Contamination fongique : diagnostic, suivi et traitement de la crise en milieu hospitalier

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1 Contamination fongique : diagnostic, suivi et traitement de la crise en milieu hospitalier Laurence Millon Laboratoire de Parasitologie-Mycologie CHU Besancon DU VASCO mars 2012

2 1/ Infections fongiques invasives Les champignons opportunistes Gravité clinique des IFI 2/ Prévention / Surveillance de la contamination fongique en milieu hospitalier 3/ Gestion de la crise en milieu hospitalier quelques exemples

3 Les champignons dans la classification du monde vivant Procaryotes Bactéries Eucaryotes (membrane nucléaire) Protistes Végétaux Animaux Champignons

4 LEVURES (Candida, Cryptococcus) CHAMPIGNONS FILAMENTEUX (Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Mucorales, Dermatophytes)

5 Relation hôte-champignon Saprophytisme utilisation des matières organiques présentes dans le milieu extérieur (sol, débris végétaux) Parasitisme utilisation des matières organiques provenant d un organisme vivant en provoquant des troubles chez l hôte Champignon parasite de plante (rouille, oidium) Champignon parasite de l homme dermatophytes anthropophiles (utilisent la kératine)

6 Relation hôte-champignon opportunisme aptitude à passer de l état commensal ou saprophyte à l état pathogène sous l influence de facteurs favorisants (diminution des défenses de l hôte : patients immunodéprimés) ex : Aspergillus,Mucorales, Fusarium

7 Mode de contamination Le champignon émet des spores de petite taille (< 3 µm) spores très nombreuses dans l air Spores inhalées se déposent dans les alvéoles pulmonaires

8 sujet sain Mécanismes de défense champignon Facteurs de virulence Barrière + élimination mécanique au niveau de la trachée Phagocytose et destruction des spores par les leucocytes Aspergillus : pas de véritable facteur de virulence Pas d infection aspergillaire chez un sujet sain

9 sujet immunodéprimé champignon Altération des Mécanismes de défense Diminution de l effet barrière Diminution de l élimination mécanique au niveau de la trachée Diminution de l efficacité des systèmes de destruction des spores par les cellules phagocytaires Facteurs de virulence Si immunodépression profonde : propriétés biologiques suffisent pour assurer le développement du champignon dans le poumon infection aspergillaire

10 Patients à risque HEMATOLOGIE, HEMATOLOGIE PEDIATRIQUE Patients atteints d hémopathies (leucémie, lymphome.) Patients ayant reçu une greffe de moelle REANIMATION Patients ayant reçu une transplantation d organe (greffe de rein, foie, ) Autres services accueillants des patients immunodéprimés Chez ces patients -altération de la barrière épithéliale (due à la chimiothérapie) - diminution du nombre et des fonctions phagocytaires (due à la maladie d origine /ou aux chimiothérapies)

11 Les champignons en cause (Hématologie) Aspergillus 87% A. fumigatus 90% A. flavus 5% A. terreus 3% A. niger 1% Autres Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Garcia vidal, CID, 2008 Marr, CID, 2002 Aspergillus niger

12 Les champignons en cause (Hématologie) Autres moisissures 9% Fusarium 4% (F.solani, F. oxysporum) Zygomycètes 3% (Rhizopus spp, Mucor spp) Scedosporium 1% (S. apiospermum, S. prolificans) Acremonium 1% Fusarium sp Infections mixtes 4% Aspergillus + zygomycètes (2%) Aspergillus + Fusarium (0.5%) Aspergillus + scedosporium (0.5%) Aspergillus + Acremonium (0.5%) Rhizopus sp Garcia vidal, CID, 2008 Marr, CID, 2002 Absidia corymbifera Scedosporium prolificans

13 Les champignons en cause (transplantation d organe solide) 30% d IFI non-aspergillus (Scedosporium, Fusarium, zygomycètes) Incidence des zygomycoses : 1 à 9 % Augmentation de l incidence des scedosporioses Nucci, Curr Opin Infect Dis 2003 Mucor sp Scedosporium apiospermum

14 Gravité des infections fongiques invasives P < invasive aspergillosis (IA) Aspergillose: 70 à 90 % mortalité chez receveur de greffe de moelle (< 2002) 50 à 60% après 2002 Autres moisissures : 80% mortalité Upton, CID 2007 IMPORTANCE MAJEURE DE LA PREVENTION

15 1/ Infection fongique invasive Opportunisme Gravité clinique 2/ Prévention / Surveillance de la contamination fongique en milieu hospitalier 3/ Gestion de la crise en milieu hospitalier quelques exemples

16 Problématique et contexte Gravité des infections fongiques invasives malgré les nouveaux traitements antifongiques Prévention environnementale (+ précocité du diagnostic) Hospitalisation en secteur protégé Filtration de haut niveau «High-Efficiency Particulate Air» (HEPA) Surpression, renouvellement d air Flux laminaire Efficace si Discipline rigoureuse des équipes médicales et techniques Maintenance et contrôle des systèmes de traitement de l air

17 Utilité de la surveillance systématique de la contamination fongique Arguments pour Ubiquité d A. fumigatus, pas de souche «virulente» (toutes les souches sont potentiellement pathogènes chez l immunodéprimé) Etudes rapportant la corrélation entre incidence des AI et augmentation de la concentration en spores dans l environnement (travaux, dysfonctionnement des systèmes de traitement d air) Augmentation des travaux internes (câblage, remodelage) et des travaux externes Connaissance des circuits de déplacement les moins exposés Argument contre Certains patients sont porteurs d Aspergillus avant l entrée en secteur protégé

18 Risque infectieux et travaux en établissement de santé* Evaluation du risque environnemental fongique en fonction du type de travaux du type de champignons libérés par les travaux Du type de patients (degré, type d immunosuppression) Du type de service *Guide de la société française d hygiène hospitalière et de la société française de mycologie medicale, Hygiènes 2011, vol XIX

19 Selon le type de travaux

20 Selon le type de champignons

21 Selon le type de patients

22 Selon le type de service

23 Aux USA * Contrôles +++ des systèmes de traitement d air Pas de surveillance systématique de l aérocontamination fongique Enquête ponctuelle si suspicion d IFI nosocomiale En France ** Surveillance systématique de la contamination fongique recommandée pour : Vérifier l absence d anomalies Proposer rapidement des actions correctives si anomalies Sensibiliser les équipes médicales et techniques * Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, CDC,2003 ** Conférence consensus Prévention du risque aspergillaire, Institut Pasteur, mars 2000

24 La surveillance : où, quand, comment? Surveillance des secteurs avec traitements d air Trimestrielle Prélèvements Air + Surface Air : spores aéroportées, mais situation «instantanée» Prélèvement par impaction : mieux adaptés (spore 3-6µ) Surface : reflet de la contamination fongique sur période de temps plus longue boite contact ou écouvillonnage (près du patient + bouches arrivée/extraction d air) A effectuer quelques heures après le nettoyage quotidien

25 Interprétation des résultats seuil d alerte Variable selon type de prélèvement (type de capteur, type d analyse (culture, milieux, T incubation) type de champignon en cause type de patient / service

26 La surveillance systématique doit être associée à Sensibilisation de tous les personnels Coordination avec les équipes chargées du contrôle et de la maintenance des systèmes de traitement d air Respect des procédures de fonctionnement (habillement, encombrement des chambres, aliments ) et d entretien des unités protégés (protocole de bionettoyage) Protections en cas de travaux intérieurs

27 LES DIFFERENTS ACTEURS DE LA LUTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Service administratif Service à risques Hématologie Hématologie Pédiatrique Réanimation Oncologie. Laboratoire de Mycologie diagnostic des infections fongiques invasives Surveillance de la contamination des locaux (air et surface) Services techniques Et Entreprise extérieure Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales

28 Surveillance réalisr alisée au CHU de Besançon Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus

29 Situation standard / situation à risques??? Travaux sur site J Minjoz batiment urgences 2004 centre de transfusion parking 2006 bibliothèque universitaire 2007 travaux d excavation ( tonnes de terre) : Construction J Minjoz 2 (55 000m²) Heliport : batiment biologie IFRC - tramway + travaux interieurs : câbles, renovation, unité de sterilisation

30 Situation actuelle travaux de regroupement des 2 hôpitaux sur le site de l hôpital J Minjoz (Hématologie adulte et Hématologie SI) Construction du bâtiment biologie/ifrc locaux anciens site hôpital St Jacques (Hématologie pédiatrique) Contrôles + nombreux, + fréquents

31 Surveillance systématique des couloirs de l hôpital J. Minjoz Couloir niveau -1, -2, -3 (3 sites) Surveillance systématique des services d hématologie 1 x semaine Hématologie SI (secteur HEPA): Couloirs service + palier extérieur (6 sites) 1x semaine 15 chambres + service (21 sites) 1x trimestre Hématologie adulte (secteur non protégé + 5 lits protégé, HEPA) Chambres protégées + couloirs secteur protégé et non protégés, service (9 sites) 1x trimestre Hématologie pédiatrique (3 chambres-lits à flux) Couloirs (3 sites) 1 x semaine Couloir, Sas + 9 chambres (14 sites) 1 x mois Enquête ponctuelle sur demande, à l occasion de travaux dans les services (Réanimation, autres services hébergeant des patients à risques)

32 Type de prélèvement Par site 2 prélèvements d air de 100 L (impacteur MAS100 Merck ) 1 ou 2 écouvillonnages de surface 25cm² Analyses mycologiques (pas de consensus) Culture sur milieux fongiques spécifiques Incubation : et 37 Résultat en 2 à 7 jours Développement de méthodes moléculaires* Détection d ADN fongique par amplification PCR Cible : A. fumigatus, Mucor, Absidia, Scedosporium, Fusarium delai de rendu : 24 à 48h alerte plus rapide *Bellanger et al, Am J of Infect Control, 2010,

33 Interprétation Services d hématologie : Objectif «zéro Aspergillus pathogène» dans les secteurs protégés En pratique : alerte si présence d A. fumigatus ou A. flavus, ou autres opportunistes de plus en plus fréquemment incriminés dans les mycoses invasives (mucorales, Fusarium, Scedosporium ) Couloir de l hôpital J Minjoz Alerte si >40 ufc/m 3 en moyenne pour les 3 points de contrôle dans les couloirs

34 1/ Infections fongiques invasives Les champignons opportunistes Gravité clinique des IFI 2/ Prévention / Surveillance de la contamination fongique en milieu hospitalier 3/ Gestion de la crise en milieu hospitalier quelques exemples

35 Exemple 1 : dépassement du niveau d alerte dans les couloirs de l hopital Jean Minjoz en 2007 ufc/m3 Concentration en A fumigatus dans les couloirs de l hopital Jean Minjoz Seuil d alerte Niveau-1 Niveau-2 Niveau Augmentation du niveau des pics de concentration en Aspergillus fumigatus dans les couloirs de J. Minjoz (travaux +++)

36 Concentration en A fumigatus et moisissures dans les couloirs d Hématologie Soin Intensif UFC/m air A. fumigatus M oisissures 80 Concentration en A. fumigatus dans les couloirs de l'hôpital J. Minjoz (par m3) Janvier à Octobre 2007 UFC/m ufc/m Niveau-1 Niveau-2 Niveau janv-06 Jan 2007 mai-06 mars 2007 sept-06 Juin 2007 dec-06 sept 2007 avr-07 Nov 2007 juin Absence d isolement d Aspergillus fumigatus dans le service Hemato SI, malgré l augmentation de la contamination extérieure efficacité des mesures de protection, réactivité des équipes en cas d alerte. jan

37 Exemple 1 : dépassement du niveau d alerte dans le service d Hématologie Pediatrique Concentration en A. fumigatus et mucorales -Avril Avril 2008 Hématologie Pédiatrique Air - couloir Air chambre/lit à flux UFC/m A. fumigatus Mucorales UFC/m3 20 A. fumigatus Mucorales avr-07 juin-07 août-07 oct-07 déc-07 févr-08 avr-08 0 avr-07 juin-07 août-07 oct-07 déc-07 févr-08 avr-08 Alerte Mucor racemosus + A fumigatus en Janvier 2008 Bionettoyage ++++ Instauration d une surveillance hebdomadaire

38 Hématologie pediatrique Surveillance hebdomadaire Janvier Avril 2008 UFC/m A fumigatus M racemosus 08-janv 22-janv 29-janv 5fev 12 fev 19 fev 22 fev 28 fev 04-mars 11-mars 26-mars 01-avr 08-avr 15-avr 24-avr Nouvelle alerte Aspergillus en Avril 2008 Changement de service Août 2008 (Rénovation Pavillon Ledoux)

39 Exemple 3 : dépassement du niveau d alerte lié a la mis en route du chaufffage Hopital Jean Minjoz Evolution de la concentration en A. fumigatus dans l air Couloir Jean Minjoz x

40 UFC/m 3 Evolution de la concentration en A. fumigatus dans l air Couloir Jean Minjoz Gradient de pollution A. fumigatus : niveau-3 > niveau-2 > niveau-1 (p =0.02) Total Moisissures : niveau-3 > niveau-2 > niveau-1 (p <0.001)

41 UFC/m 3 Augmentation significative de la concentration en A. fumigatus a la mi septembre, chaque année Gradient de pollution inversé : niveau-1 > niveau-2 > niveau-3 (3/4 cas) Controle journalier en 2009 pour verifier l hypothèse de la responsabilité de la mise en route du système de chauffage

42 UFC/m 3 Controle journalier en 2009 : >50 UFC A. fumigatus le 15/09 confirmation de la responsabilité de la mise en route du système de chauffage (15/09/09)

43 UFC/m /09/ /09/ /09/ /09/ A. fumigatus -2 A. fumigatus -1 A. fumigatus 0 A. fumigatus 1 A. fumigatus 2 A. fumigatus En 2010 : Modification de la procédure de mise en route du chauffage (Changement de filtre, mise route progressive, contrôle de l humidité) < 5UFC/m 3 à tous les niveaux

44 Exemple 4 : dépassement du niveau d alerte lié à des travaux de dépose de faux plafonds UFC/250 litres /09/10 17/09/10 21/09/10 23/09/10 27/09/10 29/09/10 01/10/10 05/10/10 21,10, Travaux de dépose des faux plafond couloir Radiothérapie Alerte le 04/10/2010 Arret immédiat des travaux - 7 jours Nettoyage +++ Epuration rapide et efficace par les systèmes de ventilation

45 UFC/250 litres /09/10 17/09/10 21/09/10 23/09/10 27/09/10 29/09/10 01/10/10 05/10/10 21,10, Alerte +++ le 21/10/10 - > 800 UFC/m 3 - ARRET Reprise des travaux avec mesure présentive +++ depose des plaques dans des housses plastiques, confinement +++ (cloison polyane, nuit par nuit) suivi prospectif quotidien de la contamination Information des entreprises par service d'hygiène et Direction des travaux...

46 Contamination en A. fumigatus et A. flavus aux 4 niveaux (escalier des réanimations) (250 L) au Contamination en A. fumigatus et A. flavus aux 4 niveaux (escalier du pôle Coeur-Poumon) (250 L) au niv-2 niv-1 niv 0 niv niv-2 niv-1 niv 0 niv+1 20/10/10 20/10/10 30/11/10 30/11/10 Contamination en A. fumigatus et A. flavus aux 5 niveaux (ascenseurs) (250 L) au Contamination en A. fumigatus et A. flavus aux 2 niveaux (escalier de radiothérapie) (250 L) au niv-3 niv-2 niv -1 niv niv-2 niv-1 0 niv +1 0 niv-3 niv-2 suivi prospectif quotidien de la contamination 4 sites 2 à 5 niveaux