PROGRAMME DE CESSATION TABAGIQUE EN MILIEU DE TRAITEMENT INTERNE DES DÉPENDANCES. RAPPORT D ÉVALUATION Juin 2006

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1 PROGRAMME DE CESSATION TABAGIQUE EN MILIEU DE TRAITEMENT INTERNE DES DÉPENDANCES RAPPORT D ÉVALUATION Juin 2006 Maison l Alcôve inc Boul. Laurier Ouest, C.P. 730 Saint-Hyacinthe, Québec J2S 7P5 Téléphone : Télécopieur : Site web : Courriel : info@maisonlalcove.com

2 Liste des collaborateurs et remerciements Nous tenons à remercier les collaborateurs suivants qui ont contribué à l élaboration, à la formation et à l évaluation du programme de cessation tabagique «J Tabac maintenant!». À la conception du programme Chantal Levesque, M.Sc. Professeur de santé publique et consultante en tabagisme Marc Caya, Diplôme de 2 e cycle en toxicomanie. Directeur de programmes à la Maison l Alcôve Marion Schnebelen, M.Sc. Professionnelle de recherche À la formation Chantal Levesque, M.Sc. Responsable de la formation André Castonguay, Ph.D. Professeur Faculté de Pharmacie, Université Laval Jacques de Guise, Département d information et de communication, Université Laval Stéphanne Groulx M.D. FCMF, Direction de la santé publique de la Montérégie et de la Capitale Nationale Suzanne-Hélène Lemieux, infirmière À l évaluation Ann Royer, Ph.D., Responsable de l évaluation Michael Cantinotti, M.Ps. évaluateur Partenaires Santé Canada Maison La Margelle, Sorel Unité québécoise de recherche sur le tabagisme, Université Laval Nous tenons à remercier tout particulièrement les intervenants de Maison l Alcôve et de la Maison la Margelle ainsi que tous les usagers qui ont participé à la cueillette des données qui ont rendu possible la rédaction de ce rapport et la mise en œuvre du programme «J Tabac maintenant! La direction Maison l Alcôve inc

3 Évaluation du processus d implantation et de l impact d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances Ann Royer, Ph.D. et Michael Cantinotti, M.Ps. Juin 2006 UNITÉ QUÉBÉCOISE DE RECHERCHE SUR LE TABAGISME

4 REMERCIEMENTS Les auteurs tiennent à remercier les administrateurs et la direction des programmes de la Maison l Alcôve, à Saint-Hyacinthe, et de la Maison la Margelle, à Sorel-Tracy, pour leur soutien à la présente recherche. Nous tenons également à remercier Madame Chantal Levesque et Monsieur Marc Caya, directeurs de projet, qui nous ont confié l évaluation de ce programme. Enfin, il est nécessaire de rappeler que cette recherche n aurait pu être effectuée sans la collaboration active des intervenants de la Maison l Alcôve et de la Maison la Margelle, ainsi que des participants qui ont accepté de prendre part à la collecte des données. Cette recherche a bénéficié du soutien du Programme de la lutte au tabagisme de Santé Canada - Bureau du Québec (Numéro de projet / ) RÉFÉRENCE SUGGÉRÉE Royer, A., & Cantinotti, M. (2006). Évaluation du processus d implantation et de l impact d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances. Québec, Université Laval, Unité québécoise de recherche sur le tabagisme. Le générique masculin est utilisé dans ce document sans aucune discrimination et dans le seul but d'alléger le texte. UNITÉ QUÉBÉCOISE DE RECHERCHE SUR LE TABAGISME (2006).

5 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances RÉSUMÉ Contexte Plus de 70% des alcooliques et toxicomanes sont fumeurs et désirent cesser de fumer, mais seulement 10 % des centres de traitement de dépendances au Canada offrent à leur clientèle une intervention en cessation tabagique. Pourtant, il existe depuis quelques années des preuves scientifiques probantes que les programmes de renoncement au tabac peuvent être intégrés au traitement des dépendances sans mettre en danger les objectifs de traitement. En raison de l absence de programmes de cessation tabagique reconnus et validés dans les milieux de traitement des dépendances du Québec, nous avons procédé à la mise en place et à l évaluation d un projet d intervention en cessation tabagique dans un centre résidentiel de traitement des dépendances, la Maison l Alcôve de Saint-Hyacinthe. Le programme choisi, le programme J Tabac maintenant!, a été développé par des experts en cessation tabagique de l Université Laval. Méthode Dans un premier temps, une évaluation de processus a été menée pour identifier les facteurs qui ont facilité ou nuit à l implantation du programme de cessation tabagique J Tabac maintenant! à la Maison l Alcôve. Puis, une évaluation de l impact du programme sur le niveau de dépendance, la consommation quotidienne, la motivation à l arrêt et les perceptions de la clientèle vis-à-vis du tabagisme ont suivi. Des clients dans un centre de traitement résidentiel similaire, mais sans intervention en cessation tabagique, ont servi de groupe de comparaison. Résultats de l étude du processus d implantation Avant l implantation du programme : Les administrateurs prévoyaient des difficultés dans la mise en œuvre d un tel programme (manque d intérêt de la part des clients et des intervenants, difficultés à gérer des aires fumeurs et non-fumeurs, crainte d incendie dû au tabagisme clandestin, perte de clientèle). Les intervenants en toxicomanie possédaient des connaissances limitées sur la dépendance au tabac et ne pensaient pas avoir les compétences requises pour offrir ce programme. Les clients désiraient en majorité cesser de fumer, étaient réceptifs à l intervention et prêts à accepter une interdiction de fumer à l intérieur du centre de traitement. Après la formation des intervenants et la mise en place du programme : Les administrateurs ont exprimé le désir de poursuivre le projet, ont adopté une politique d interdiction de fumer dans tout l établissement, ont transformé le fumoir en salle d activités physiques et projettent de participer à l introduction de programmes similaires dans d autres établissements. Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval I

6 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances Les intervenants perçoivent le tabagisme comme une dépendance et le programme de cessation comme un outil additionnel pour réduire les dépendances de la clientèle. Les intervenants perçoivent que le programme de cessation tabagique peut s intégrer dans leur stratégie thérapeutique. Les intervenants rapportent être confiants en leur habileté à aider leurs clients à cesser de fumer. Résultats de l étude d impact Deux centres comparables de traitement des dépendances ont été utilisés pour le recrutement des participants. À l entrée en traitement, les participants des deux centres de traitement avaient des niveaux similaires de dépendance à la cigarette, à l alcool, et aux drogues. Dans les deux centres, 85% à 90% des participants fumaient lors de l entrée en traitement. De plus, 76% à 78% rapportaient avoir déjà tenté d arrêter de fumer. Les participants de la Maison l Alcôve et de la Maison la Margelle fumaient depuis 20 ans en moyenne. Les clientèles des deux centres de traitement étaient similaires quant à leur motivation à cesser de fumer. Au total, 101 personnes (soit 62% de la clientèle qui fumait à l entrée en traitement à la Maison l Alcôve) se sont inscrites au programme J Tabac maintenant! et ont reçu le Journal de Bord pour faire le suivi des interventions individuelles. Parmi les personnes mentionnant avoir reçu le Journal de Bord, 79,8 % ont rapporté avoir fixé une date d arrêt tabagique et 62,9 % ont rapporté avoir cessé de fumer à un moment ou un autre durant la thérapie en interne. Chez les participants qui n ont pas reçu d intervention sur le tabagisme (Maison la Margelle), le score de dépendance à la cigarette n a pas changé et est resté à un niveau de dépendance forte à tous les temps de mesure. La consommation de cigarettes est demeuré la même. Une intervention générale de cessation tabagique (intervention de groupe reçue une fois) ne permet pas de diminuer la dépendance à la cigarette à court terme. Toutefois, des bénéfices apparaissent à 6 mois et 1 an quant au nombre de cigarettes consommées quotidiennement (baisse). Les personnes qui ont reçu une intervention en cessation tabagique plus intensive et personnalisée (programme complet J Tabac maintenant!) bénéficient d une baisse plus accrue de la dépendance à la cigarette et du nombre de cigarettes consommées quotidiennement. Environ 9 personnes sur 10 dans les deux centres de traitement mentionnent qu elles souhaitent cesser de fumer dans le futur. Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval II

7 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances Parmi les usagers dans les deux centres de traitement qui perçoivent que le fumoir influence leur consommation de cigarettes, 8 sur 10 estiment que l existence d un fumoir dans le centre de thérapie les incite à fumer davantage. Environ 8 personnes sur 10 dans les deux centres de traitement rapportent qu elles auraient accepté de venir en thérapie dans un centre où il est interdit de fumer dans les lieux intérieurs. La majorité des participants considèrent que le programme de cessation tabagique constitue une aide importante pour cesser de fumer. Conclusion Compte tenu de la prévalence élevée de fumeurs dans la clientèle en traitement de dépendances et des effets nuisibles pour la santé de l association de l alcool, des drogues et du tabac dans cette population, il est possible, bénéfique et même nécessaire d intégrer une intervention en cessation tabagique aux traitements des dépendances. Une intégration réussie du programme de cessation tabagique dans ce contexte repose sur le leadership des administrateurs, une formation adéquate des intervenants, un programme de cessation adapté à la clientèle et une politique cohérente de lieux sans fumée. Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval III

8 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances AVANT-PROPOS Le programme de cessation tabagique mis sur pied par la Maison l Alcôve est innovateur parce qu il se veut adapté aux besoins d usagers toxicomanes en traitement à l interne. À regret, peu de programmes de traitement du tabagisme ont été élaborés à l intention de cette clientèle particulière. Dès lors, il devenait pour nous important de documenter et d évaluer tous les aspects du processus d implantation pour rendre nos interventions pertinentes, efficaces et appropriées. Pour réaliser ces objectifs, nous avons confié le mandat de l évaluation du programme J Tabac Maintenant! à l Unité québécoise de recherche sur le tabagisme. Les aspects méthodologiques, la supervision de la cueillette des données, les analyses et la rédaction du rapport étaient sous sa responsabilité. Grâce à la réalisation de ce rapport, nous connaissons maintenant le portrait et les caractéristiques des toxicomanes fumeurs qui utilisent nos services. Le rapport nous indique que nos interventions pour aider les usagers à cesser de fumer ont créé un impact positif auprès de ceux-ci et que nous sommes sur la bonne voie. Devant ces résultats, il ne fait aucun doute pour nous que l intégration de ce programme à nos activités thérapeutiques vient bonifier l ensemble de nos services. Cela réaffirme notre croyance que le traitement du tabagisme sera dorénavant un élément incontournable dans le traitement des dépendances. Marc Caya Directeur des programmes Maison l Alcôve inc. Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval IV

9 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances Table des matières 1 LE TABAGISME : UNE DÉPENDANCE COMME LES AUTRES? Prévalence du tabagisme au Québec et au Canada Prévalence de l alcool et des drogues et comorbidité avec le tabagisme Usage concomitant de tabac, alcool, drogue et jeu Facteurs de risque liés à l usage du tabac, de l alcool et autres drogues Services d arrêt tabagique dans les centres de traitement des dépendances Attitudes du milieu face à l abandon du tabac CONTEXTE DE LA RECHERCHE La Maison l Alcôve Le programme J Tabac maintenant! Le programme d évaluation ÉVALUATION DU PROCESSUS D IMPLANTATION Intervenants Échantillon Questionnaires pré-post Résultats descriptifs Première série d entrevues semi structurées avec les intervenants Instrument Résumé des points les plus saillants des entrevues Abolition du fumoir Seconde série d entrevues semi structurées avec les intervenants Résumé des points saillants des entrevues Usagers Résumé des points saillants Administrateurs Résumé des points saillants Discussion Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval V

10 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances 4 ÉTUDE D IMPACT Introduction Méthode Participants Description des milieux d intervention Nombre de participants et période de collecte des données Données socio-démographiques Instruments Procédure et stratégie d analyse Procédure Stratégie d analyse Les points saillants Résultats Évaluation de la similarité des centres de traitement Variables socio-démographiques Dépendances à l alcool, aux drogues et au jeu lors de l entrée en traitement Variables concernant le tabagisme au début du traitement en interne Les points saillants Analyses principales Examen de l impact des mesures de cessation tabagique sur le tabagisme Les points saillants Analyses secondaires comparant les deux centres de traitement Perceptions concernant le tabagisme Évolution de la motivation à cesser de fumer Aspects comportementaux liés au tabagisme Les points saillants Analyses concernant les usagers fumeurs de la Maison l Alcôve Autres aspects liés au tabagisme : questions ouvertes Les points saillants Évolution du tabagisme à la Maison l Alcôve Évolution de la dépendance à la cigarette Évolution du nombre de cigarettes consommées quotidiennement Les points saillants Discussion Conclusion Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval VI

11 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances 5 RECOMMANDATIONS RÉFÉRENCES ANNEXES Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval VII

12 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances Liste des tableaux Tableau 1 Prévalence courante (12 mois) de l utilisation du tabac, de l alcool et autres drogues au Québec et au Canada, population canadienne de 15 ans et plus en Tableau 2 Abréviations utilisées pour décrire les différents temps de mesure...33 Tableau 3 Procédure d administration des questionnaires aux répondants des deux centres...34 Tableau 4 Dépendance à l alcool et aux drogues chez les participants fumeurs...38 Tableau 5 Nombre de tentatives de cessation tabagique (à vie)...41 Tableau 6 Durée de la tentative d arrêt tabagique la plus longue...41 Tableau 7 Motivation à cesser de fumer à l entrée en traitement...42 Tableau 8 Proportion de non-fumeurs selon les centres et les temps de mesure...44 Tableau 9 Comparaison entre différents aspects comportementaux liés à l usage du tabac chez les usagers de la Maison l Alcôve et de la Maison la Margelle lors de l entrée en traitement...58 Tableau 10 Principales raisons pour continuer de fumer, selon le sexe...60 Tableau 11 Principales raisons pour cesser de fumer, selon le sexe...61 Tableau 12 Principaux aspects ayant facilité la tentative d arrêt tabagique...62 Tableau 13 Principaux aspects ayant rendu plus difficile l arrêt tabagique...62 Tableau 14 Principales raisons motivant la participation au programme J Tabac maintenant!...62 Tableau 15 Évolution de la dépendance à la cigarette (CDS-12) selon le type d intervention...65 Tableau 16 Évolution de la consommation quotidienne de cigarettes selon le type d intervention...67 Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval VIII

13 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval IX

14 Évaluation d un programme de cessation tabagique en milieu de traitement des dépendances Liste des figures Figure 1 Évolution de la dépendance à la cigarette telle que mesurée par le CDS Figure 2 Évolution de la dépendance à la cigarette (CDS-12)...48 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Évolution du nombre de cigarettes consommées quotidiennement...49 Évolution du nombre de cigarettes consommées quotidiennement...51 Évolution de la dépendance à la cigarette (CDS-12) selon l intervention...66 Évolution de la consommation quotidienne de cigarettes...68 Unité québécoise de recherche sur le tabagisme Université Laval X

15 1 LE TABAGISME : UNE DÉPENDANCE COMME LES AUTRES? La consommation excessive d'alcool, de drogues et d'autres produits occasionnant de la dépendance continue d'être associée à de nombreux problèmes sociaux (difficultés familiales et conjugales, violences physiques et verbales, pertes de revenus et d emplois, problèmes juridiques) et de santé, tandis que la consommation des produits de tabac est perçue dans la société comme ayant moins de conséquences négatives, qu elles soient légales, sociales ou économiques. Pourtant le tabac tue et constitue au Québec, comme au Canada, la première cause de mortalité évitable. Chaque année, plus de Canadiens, dont Québécois, meurent prématurément des conséquences du tabagisme (Makomaski, Iling, & Kaiserman, 2004). Selon le ministère de la Santé et des services sociaux du Québec (MSSS), cette mortalité représente 24,6 % de la mortalité totale pour le Québec et est plus importante que les décès liés à l alcool, au sida, aux drogues illicites, aux accidents de la route, aux suicides et aux homicides réunis (MSSS, 2001). 1.1 Prévalence du tabagisme au Québec et au Canada Entre février et juin 2004, l Enquête de surveillance de l usage du tabac au Canada (ESUTC) a estimé à 20 % le pourcentage de fumeurs âgés de 15 ans et plus, soit un peu plus de 5,1 millions de Canadiens. Au Québec, le taux était de 22 % pour la même période (Santé Canada, 2004). L ESUTC souligne cependant qu au cours des cinq dernières années, les fumeurs ont réduit leur consommation quotidienne de 21 à 15 cigarettes par jour et que près de la moitié d entre eux (47 %) ont fait au moins une tentative pour se libérer du tabac. 1.2 Prévalence de l alcool et des drogues et comorbidité avec le tabagisme En 2004, l Enquête sur les toxicomanies au Canada a révélé qu au cours des douze derniers mois ayant précédé l enquête, 79,3 % des Canadiens et 82,3% des Québécois âgés de 15 ans ou plus avaient consommé de l alcool. La plupart du temps, la consommation d alcool ne provoque aucun effet néfaste et la plupart des gens n éprouvent pas de problème en lien avec l alcool. Cependant, on estime que 13,6% des Canadiens et 11,9% des Québécois avait une consommation à risque selon l échelle de l AUDIT 1 (Centre canadien de lutte contre l alcoolisme et les toxicomanies [CCLAT], 2005; Santé Canada, 2004). 1 AUDIT : Alcohol Use Disorders Identification Test (Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente, & Grant, 1993). Ce test permet d identifier les habitudes de consommation d alcool dangereuses et leurs conséquences néfastes, ainsi que des indicateurs de dépendance. Un indicateur de huit ou plus sur l échelle de l AUDIT est le signe d une consommation excessive ou même d une dépendance à l alcool.

16 D après la même enquête, 44,5 % des Canadiens et 46,4 % des Québécois ont déclaré avoir fait usage de cannabis au moins une fois dans leur vie. La prévalence courante (12 mois) de consommation de cannabis est de 14,1 % au Canada et de 15,8 % au Québec. Parmi les personnes ayant consommé du cannabis au cours des 12 derniers mois, le tiers environ déclare ne pas pouvoir en contrôler l usage (34,1 %) et éprouver une forte envie d en prendre (32 %). De plus, 16 % environ déclarent que des amis ou connaissances ont dit être inquiets de les voir consommer du cannabis, 6,9 % mentionnent des attentes non réalisées et 4,9 % disent avoir des ennuis de santé et des difficultés d ordre social ou juridique découlant de l usage du cannabis. Bien qu environ un Canadien sur six ait consommé une drogue illicite (autre que le cannabis), peu l ont fait au cours de l année précédente. Les taux de consommation de drogues au cours des douze derniers mois sont généralement de 1 % ou moins, à l exception de la cocaïne (1,9 %). Environ 3 % des Canadiens (4,3 % d hommes, 1,8 % de femmes) disent avoir consommé au moins une des cinq drogues illicites suivantes au cours des 12 derniers mois: cocaïne ou crack, hallucinogènes (PCP ou LSD), speed ou amphétamines, héroïne, ecstasy. Tableau 1 Prévalence courante (12 mois) de l utilisation du tabac, de l alcool et autres drogues au Québec et au Canada, population canadienne de 15 ans et plus en 2004 Type de consommation Canada Québec Consommation de tabac 20 % 22 % Consommation d alcool 79,3 % 82,3 % Consommation d alcool à risque selon l AUDIT 13,6 % 11,9 % Consommation de cannabis 14,1 % 15,8 % Consommation de cocaïne, speed, ecstasy, hallucinogènes ou d héroïne 3,0 % 4,0 % Source : Enquête sur les toxicomanies au Canada (CCLAT, 2005).

17 1.3 Usage concomitant de tabac, alcool, drogue et jeu Selon certains chercheurs, le taux de fumeurs atteindrait environ 70% chez les consommateurs de drogues illicites, 90 % chez les consommateurs d alcool et près de 100 % chez les clients traités à la méthadone (Richter et al., 2002; Bien & Burge, 1990; Chait & Griffiths, 1984; cités dans McCool & Richter, 2003). Ces taux sont de quatre à cinq fois plus élevés que dans la population générale. On observe que les fumeurs ont commencé à fumer la cigarette à un plus jeune âge, plus fréquemment, et pour une période plus longue de leur vie que pour l utilisation des autres drogues (McCool & Richter, 2003). On observe également que la consommation de drogues illicites est généralement précédée par la consommation de la cigarette et de l alcool et que les niveaux de consommation de tabac sont plus élevés chez les personnes qui finissent par consommer des drogues illicites (McIlvain & BoBo, 1999). Patten et al., (2001) rapporte une association statistiquement significative entre le statut de fumeur et une histoire d alcoolisme. En effet, 22 % des fumeurs quotidiens avaient une histoire d abus d alcool comparativement à 6 % chez les non-fumeurs. Inversement, 47 % de la clientèle avec une histoire d abus d alcool fumait comparativement à 18 % pour la clientèle n ayant pas de problème d alcool. Selon Krejci, Steinberg et Ziedonis (2003), la sévérité de la toxicomanie est reliée au taux de dépendance à la nicotine (Batel & Pessione, 1995). En effet, la nicotine peut diminuer les propriétés sédatives de l alcool (Perkins, 1997) et augmenter son effet anxiolytique (Onaivi, Todd, & Martin, 1989), procurant ainsi aux fumeurs la capacité de consommer de l alcool en plus grandes quantités avec plus de plaisir et moins de somnolence. Il a aussi été établi que l éthanol augmente l affinité antagoniste pour les récepteurs nicotiniques (Le et al., 2000) et que les deux favorisent une tolérance croisée 2. Le statut de fumeur peut aussi être un indicateur de la sévérité de la toxicomanie et d une réponse médiocre au traitement (Roll et al., 1996; Stuytm, 1997, cité dans Krejci et al., 2003). En effet, l administration aiguë de cocaïne et de méthadone (Roll et al., 1996; Chait & Grifiths, 1984, cités dans Krejci et al., 2003) tend à engendrer une augmentation de la consommation de cigarettes. Une autre étude évaluant l association entre le tabagisme et l utilisation de drogues illicites chez une clientèle sous traitement à la méthadone, indique une association directe entre le tabac et l utilisation d autres substances (Frosch et al., 2000). De plus, les fumeurs de tabac sont plus enclins à utiliser la marijuana que ceux qui ne fument pas (Rigotti et al., 2000, cité dans Ford et al., 2002). En outre, selon l étude réalisée par Ford et al. (2002), les fumeurs qui consomment de la marijuana ont moins tendance à cesser de fumer et éprouvent plus de difficulté à le faire. 2 Tolérance croisée : tolérance envers une substance qui se généralise à d autres substances dont l action est semblable, par exemple entre les anxiolytiques et l alcool.

18 Peu d études ont examiné le lien entre le tabagisme et le jeu pathologique. Pourtant, dans une étude sur les joueurs pathologiques fréquentant les endroits de jeux, 81,4% rapportaient être fumeurs (Oliveira & Silva, 2000). Dans une autre étude portant sur les caractéristiques des joueurs pathologiques utilisant un service d aide téléphonique, les fumeurs quotidiens rapportaient davantage de problèmes de santé mentale (dépression, pensées suicidaires), de problèmes de drogues et d alcool et de problèmes de comportement que les autres joueurs pathologiques (Potenza et al., 2004). 1.4 Facteurs de risque liés à l usage du tabac, de l alcool et autres drogues En 1995, au Canada, l utilisation et l abus de l alcool, du tabac et des drogues illicites étaient responsables de 20 % des morts, 22,2 % des pertes de vie potentielle et de 9,4 % des admissions à l hôpital (Single et al., 2000). Chez les clients traités en milieu résidentiel pour toxicomanie, on a montré que les taux de décès chez les fumeurs étaient quatre fois plus élevés que chez les non-fumeurs (Hser, Anglin, & Powers, 1993, cité dans McCool & Richter, 2002) et que le tabagisme causait plus de décès que l alcool (Hurt et al., 1996 cité dans McCool & Richter, 2002). Les toxicomanes ont également tendance à fumer plus de cigarettes par jour, ce qui augmente leur vulnérabilité à des problèmes de santé liés à l usage de la cigarette (Friend & Pagano, 2004). L utilisation combinée d alcool, de drogues et de tabac est associée à un plus grand risque de morbidité et de mortalité que l utilisation unique de l une ou l autre de ces substances (Friend & Pagano, 2004; Currie et al., 2003). De plus, l effet synergique de l alcool et du tabac engendre un risque accru de cancers oraux, pharyngiens et laryngiens chez les toxicomanes. En ce qui a trait aux autres drogues, il est fort probable qu il y ait un risque accru pour le cancer du poumon chez ceux qui fument le tabac et la marijuana à cause des propriétés potentiellement cancérigènes de la fumée de marijuana. De même, l utilisation combinée de la cocaïne et de la cigarette provoque une augmentation substantielle des demandes métaboliques cardiaques tout en diminuant simultanément l approvisionnement sanguin, augmentant ainsi le risque de problèmes cardiaques (McIlvain & Bobo, 1999). 1.5 Services d arrêt tabagique dans les centres de traitement des dépendances En 2001, une étude a établi qu au Canada, sur une liste de 477 programmes résidentiels de thérapie, 11 % seulement offraient un traitement spécifique de cessation tabagique, et sur 676 programmes de thérapie en externe, seulement 22 % offraient ce service (Fogg & Borody, 2001).

19 Dans un sondage subséquent effectué par Currie et al., (2003), seulement 10 % des 223 programmes canadiens de désintoxication recensés offraient des services formels de cessation tabagique. La majorité (54 %) des intervenants interviewés dans cette étude a indiqué que leurs institutions accordaient peu d importance à la cessation tabagique. 1.6 Attitudes du milieu face à l abandon du tabac D après Statistique Canada (2004), 70 % des fumeurs de la population générale aimeraient cesser de fumer, tandis que plusieurs études rapportent qu approximativement 75 % des toxicomanes veulent eux aussi cesser de fumer (Ellingstad et al., 1999; Irving et al., 1994; Kozlowski et al., 1989). Dans les faits, les toxicomanes semblent posséder un ensemble d attitudes reliées au tabagisme qui sont similaires aux fumeurs dans la population générale, suggérant ainsi qu ils puissent bénéficier des mêmes traitements (Seidner et al., 1996). Les deux groupes invoquent la santé comme principale raison de vouloir cesser de fumer et partagent les mêmes inquiétudes face aux symptômes de sevrage (Burling et al., 1997). Flach et Diener (2004) rapportent que le désir des toxicomanes à cesser le tabac est plus faible que leur désir d arrêter l alcool. Toutefois, ils seraient favorables à cesser les deux substances simultanément lors de leur thérapie. Kozlowski et al., (1989) indiquent que 78 % des fumeurs n étaient pas intéressés à recevoir de l aide à la cessation tabagique avant de recevoir leur traitement pour leurs problèmes d alcool et autres drogues. Cependant, un client sur trois (31 %) a indiqué qu il était de modérément à très intéressé à recevoir un traitement simultané pour son tabagisme et son problème d abus de substances, estimant qu il serait beaucoup plus difficile de cesser le tabac que d abandonner l alcool et les autres drogues qui l ont amené en thérapie. Une règle tacite dans plusieurs centres de traitement de l alcoolisme décourage les intervenants à inciter les fumeurs à cesser leur consommation tabagique. L argument mis de l avant est qu une telle démarche entraînerait un stress additionnel pour les alcooliques et pourrait potentiellement mettre en péril le succès de leur traitement. En effet, dans ce milieu, le tabagisme est perçu comme une alternative acceptable à la consommation d alcool (Bobo & Gilchrist, 1983). Le manque de formation et de soutien administratif, ainsi qu une expérience personnelle négative avec l arrêt tabagique peuvent expliquer de tels arguments. On a observé que le personnel qui fume incite moins la clientèle à la cessation et qu il peut présenter un obstacle au traitement de la dépendance à la nicotine chez la clientèle alcoolique (Bobo & Gilchrist, 1983). À l opposé, Bernstein et Stoduto, (1999) n ont pas établi de relation entre le statut de fumeur de l intervenant en milieu de désintoxication et la participation de la clientèle au programme de cessation tabagique. L opinion voulant qu un programme de cessation tabagique ne puisse pas fonctionner dans un milieu de

20 traitement où le personnel continue de fumer n est donc pas validée par cette étude. En général, les intervenants ne sont pas opposés à l idée d encourager la clientèle alcoolique à cesser de fumer, mais la plupart privilégient une intervention ayant lieu une année après l établissement de la sobriété à l alcool (Bobo & Davis, 1983).

21 2 CONTEXTE DE LA RECHERCHE À la suite d un appel de propositions lancé en décembre 2002 par Santé Canada, la Maison l Alcôve a soumis un projet de programme de cessation tabagique pour sensibiliser sa clientèle toxicomane à la problématique de la dépendance à la nicotine et, initier sur une base volontaire l arrêt tabagique pendant les traitements résidentiels et le suivi, en externe. Ce projet («projet de cessation tabagique») a été retenu par Santé Canada. Conçu en 2003 par un groupe d experts de l Université Laval, le programme a par la suite été renommé J Tabac maintenant!. C est ce programme qui est la cible de la présente évaluation. 2.1 La Maison l Alcôve Fondée en 1985, la Maison l Alcôve se présente comme un organisme communautaire qui s'est donné comme mission de «maintenir et opérer un centre de thérapie avec ou sans hébergement selon les principes de mouvement AA pour les personnes alcooliques, toxicomanes et souffrant d'autres dépendances» (Maison l Alcôve, 2004). La Maison l Alcôve n héberge dans ses murs que des personnes âgées de 18 ans et plus. Les interventions menées au centre sont principalement de deux ordres : traitement en interne et traitement en externe. Si l on s intéresse aux 3 dernières années d activité de la Maison l Alcôve (Maison l Alcôve, 2002, 2003, 2004), il est possible de donner l aperçu suivant des caractéristiques démographiques de la clientèle (N = 503) : - 71 % sont des hommes et 29 % des femmes; - la majorité se situe dans la tranche d âge entre 25 et 44 ans; - 42 % sont célibataires; - plus des deux tiers des usagers proviennent soit du territoire Richelieu- Yamaska, soit d autres sous-régions de la Montérégie. Toujours pour les années 2002 à 2004, le profil général de la consommation de cette clientèle est le suivant : - 75 % consomment plus d une substance; - 93 % consomment de l alcool, 61 % du cannabis, 59 % de la cocaïne et 16 % sont des joueurs excessifs. Parmi les autres substances mentionnées, on retrouve également les médicaments prescrits, les substances hallucinogènes, l héroïne et d autres substances pouvant engendrer de la dépendance; - pour plus de 90 % des usagers, la consommation de substances s étire sur une période de plus de 10 ans. 2.2 Le programme J Tabac maintenant!

22 Le programme J Tabac maintenant! 3 se déroule durant treize semaines : trois semaines à l interne et dix semaines à l externe. Il a pour objectif principal de faire prendre conscience aux résidents fumeurs qu ils sont dépendants au tabac, au même titre que les autres types de dépendances dont ils souffrent. Ce programme s insère dans une optique de prévention et de changement d habitudes de vie chez une clientèle qui entreprend l abandon de comportements à risque. Le programme d intervention comporte différents volets : 1. À l admission en traitement, tous les clients bénéficient d une évaluation incluant une intervention brève en cessation tabagique. L intervention brève dure de 5 à 10 minutes et possède des objectifs spécifiques : a. évaluer le statut tabagique et situer l étape de changement du client; b. informer et orienter l intervention selon la motivation du client et le résultat de l évaluation des dépendances du client; c. présenter le programme J Tabac maintenant!; d. discuter des avantages à s inscrire au programme pendant le séjour interne. 2. Par la suite, les résidents sont invités, sur une base volontaire, à s inscrire au programme. Au moment de l inscription, un journal de bord est remis à tous les participants. Le client doit y décrire ses attentes face aux rencontres individuelles avec son intervenant et tracer son profil de fumeur. Un guide des ressources communautaires pour cesser de fumer est distribué avec un ensemble de documents écrits et des outils audio et vidéos sont donnés ou prêtés aux participants pour soutenir leur réflexion et leur démarche. De plus, une aide pharmacologique est offerte sous forme de timbres de nicotine pour atténuer les symptômes de sevrage. Le choix de la gomme de nicotine n a pas été retenu, en raison de son utilisation inadéquate par les usagers du centre de traitement. 4 En ce qui concerne les résidents qui décident de ne pas s inscrire au programme intensif, les intervenants les relanceront brièvement à chacune des rencontres régulières du traitement. 3. Le programme J Tabac maintenant! offre six rencontres individuelles avec un intervenant attitré durant les 21 jours du traitement interne. L intervention intensive personnalisée propre à la cessation tabagique vient se greffer à l intervention d origine sur les dépendances à l alcool, aux autres drogues et au jeu pathologique. Des outils d évaluation sur la dépendance à l alcool, au tabac et aux autres drogues sont utilisés à l accueil et à la sixième rencontre. 3 Le programme J Tabac maintenant! est décrit par Levesque, Caya, & Schnebelen (2006). 4 Le buproprion, aussi commercialisé sous le nom de Zyban, n a pas été offert comme mode d aide à la cessation tabagique, car celui-ci est un antidépresseur. En effet, un certain nombre de clients de la Maison l Alcôve faisait déjà usage d antidépresseurs.

23 4. Un atelier de groupe sur la cessation tabagique est obligatoire pour tous les résidents en interne, qu ils décident de faire partie du programme ou non. Cet atelier «Prévention Éducation Tabac» a pour objectifs de : a. renforcer les messages brefs ou intensifs de l intervenant lors des rencontres individuelles; b. travailler l aspect motivationnel pour prévenir les rechutes; c. favoriser les échanges, afin de créer un réseau interne de soutien à l abandon; d. répondre aux questions des clients. Les principes de «Nicotine Anonyme 5» sont aussi présentés aux résidents lors de cette rencontre. 5. Au moment de la poursuite du traitement à l externe, tous les clients ayant séjourné à la Maison l Alcôve doivent, de façon obligatoire, assister à une rencontre de groupe une fois par semaine durant dix semaines. Ces rencontres n ont pas pour thème spécifique la cessation tabagique, mais abordent l ensemble des dépendances traitées. Le but des rencontres est d amener les clients à échanger sur les expériences qu ils ont vécues depuis leur départ de la Maison l Alcôve. Pour le tabagisme, l accent est mis sur les bénéfices du maintien de l arrêt tabagique. Un outil d évaluation sur le statut tabagique et la dépendance au tabac est utilisé à la 8 ème et à la 13 ème semaine à l externe. 6. Après ces dix rencontres, les clients inscrits au programme J Tabac maintenant! reçoivent un suivi individuel jusqu à la 52 ème semaine d inscription par l intermédiaire de quatre interventions de deux types différents : lettre et appel téléphonique. 7. À la fin du programme, les personnes qui sont toujours abstinentes se voient décerner un diplôme d ex-fumeur. Pour les personnes qui ont recommencé à fumer, elles sont fortement encouragées à recommencer un processus d abandon du tabac à l aide des ressources locales, régionales, provinciales ou nationales. 2.3 Le programme d évaluation L évaluation d un programme de cessation tabagique vise plusieurs buts. Entre autres, elle concourt à faire évoluer les connaissances, elle favorise la réplication des résultats et la communication scientifique, mais surtout, elle permet d informer les partenaires et acteurs-clefs de la société qui s intéressent à la santé publique. 5 Nicotine Anonyme: Groupe d'entraide fondé sur le programme en douze étapes mis au point par Alcooliques Anonymes.

24 Comment déterminer si un programme de cessation tabagique est utile? Tout d abord, il est nécessaire de vérifier s il est possible d implanter celui-ci dans le milieu. Par la suite, il est également important d examiner quels en sont les résultats. MacDonald, Starr, Schooley, Yee, Knimowski et Turner (2001) ont proposé une approche structurée pour répondre à ces deux questions. Celle-ci consiste à étudier le processus d implantation, ainsi qu à évaluer les impacts (efficacité) du programme. L évaluation du processus d implantation consiste principalement à documenter comment le programme a été implanté. Ceci revient à : - Examiner les démarches par lesquelles le programme a été mis en place; - Décrire quelles sont les activités qui ont été effectuées; - Décrire quelles sont les personnes concernées par l application du programme; - Décrire quelles sont les personnes qui en ont bénéficié; - Comprendre quels sont les facteurs qui favorisent (forces) ou, à l inverse, nuisent (faiblesses) à la mise en place du programme. L évaluation des impacts du programme consiste principalement à mesurer à quel degré le programme a atteint les objectifs escomptés. Dans le contexte d une étude à court et moyen terme d un programme de cessation tabagique, cela revient à : - Mesurer les changements au niveau des attitudes et des croyances des personnes ciblées par le programme; - Mesurer les changements au niveau de la motivation; - Mesurer les changements comportementaux. Dans le cadre de cette recherche, une étude du processus d implantation d un programme de cessation tabagique sera donc effectuée et sera suivie par une étude d impact. Pour l étude de processus, les données seront collectées à l aide d entrevues individuelles, de questionnaires et de groupes de discussion. Les groupes de personnes concernées par la collecte sont les administrateurs du centre de traitement où le programme de cessation tabagique sera mis en place, les intervenants et, enfin, les usagers du centre. Certaines évaluations seront effectuées avant la mise en place du programme et d autres seront effectuées de façon rétrospective, pour examiner l évolution du point de vue des acteurs concernés par le programme de cessation tabagique. En ce qui concerne l étude d impact, MacDonald et al. (2001) relèvent que, traditionnellement, le devis de choix pour évaluer celui-ci est un devis expérimental à assignation aléatoire des participants aux divers types d interventions. Toutefois, cela n est pas toujours possible, principalement pour des raisons pratiques ou éthiques.

25 Un devis quasi-expérimental constitue une alternative à ce type de problème. Ce type de devis de recherche consiste à comparer des groupes qui ne sont pas constitués par attribution aléatoire de participants. Il est cependant important de documenter si les groupes sont similaires sur les facteurs clefs en lien avec l intervention (MacDonald et al., 2001). Si tel est le cas, il est possible d avoir une bonne confiance dans les inférences qui sont tirées lors de la comparaison entre les groupes. Autrement dit, si l on compare deux centres de traitement entre eux et que ceux-ci sont similaires au niveau de base sur les points essentiels, il est possible d attribuer les différences observées aux changements qui ont été mis en place. Les impacts du programme de cessation tabagique examiné dans la présente recherche seront donc évalués à l aide d un devis quasi-expérimental. Parallèlement au centre de traitement où le programme aura lieu, un second centre de traitement sans intervention dans le domaine du tabagisme sera utilisé à titre de comparaison. Sur la base des résultats de l étude des processus d implantation et d impact, une série de recommandations seront effectuées.

26 3 ÉVALUATION DU PROCESSUS D IMPLANTATION 3.1 Intervenants Les intervenants ont participé à un programme de formation comprenant deux ateliers totalisant quatre jours d activités. Cette formation, conçue spécifiquement pour des intervenants en toxicomanie et santé mentale, a été réalisée par des experts en tabagisme de l Université Laval. Le premier atelier de formation a eu lieu les 30 et 31 mars 2004 et le deuxième les 12 et 14 avril Les huit intervenants œuvrant à la Maison l Alcôve ont participé à l ensemble de la formation. Les objectifs du premier atelier étaient d augmenter les connaissances sur la dépendance à la nicotine, sur les méthodes de cessation tabagique, ainsi que sur les effets néfastes du tabac sur la santé. Deux questionnaires, pré et post formation, ont été remis aux participants pour vérifier l état de leurs connaissances sur la dépendance au tabac et leur rôle en cessation tabagique en tant qu intervenant. Le contenu du second atelier de formation ciblait les besoins spécifiques de la clientèle et la dernière journée de formation portait sur la présentation de différents cas cliniques et sur les modalités d intervention et d évaluation de la clientèle. À la mi-juin 2004, des entrevues individuelles avec les intervenants ont permis de mieux situer leurs besoins additionnels en formation. De plus, un certain nombre de correctifs ont été apportés aux documents servant à l évaluation des usagers de la Maison l Alcôve sur la base des suggestions des intervenants. Un atelier de formation complémentaire a eu lieu le 30 juin 2004 et son contenu a été axé sur les besoins des intervenants qui ont été relevés lors des entrevues individuelles. Cette dernière journée de formation a principalement été centrée sur la présentation de différents cas cliniques et sur les modalités d intervention et d évaluation de la clientèle. Les intervenants ont pu poser des questions sur la façon de remplir les documents d évaluation et sur le déroulement du programme. Les évaluateurs ont alors suggéré aux intervenants de commencer à effectuer des interventions brèves sur le tabagisme et la cessation tabagique auprès de leur clientèle avant le début officiel du programme le 14 juillet L objectif de cette action était de familiariser les intervenants avec le déroulement du programme Échantillon Au total, les huit intervenants (7 hommes et 1 femme) oeuvrant à la Maison l Alcôve ont participé à l ensemble de la formation sur le tabac et la cessation tabagique.

27 3.1.2 Questionnaires pré-post (mars et avril 2004) Sur la base d un relevé de la littérature scientifique portant sur les interventions de cessation tabagique, un ensemble de 41 questions a été constitué. Les items abordaient les thèmes suivants : - expérience dans le domaine des dépendances (alcoolisme, drogues, jeu excessif); - habitudes tabagiques; - perception du tabagisme (risque pour la santé, comparaison par rapport à d autres dépendances); - connaissances liées au tabagisme; - connaissances des moyens de cessation tabagique; - perceptions par rapport à la cessation tabagique (en général et dans le cadre de l intervention mise en place à la Maison l Alcôve); - perception d obstacles potentiels à la mise en place d un programme de cessation tabagique à la Maison l Alcôve; - motivation à intervenir quant au tabagisme de la clientèle; - modalités d interventions sur le tabagisme avant la mise en place du programme J Tabac maintenant!; - motivation à suivre la formation J Tabac maintenant!; - perceptions de la formation et apprentissages. Les items ont été formulés sous forme de questions ouvertes, de questions à choix multiples et de questions avec échelles de type Likert. La passation du questionnaire nécessitait approximativement 15 minutes. Le questionnaire comprenait également une question portant sur la description d un cas clinique exposant la situation d un client désirant cesser de fumer. Les intervenants devaient indiquer deux points qu ils aborderaient pour amorcer la thérapie de cessation tabagique avec cette personne Résultats descriptifs Étant donné que l intervention porte sur un seul centre de traitement, le nombre d intervenants pouvant être inclus dans la recherche est limité et ceux-ci constituent un échantillon de convenance. Les 8 personnes évaluées ne peuvent donc être considérées représentatives de la population des intervenants des divers centres de traitement des dépendances du Québec. Pour cette raison, il n est pas possible d effectuer de statistiques inférentielles sur les données. Des tests sur la signification statistique des différences ne seront donc pas entrepris. De même, les comparaisons avant la formation et après la formation doivent également être interprétées de façon descriptive. Les résultats présentés doivent uniquement être considérés comme exploratoires, car une généralisation à d autres intervenants n est pas appropriée dans le présent contexte de recherche.

28 Expérience dans le domaine des dépendances En moyenne, les intervenants ont plus de neuf ans d expérience dans le domaine du traitement des dépendances, que ce soit pour l abus de drogues ou pour l alcoolisme (É-T = 7,6). Les sept intervenants qui traitent le jeu excessif rapportent une expérience moyenne de deux ans et demi (É-T = 1,3). Habitudes tabagiques Un seul intervenant rapporte fumer. Il indique fumer depuis 25 ans et avoir une consommation quotidienne de 25 cigarettes par jour. Pour les autres intervenants, six d entre eux sont d anciens fumeurs. Ces derniers ont cessé de fumer depuis plus de 15 ans en moyenne (É-T = 9,0). Deux intervenants vivent avec un conjoint qui fume. Lorsque les intervenants sont questionnés sur la présence de règles sur la consommation de tabac à leur foyer, trois d entre eux indiquent qu il n est pas permis de fumer chez eux et quatre rapportent que fumer est limité à certains endroits dans la demeure (ex. : salle à manger, chambre à coucher). Un intervenant s interroge sur ce point et ne semble pas avoir de règle claire à ce sujet. Perception du tabagisme Avant d avoir suivi leur formation, les intervenants associent le tabagisme à une habitude ou un style de vie ayant un effet nocif modéré sur la santé. Ils sont conscients que le tabagisme génère des conséquences à court et à moyen terme, qu il y a des avantages à cesser de fumer et que des méthodes efficaces pour cesser de fumer existent La majorité d entre eux perçoivent les personnes dépendantes à l alcool et aux drogues comme ayant davantage de risque de fumer. Peu d intervenants sont conscients de l effet nocif élevé de la fumée du tabac dans l environnement sur la santé des non-fumeurs. Après avoir complété leurs ateliers de formation les intervenants sont conscients que fumer est une dépendance et que les personnes dépendantes à l alcool ou aux drogues ont davantage de probabilité de fumer. Ils perçoivent l utilité d un traitement de cessation tabagique dans un centre de thérapie et aucun ne considère que l ajout de ce traitement va nuire au traitement des autres dépendances. Ils se disent confiants de pouvoir aider leurs clients à cesser de fumer. Connaissances liées au tabagisme

29 Avant la formation, les intervenants estiment qu environ 34 % en moyenne de la population générale consomme du tabac. Après la formation, ils estiment ce taux à 39 %. Au sujet de la prévalence du tabagisme en milieu de traitement des dépendances, celle-ci est estimée en moyenne à 88 % avant la formation et à 92 % une fois que celle-ci a eu lieu. Avant le début de la formation, les intervenants ont été questionnés sur les conséquences du tabagisme à court et à moyen terme qu ils connaissaient. Ceuxci ont relevé les principales conséquences du tabagisme (problèmes de santé respiratoire, cancer du poumon, problèmes cardiovasculaires) pour les fumeurs. Toutefois, il semblerait que la formation ait permis aux intervenants de prendre davantage conscience des risques du tabagisme pour la santé physique. Ceux-ci sont en effet plus souvent cités une fois que la formation est achevée. Perception par rapport à l utilité d un traitement de cessation tabagique Pour ce qui a trait à l utilité d un traitement du tabagisme offert à des personnes dépendantes à d autres substances, avant de recevoir la formation, six intervenants estiment que ceci est utile ou indispensable, alors que deux autres intervenants considèrent ceci moyennement utile, voir peu utile. Deux intervenants perçoivent que le traitement conjoint du tabagisme lors d intervention pour d autres substances peut constituer une entrave au traitement, trois intervenants croient que l intervention tabagique peut faciliter le traitement des autres dépendances et les trois autres intervenants estiment que l intervention n a pas d effet sur le traitement des autres dépendances. Il est possible de constater que la formation a modifié la perception que les intervenants ont du traitement du tabagisme. En effet, désormais six intervenants pensent que le traitement du tabagisme peut faciliter le traitement des autres dépendances et deux intervenants pensent que cela n a pas d effet sur les autres dépendances. Si la formation s avère capable de modifier ces perceptions, il se pourrait que l implantation d un programme de cessation tabagique dans un centre de traitement des dépendances soit facilitée. Par rapport au degré de confiance qu ils ont pour aider les clients à cesser de fumer, cinq intervenants mentionnent êtres assez confiants, alors que les autres rapportent être peu voire pas confiants de réussir à les aider. Après la formation, trois intervenants se disent très confiants, quatre affirment être assez confiants et un intervenant rapporte être peu confiant de pouvoir aider ses clients à cesser de fumer. Les raisons pour lesquelles les intervenants de la Maison l Alcôve se sentent plus confiants après la formation sont : - une meilleure connaissance des enjeux de la dépendance sur la santé; - une meilleure connaissance sur le sevrage;