PRINCIPES DE LA TRABECULOPLASTIE SELECTIVE (SLT) 2 octobre 2010 Romuald DARIEL HIA Laveran

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1 PRINCIPES DE LA TRABECULOPLASTIE SELECTIVE (SLT) 2 octobre 2010 Romuald DARIEL HIA Laveran

2 Principes du Nd YAG Nd YAG Laser à milieu actif solide Cristal de Grenat d Ytrium Aluminium Dopé en Néodyme remplace de manière typique l Ytrium (taille similaire) dans la matrice cristalline : 1%

3 PROPRIETES PHYSIQUES Pompage optique Lampe flash xénon (730 nm) Inversion de population émission stimulée Émission 1064 nm (IR, invisible): faisceau témoin laser hélium néon

4 PROPRIETES PHYSIQUES Mode d émission Continue Effet photocoagulation thermique Doublage fréquence: 532 nm (argon 514 nm) Déclenché (Q switched) Obturateur optique naissance oscillation retardée Inversion population maximale avant de s ouvrir Énergie + importante / durée impact + court: nanosec Effet photomécanique: ionisation des atomes du tissus cible par les e de l onde électromagnétique du laser suivi d une onde de choc! SLT +++

5 APPLICATIONS Effet Photomécanique Capsulotomie postérieure IP Hyaloidotomie anterieure Chirurgie de la cataracte phacolaser Effet Thermique Cf Argon

6 Laser SLT

7 SLT Le traitement par LASER = Alternative collyres Couteux Administration journalière Effets secondaires Problème d observance patient ALT: trabeculoplastie LASER Argon Effet thermique: dommage tissulaire Cicatrisation trabeculum Effet transitoire, pas de re traitement

8 PROPRIETES PHYSIQUES SLT: trabeculoplastie laser sélectif LASER Q switched Nd:YAG Fréquence doublée: λ=532 Durée pulse: 3 ns Taille spot: 4OOμ Puissance: 0,8 mj: < bulle vaporisation 110 impacts / 360 Délivrance ciblée de l énergie: cellule contenant de la mélanine Pas de dommage au niveau du tissus environnant Sûr et efficace (FDA 2001)

9 COMMENT ÇA MARCHE Absorption de l énergie par un chromophore en un temps < TRT TRT = temps de relaxation thermique: temps requis pour dissiper l énergie thermique reçue λ SLT (532 nm) correspond au chromophore TRT Mélanine = 1 Microsec / Pulse SLT= 3 nanosec La mélanine n a donc pas le temps de restituer l énergie sous forme de chaleur aux tissus environnants SLT cible cellule à mélanine du trabéculum Cellule du trabéculum pigmenté Après SLT

10 COMMENT ÇA MARCHE TRABECULUM Pulse SLT Cellules à mélanine ciblées Cavitation: dommage cellulaire Tissus environnant sain Libération cytokine: IL1A, IL1B, Intα Recrutement Macrophages Phagocytose débris cellulaire Cytokines: Division cellulaire: nouvelle maille trabeculaire Métalloprotéases Matrice extracellulaire Evacuation HA

11 Preparation du patient : AINS qq jours avant Hypotonisant 2h avant Pas de pilo sauf angle limite Anesthésie Verre focalisateur spécifique (type Latina) Processus : 50 à 100 impacts non confluents sur 180 ou 360 Puissance sur jusqu à obtention bulle puis diminution de 0.1mJ EN PRATIQUE

12 EN PRATIQUE EFFETS INDESIRABLES : Pics d hypertonie oculaire qq heures Inflammation post laser constante et régressive Inefficacité SAP rares Douleur et trouble visuel transitoire Brulure cornéenne?

13 RESULTATS ETUDE FDA (US) 120 patients 26 semaines suivi Baisse moyenne PIO: 5,2 mmhg 71% patients: baisse 3 mmhg 50% répondeur après ALT (33%) Curr Opin Ophthalmol Apr;13(2):94-6. Selective laser trabeculoplasty: a new treatment option for open angle glaucoma. Latina MA, Tumbocon JA. Glaucoma Fellow, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts, USA. jtumbocon@aol.com

14 RESULTATS

15 RESULTATS Selective laser trabeculoplasty: clinical results - A one year prospective study (H. Gracies Y. Lachkar J. Da Cunha - J. Kope) 59 Yeux: SLT 360 Baisse PIO 33%

16 RESULTATS FACTEURS INFLUENCANT L EFFICACITE Peu d études PIO initiale élevée Pas d influence du degré de pigmentation de l angle, âge, sexe, type de glaucome [Predictive factors of successful selective laser trabeculoplasty in openangle glaucoma] Gracner T, Naji M, Hudovernik M, Gracner B, Pahor D. Klin Monbl Augenheilkd Dec;224(12): German.

17 RESULTATS EFFICACITE EN FONCTION DE LA SURFACE TRAITEE Pas de différence significative entre 180 et 360 de ttt 90 peu efficace Si insuffisant avec 50 impacts sur 180 retraiter 1-J Glaucoma Apr-May;17(3): Evaluation of a modified protocol for selective laser trabeculoplasty. George MK, Emerson JW, Cheema SA, McGlynn R, Ford BA, Martone JF, Shields MB, Wand M. Department of Ophthalmology and Visual Science, Yale University School of Medicine New Haven, CT, USA. 2-J Glaucoma Feb;18(2): A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension. Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ, Latina MA. Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, MA, USA.

18 SLT vs ALT ARGON SLT Longueur d onde 512 nm 532 nm Fluence mj/cm² 600 mj/cm² Taille du spot 50 µm 400 µm Energie 300 à 1200 mw 0.2 à 1.5 mj Durée d impact 0.1 s 3ns

19 SLT vs ALT Efficacité équivalente (152 patients randomisés 1 an de suivi) Pas de différence en terme de complications Possibilité de retraitement avec SLT Br J Ophthalmol Jun;83(6): Selective laser trabeculoplasty v argon laser trabeculoplasty: a prospective randomised clinical trial. Damji KF, Shah KC, Rock WJ, Bains HS, Hodge WG. University Of Ottawa Eye Institute, Ottawa Hospital, Ottawa, Ontario, Canada.

20 RESULTATS Retraitement possible Efficacité dans 70% des cas à 1 an (variation de PIO de plus de 20%) J Glaucoma Mar;18(3): Repeat selective laser trabeculoplasty. Hong BK, Winer JC, Martone JF, Wand M, Altman B, Shields B. Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA.

21 INDICATIONS CELLES DE L ALT GPAO, G. Pigmentaire, G. Exfoliatif ALTERNATIVE AU TTT MEDICAL Intolérance aux collyres Difficultés d accès aux collyres Compliance douteuse AUTRES Echec ALT Complément de ttt médical, allègement de ttt

22 CONTRE INDICATIONS GLAUCOME PAR FERMETURE DE L ANGLE Glaucome néovasculaire Glaucome dysgénésique Glaucome congénital, juvénile Glaucome uvéitique

23 EN CONCLUSION Avantages SLT vs ALT Aucune modification de la structure Aucun effet sur la chirurgie Peut être répétée plusieurs fois Peu ou pas d effet secondaire! Alternative à la chirurgie Alternative collyre Effet «comparable à Prostaglandine» Code BENP 001 Tarif Sécurité Sociale 125,40 Honoraires demandés 125,40 Remboursement Sécu : de 107,40

24 MERCI POUR VOTRE ATTENTION