entraîne quelques dysfonctionnements au niveau de la documentation de la demande et du délai des comptes-rendus. Le réseau informatique est en cours de modifications pour permettre la télétransmission des images. La sortie est planifiée autant que faire se peut : correctement en chirurgie, plus difficilement en médecine. Il n y a pas de procédure de sortie formalisée, mais la prise en charge est correcte à ce niveau. Les médecins traitants sont informés. Une fiche de liaison est rédigée en cas de transfert. La prise en charge du patient en fin de vie et en cas de décès est assurée ; elle intègre un travail d'accompagnement vis-à-vis de l'entourage du patient. Les protocoles existants ont été rédigés selon les préconisations des sociétés savantes. Il n y a pas d évaluation systématique des pratiques professionnelles ni d analyse interprofessionnelle des évènements sentinelles. Les améliorations doivent porter sur : - La généralisation du dossier de préadmission ; - l accessibilité aux données contenues dans les dossiers des malades vus au cabinet en dehors de la clinique ; - la gestion informatisée des tableaux des gardes et astreintes ; - la définition des règles de bon fonctionnement entre les services demandeurs et le service d imagerie ; - la formalisation des règles de sortie ; - 11/ 18-

12 - l information des médecins traitants ; - la réflexion concernant les évènements sentinelles. I.1.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement a été rédigé par la direction et validé par le président de la CME. Les objectifs ne comportent pas tous des indicateurs de suivi et surtout le projet est méconnu de la plupart des professionnels. Il existe un organigramme étendu mais non nominatif, et de toutes façons méconnu lui aussi. Il existe un livret d accueil du personnel. Un livret d accueil du praticien est en cours de rédaction. Il n y a pas de direction du service de soins infirmiers ni d équivalent. Les instances fonctionnent normalement. La communication pourrait s appuyer sur les supports existants mais elle reste pour l instant limitée aux informations émanant de la direction. Si les besoins des unités sont définis par la Direction, les responsables des secteurs d activité sont peu impliqués dans la définition, le suivi, l évaluation des objectifs, sur les éléments de gestion de leurs unités et sur les coûts de fonctionnement. La concertation n est pas formalisée ; les cadres infirmiers sont réunis chaque jour avec le chef du personnel, mais les problèmes des unités ne sont pas gérés en dehors de la gestion des lits et des remplacements. La gestion prévisionnelle du personnel est mal définie. Dans l ensemble, le management participatif de l établissement est un point qui pose un véritable problème de culture. I.1.5 Gestion des Ressources Humaines Il n existe pas de projet social formalisé. Les instances existent et fonctionnent, leurs délibérations sont publiées. Il n existe pas de gestion prévisionnelle réelle des ressources humaines. Il n y a pas aucun profil de poste pour les soignants, ni non plus d évaluation réelle de la charge de travail. Il existe un livret d accueil. Il n y a pas d entretien annuel du personnel ni de notation. Les demandes de formations ne sont pas organisées. Il y a peu de formations promotionnelles. Dans l ensemble, la gestion des ressources humaines est un point faible qui mérite d être souligné. I.1.6 Gestion des Fonctions Logistiques Il n existe pas de commission du matériel. La procédure d approvisionnement en urgence devra être formalisée. Les protocoles d alerte et d intervention sont connus mais pas tous formalisés. - 12/ 18-

13 Le respect de la marche en avant à la cuisine fait l objet d une mise au point avec la société prestataire. L exiguïté des locaux ne pourra être résorbée que par la construction d une nouvelle cuisine dont le permis de construire a été déposé. La fonction blanchisserie et le nettoyage sont sous-traités, sans évaluation directe des prestations, celle-ci étant laissée aux soins des prestataires. Il en est de même pour la fonction du transport. La fonction de l'élimination des déchets n est pas évaluée. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales se propose d en revoir le circuit. Les améliorations doivent porter sur : - La mise en place d une procédure d approvisionnement en urgence ; - la mise en place de la procédure de la marche en avant à la cuisine. I.17 Gestion du Système d Information Le schéma directeur de l information est en place. Bien qu il soit considéré comme le fleuron de l'établissement du fait de son étendue et de son efficacité, sa mise en place n a pas été totalement participative. La sécurité et la maintenance sont assurées. La déclaration des fichiers est faite. Le département d'information médicale fonctionne selon un règlement et une charte. Il est indépendant et fonctionne en collaboration avec la CME. La gestion électronique des données est un système performant en cours de montée en charge. L avis, les besoins et la satisfaction des utilisateurs ne sont pas recueillis. L'amélioration doit porter sur : - La mise en place de façon participative d'un plan d amélioration continue du système d information. I.1.8 Qualité et Prévention des Risques Le projet qualité défini et structuré par la direction n est pas connu de l ensemble des professionnels, de même que les objectifs précis et mesurables. Le dispositif qualité est formalisé mais il est peu utilisé et repose sur le responsable assurance qualité. Le taux de retour des questionnaires de satisfaction est faible, les résultats de leur analyse ne sont pas connus ni diffusés. Ceci est surprenant quand on voit le très grand nombre de formations financées, portant sur tous les aspects de la démarche qualité ; il s agit là encore d un défaut de communication. La documentation externe est organisée et classée, mais de façon disparate. Les personnels sont peu impliqués dans la rédaction des protocoles et dans la définition des indicateurs de résultats, malgré le travail considérable assuré par le responsable assurance qualité. - 13/ 18-

14 L'amélioration doit porter sur : - L'évaluation du fonctionnement du système de signalement des évènements indésirables. I.1.9 Vigilances Sanitaires et Sécurité Transfusionnelle La politique des vigilances est structurée et a fait l objet d une information. Les responsables ont été nommés, de nombreux protocoles ont été rédigés mais leur diffusion est insuffisante, de même que leur connaissance. Les différents comités sont en cours de mise en place. Un comité transversal des vigilances va être mis en place. Le nombre de déclarations d incidents est faible. L information et la formation des professionnels sont à poursuivre. Les améliorations doivent porter sur : - La poursuite de la structuration des vigilances sanitaires par : - sa formalisation dans le futur projet d établissement ; - l'incitation des professionnels à respecter leurs obligations de signalement ; - la diffusion des informations émanant des organismes spécialisés ; - les actions d information et de formation sur les vigilances ; - la traçabilité des produits sanguins labiles, le suivi sérologique post-transfusionnel et l évaluation de la conformité du processus transfusionnel. I.1.10 Surveillance, Prévention et Contrôle du Risque Infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux se traduit par un programme et des actions de surveillance, de prévention et de formation. Ce référentiel est un point fort de la clinique et pratiquement toutes les propositions ont fait l objet d une réponse structurée selon un échéancier à court terme. Le responsable du comité de lutte contre les infections nosocomiales, l infirmière hygiéniste, le pharmacien, le biologiste et le responsable assurance qualité sont les personnes ressources qui animent le groupe et permettent la mise en place des mesures correctives. Il existe de nombreuses actions de formation à l hygiène, à la prévention des risques infectieux et à l élaboration des protocoles. Le CLIN est associé à tous les projets de modernisation. Il a défini une politique de surveillance ciblée. Les risques épidémiques sont gérés. Le comité du médicament participe à l activité du CLIN. L antibioprophylaxie et l antibiothérapie font l'objet de protocoles. Les problèmes des tenues vestimentaires sont réglés. Les accidents d exposition au sang font l objet d une procédure et de mesures d éducation. - 14/ 18-

15 Le problème du respect de la marche en avant en cuisine est en cours de réglementation en concertation avec le prestataire et en fonction des travaux envisagés. Les améliorations doivent porter sur : - La procédure de décontamination des biberons réutilisables ; - l évaluation de l efficacité du programme de lutte et de prévention du risque infectieux ; - l évaluation des procédures de décontamination des dispositifs non stérilisables. I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques I.2.1 Satisfaction des besoins du patient La recherche de la satisfaction des besoins du patient est à la base des préoccupations de cet établissement, qui dispense des soins efficaces et d une très grande qualité grâce à une direction énergique, à des professionnels consciencieux et à des médecins impliqués. La Clinique a conscience de l importance des droits du patient, de la qualité de l accueil, de la bonne gestion des dossiers et de la qualité de la prise en charge. Elle a mis en place des moyens originaux et très élaborés favorisant la satisfaction des référentiels de prise en charge : un livret d accueil très complet dont le but est d impliquer le patient dans sa propre prise en charge, un recueil d informations données au patient, des documents de consentement éclairé, une fiche de réclamation systématiquement remise, la mise à disposition pour toute rencontre nécessaire d une personne "à l'écoute" issue de l équipe de direction, la mise à disposition dans chaque unité d une secrétaire administrative simplifiant les démarches de tous les types, la gestion électronique des données et la présence dans chaque unité d un médecin coordonnateur garantissant au mieux la continuité de la prise en charge. Certes il convient de continuer les efforts sur la tenue du dossier et sur la nécessité d associer les professionnels dans l élaboration des projets médicaux et de soins infirmiers, ainsi que sur la gestion des situations de crise et les besoins très spécifiques de certains patients ; on peut toutefois dire que cet axe de recherche de la satisfaction des besoins du patient est un point fort que la clinique doit continuer de cultiver. I.2.2. Maîtrise des situations à risque Si tous les moyens logistiques ont été mis en place pour prévenir et maîtriser les situations à risque, il apparaît que leur évaluation par tous les moyens et à tous les niveaux est une lacune à combler. Les évènements indésirables doivent être signalés de façon à pouvoir mettre en œuvre un programme d actions adaptées aux objectifs sans dysfonctionnement. Les sécurités sont toutes satisfaites, y compris la sécurité anesthésique qui a fait l objet de mesures correctives rapides et efficaces. La sensibilisation des personnels aux différentes vigilances passe par une bonne - 15/ 18-

16 information qu il faut améliorer. La lutte et la prévention contre le risque infectieux sont bien gérées et représentent là aussi un point fort pour le moins évident étant donné les activités de l établissement. I.2.3 Dynamique de gestion de la qualité La qualité des soins, celle de la logistique et de l informatique traduisent une politique volontaire et dynamique, certainement inspirée par le caractère concurrentiel d un environnement performant et très proche, d ailleurs bien décrit dans une analyse préliminaire au projet d établissement. Cette dynamique est issue de la direction d une part, de la conscience professionnelle de tous les acteurs d autre part, mais on ne peut pas ignorer l absence de communication et de démarche participative qui est le point faible de cet établissement. Certes des changements récents dans l organigramme de la direction peuvent expliquer cet aspect, mais il est certain que la prise de conscience devra être rapide et forte, le respect des bonnes pratiques professionnelles n étant pas un élément à lui seul suffisant pour manager la qualité. - 16/ 18-

17 II II.1 DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Veiller à la bonne tenue du dossier médical en matière de prescriptions, à la nécessité de renseigner le document d observation médicale et à la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque. Mettre en place ou renforcer les actions transversales concernant la prise charge des besoins spécifiques des patients (douleur, soins palliatifs, accompagnement, éducation pour la santé), ainsi que les situations particulières telles que la violence, les conduites addictives ou les tendances suicidaires. Impliquer les responsables d unités dans la définition et le suivi des objectifs, l expression et la recherche de solutions aux problèmes posés dans leurs secteurs d activité. Impliquer l ensemble des professionnels dans la politique qualité grâce à un suivi effectif d objectifs clairs, mesurables et partagés. Respecter la "marche en avant" en cuisine. Evaluer les fonctions logistiques en s appuyant sur les enquêtes de satisfaction des utilisateurs. Réserves formulées par le Collège de l'accréditation Mettre en place une politique de gestion des ressources humaines par : - l'élaboration des fiches et des profils de postes ; - la mise en place des entretiens annuels d évaluation ; - l'établissement d un plan de formation. II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation, issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite des experts-visiteurs et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Cependant le Collège, ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-avant, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur le sujet concerné dans un délai de 1 an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, le Collège procèdera à un réexamen de la situation de l établissement pour déterminer le délai avant une nouvelle procédure d accréditation. - 17/ 18-

18 PARTIE 4 SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDIATION I DEROULEMENT DE LA PROCEDURE DE SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Un rapport de suivi a été transmis à l ANAES en octobre Ce rapport de suivi a été communiqué, pour délibération, au Collège de l accréditation en Octobre II II.1 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Rappel du libellé de la réserve «Mettre en place une politique de gestion des ressources humaines par : - l'élaboration des fiches et des profils de postes ; - la mise en place des entretiens annuels d évaluation ; - l'établissement d un plan de formation». II.2 Appréciation du collège A la suite de la démarche d accréditation, l établissement a pris les dispositions suivantes pour répondre aux demandes exprimées par la réserve formulée par le Collège de l accréditation : - l élaboration de fiches de postes pour l ensemble des personnels ; - la mise en place effective d entretiens annuels d évaluation ; - l engagement de la réflexion sur le plan de formation. II.3 Décisions du Collège de l accréditation Au vu des éléments fournis par l établissement, le Collège de l accréditation décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre les actions engagées en matière de gestion des ressources humaines. La prochaine procédure d accréditation aura lieu à l échéance de 5 ans, à compter de la procédure initiale. - 18/ 18-

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