Analyse des causes d une infection grave et mise en place d une Revue de morbi-mortalité

Transcription

1 Analyse des causes d une infection grave et mise en place d une Revue de morbi-mortalité Décès lié à une septicémie sur VVC Docteur Marie-Laure LIER PH EOH

2 Résumé du cas Patiente de 83 ans Opérée en urgence en juillet d un syndrome occlusif résistant au traitement médical Suites opératoires : reprise très laborieuse du transit, apparition d une fistule entéro-cutanée Traitement inefficace de cette fistule + installation d une dénutrition sévère Choc septique à SARM sur VVC Décès de la patiente (4 mois après la chirurgie)

3 Signalement interne Notification de BMR par le laboratoire Passage dans le service pour vérifier la mise en place des précautions complémentaires Déclaration d infection nosocomiale Signalement interne

4 Traitement du signalement interne Patiente décédée Analyse du dossier en collaboration avec le chirurgien présent Validation du caractère nosocomial de l infection avec le chirurgien référent Décès lié à cette infection nosocomiale Réalisation du signalement externe

5 De l analyse des causes à la RMM Protocole interne de signalement des IN : toute IN relevant des critères de signalement externe est un évènement infectieux grave et doit faire l objet d une analyse des causes Politique institutionnelle incitative au développement des RMM Prise en charge de la patiente dépassant largement le cadre du service d hospitalisation Analyse systémique nécessaire RMM

6 Organisation de la RMM Reconstitution de la chronologie des faits Reprise du dossier Chirurgien, PH EOH, Coordonnateur GDR, cadre de santé Entretiens individuels avec l ensemble des professionnels concernés (PH EOH) Invitation des professionnels à la réunion Médecins des 4 spécialités concernées (Chirurgie viscérale, Anesthésie, Gastro-entérologie, Réanimation) 2 médecins dont 1 impliqué dans la prise en charge Paramédicaux : cadre de santé et IDE du service d hospitalisation

7 Réunion de RMM 1. Validation de la chronologie des faits Relevé des écarts 2. Analyse des causes Recherche des facteurs contributifs 3. Elaboration et validation du plan d actions

8 Ecarts retenus Liés à la prise en charge Liés au matériel Liés au traitement médicamenteux Spécifiques au bloc opératoire

9 Ecarts relatifs à la PEC Absence de traçabilité écrite des échanges avec le CHU / reprise chirurgicale HAP importante (jusqu à 3l/24H perfusés sur la VVC) Persistance dénutrition : déperdition non évoquée Pas de demandé d avis spécialisé sur la PEC de la dénutrition Surveillance non optimale de la dénutrition (albumine) Absence de staff pluridisciplinaire (chirurgiens + anesthésistes + équipe paramédicale + personnes ressources) Pas de transfert en réanimation alors que la patiente est mise sous noradrénaline

10 Ecarts relatifs au Matériel Absence de traçabilité systématique de la surveillance du point de ponction par les IDE 3 ème VVC posée en jugulaire interne sans justification (site plus à risque sur le plan infectieux) Infection due au matériel non évoquée dans le contexte chirurgical de la patiente (or 2 VVC précédentes infectées) Retard de 24H dans l ablation de la VVC infectée Traçabilité pose VVC opérateur tracé dans le dossier informatisé = chef de service observation médicale papier = anesthésiste ayant réalisé l acte

11 Autres écarts Traitement médicamenteux Retard dans la mise en route d un traitement antibiotique à large spectre justifié par les antécédents infectieux de la patiente et la durée d hospitalisation Infectiologue non sollicité Bloc opératoire Absence de traçabilité de la préparation cutanée lors des poses de VVC

12 Méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management) Objectif : Identification et classement des facteurs contributifs afin de prévenir la récidive Management général Procédures Équipements Encadrement Formation Précurseurs psychologiques Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Protections Incident Accident Événement Causes latentes Causes patentes

13 Analyse des causes - ALARM Facteurs Facteurs liés aux taches à accomplir Facteurs liés au contexte individuel (personnel) Facteurs liés à l environnement et conditions de travail Facteurs liés à l équipe Facteurs concernant l organisation Facteurs liés au patient Description Absence de traçabilité systématique de la surveillance du point de ponction par les IDE Absence de protocole VVC en dehors du service de Réanimation Protocole d utilisation de la Noradrénaline élaboré mais pas diffusé / Retrait tardif de la VVC n 3 Difficultés liées à la prise en charge des patients «chroniques» dans un service de court séjour Administration de noradrénaline en Chirurgie et non en Réa ou USC (Ratio IDE/patients en Chirurgie (1/10) / USC (1/4) et Réa (1/3)) Charge de travail importante les WE et jours fériés pour l anesthésiste présent Demande d avis tardif auprès de l équipe de Réanimation Infectiologue non sollicité Absence de staff pluridisciplinaire pour les dossiers problématiques Défaut de traçabilité des transmissions médicales écrites Recours important à l intérim pour les anesthésistes Etat de santé / complexité du cas ATCD récents (fistule, dénutrition) + ATCD médicaux (quadripontage.)

14 Plan d actions Action d'amélioration proposée Référent de l'action Moyens Délai 1 Formaliser les échanges avec le CHU Chirurgiens Demande d'avis par courrier ou envoi des patients en consultation externe Application immédiate 2 Connaitre les options de transfert en Réa ou surveillance continue Réanimateur Intervention en CME 2 ème trimestre 3 Préciser les conditions d'administration de la Noradrénaline au CHA COMEDIMS Diffuser le protocole d administration de Noradrénaline 2 ème trimestre 4 Rappeler les modalités de surveillance de la dénutrition et les limites de certains paramètres biologiques CLAN Intervention en CME 2 ème trimestre

15 Plan d actions Action d'amélioration proposée Référent de l'action Moyens Délai 5 Préciser les conditions d utilisation et de surveillance des VVC CLIN Diffuser le protocole de pose, entretien, surveillance et ablation des VVC en dehors du service de Réanimation 2 ème trimestre 6 Mettre en place la traçabilité de la surveillance au minimum quotidienne du point de ponction par les IDE Cadre de santé Information des IDE en réunion de service (mention S tracée sur le diagramme de soins) Application immédiate 7 Formaliser le suivi postopératoire des patients en service de chirurgie Chirurgien Anesthésiste Modalités à discuter au prochain bureau de pôle médicochirurgical Mettre en place un staff pluridisciplinaire en chirurgie Chef de pôle Elaboration du règlement intérieur à soumettre au bureau de pôle 2013

16 Plan d actions Action d'amélioration proposée Référent de l'action Moyens Délai 9 Discuter du dispositif parentéral le plus adapté en cas d'utilisation au long cours Anesthésiste A discuter au cas par cas lors du staff pluridisciplinaire Dès mise en place item Pose des VVC au bloc opératoire : -Tracer la PCO sur la fiche de bord Conseil de bloc Information des professionnels concernés Application immédiate - Revoir l enregistrement des poses DIM Droits d accès / médecin 2013

17 Communication et suivi Clôture du signalement externe Communication : Rétro-information des équipes (réunion de service) Présentation du plan d actions en CLIN et en bureau de pôle Enregistrement auprès de la sous-commission EPP-DPC (suivi du plan d actions)

18 Difficultés rencontrées lors de la mise en place de la RMM Nécessité d une RMM institutionnelle Conservation difficile de l anonymat en raison de la taille de la structure Défaut de culture de sécurité : d une adhésion lente à l opposition farouche Réticence des professionnels quant à la remise en question de leurs pratiques

19 Difficultés rencontrées lors de la mise en place du plan d action Persistance des écarts organisationnels Changement des pratiques individuelles Difficultés à mettre en œuvre des activités pluridisciplinaires pour les professionnels médicaux

20 Suivi du plan d actions Action d'amélioration proposée Référent de l'action Moyens Délai Suivi 1 Formaliser les échanges avec le CHU Chirurgiens Demande d'avis par courrier ou envoi des patients en consultation externe Application immédiate 2 Connaitre les options de transfert en Réa ou surveillance continue Réanimateur Intervention en CME 2 ème trimestre Réalisé 3 Préciser les conditions d'administration de la Noradrénaline au CHA COMEDIMS Diffuser le protocole d administration de Noradrénaline 2 ème trimestre Réalisé 4 Rappeler les modalités de surveillance de la dénutrition et les limites de certains paramètres biologiques CLAN Intervention en CME 2 ème trimestre Réalisé

21 Suivi du plan d actions Action d'amélioration proposée Référent de l'action Moyens Délai Suivi 5 Préciser les conditions d utilisation et de surveillance des VVC CLIN Diffuser le protocole de pose, entretien, surveillance et ablation des VVC en dehors du service de Réanimation 2 ème trimestre Réalisé 6 Mettre en place la traçabilité de la surveillance au minimum quotidienne du point de ponction par les IDE Cadre de santé Information des IDE en réunion de service (mention S tracée sur le diagramme de soins) Application immédiate Réalisé 7 Formaliser le suivi postopératoire des patients en service de chirurgie Chirurgien Anesthésiste Modalités à discuter au prochain bureau de pôle médicochirurgical 2013 Groupe de travail prévu le 17/12/ Mettre en place un staff pluridisciplinaire en chirurgie Chef de pôle Elaboration du règlement intérieur à soumettre au bureau de pôle 2013 Non réalisé

22 Suivi du plan d actions Action d'amélioration proposée Référent de l'action Moyens Délai Suivi 9 Discuter du dispositif parentéral le plus adapté en cas d'utilisation au long cours Anesthésiste A discuter au cas par cas lors du staff pluridisciplinaire Dès mise en place item 8 Non réalisé 1 0 Pose des VVC au bloc opératoire : -Tracer la PCO sur la fiche de bord - Revoir l enregistrement des poses Conseil de bloc DIM Information des professionnels concernés Droits d accès / médecin Application immédiate 2013 Réalisé

23 Et s il fallait recommencer. Points positifs Partage d expérience / déculpabilisation par application de la méthode Implication des professionnels Expérience pour les RMM à venir Eléments de preuve pour les groupes de travail à mener

24 Et s il fallait recommencer. Points à améliorer Chronologie des faits à établir très rapidement et le plus minutieusement possible (pas d interprétation) Développement de la culture de la sécurité chez les professionnels (formation) Plans d actions courts et réalisables adhésion des professionnels

25 Merci pour votre attention