FORMULAIRE D ADHÉSION

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1 FORMULAIRE D ADHÉSION PARCOURS - MUTUELLE DE FORMATION DES PROFESSIONS DE LA PETITE ENFANCE Veuillez d abord enregistrer le formulaire sur votre poste de travail, puis le remplir à l écran. Retournez-le-nous par courriel, à Nous vous fournirons une facture afin que vous puissiez produire votre paiement. SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE SERVICE DE GARDE Nom du service de garde : Type de service de garde : Contribution réduite : Adresse : Ville : Province : Code postal : Région administrative : Téléphone : Télécopieur : Nombre total de places au permis en installation : Nombre total d employées équivalent temps complet : Nom de la personne responsable : Titre ou fonction de la personne responsable : Courriel : Je désire recevoir de l information sur les activités de Parcours par courriel. Site Web : _ Votre service de garde éducatif est-il membre d un regroupement régional? Si oui, lequel? Votre SGE est-il membre d un organisme de représentation provinciale? Votre service de garde éducatif est-il membre d autres organismes? Si oui, lesquels?

2 SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS SUR LE BUREAU COORDONNATEUR (Si votre service de garde n a pas de bureau coordonnateur, passez à la section 3.) Nom du bureau coordonnateur : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Nombre total de places au permis en milieu familial : Nombre total de responsables de garde en milieu familial : pédagogique et technique et agente de conformité) : directrice de bureau coordonnateur, directrice adjointe, directrice de l administration, etc.) :

3 SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LES INSTALLATIONS (Veuillez remplir une fiche par installation et reproduire cette fiche au besoin.) Nom de l installation 1 : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Personnel de service (responsable de l alimentation, cuisinière, préposée, aide-éducatrice, etc.) : Personnel de garde (éducatrice) : pédagogique et technique) : directrice adjointe, directrice de l administration, etc.) : Nombre d enfants par groupe d âge : Moins d un an : 3 ans : 1 an : 4 ans : 2 ans : 5 ans :

4 SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LES INSTALLATIONS (Veuillez remplir une fiche par installation et reproduire cette fiche au besoin.) Nom de l installation 2 : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Personnel de service (responsable de l alimentation, cuisinière, préposée, aide-éducatrice, etc.) : Personnel de garde (éducatrice) : pédagogique et technique) : directrice adjointe, directrice de l administration, etc.) : Nombre d enfants par groupe d âge : Moins d un an : 3 ans : 1 an : 4 ans : 2 ans : 5 ans :

5 SECTION 3 - ENSEIGNEMENTS SUR LES INSTALLATIONS (Veuillez remplir une fiche par installation et reproduire cette fiche au besoin.) Nom de l installation 3 : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Personnel de service (responsable de l alimentation, cuisinière, préposée, aide-éducatrice, etc.) : Personnel de garde (éducatrice) : pédagogique et technique) : directrice adjointe, directrice de l administration, etc.) : Nombre d enfants par groupe d âge : Moins d un an : 3 ans : 1 an : 4 ans : 2 ans : 5 ans :

6 SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LES INSTALLATIONS (Veuillez remplir une fiche par installation et reproduire cette fiche au besoin.) Nom de l installation 4 : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Personnel de service (responsable de l alimentation, cuisinière, préposée, aide-éducatrice, etc.) : Personnel de garde (éducatrice) : pédagogique et technique) : directrice adjointe, directrice de l administration, etc.) : Nombre d enfants par groupe d âge : Moins d un an : 3 ans : 1 an : 4 ans : 2 ans : 5 ans : Veuillez nous retourner le formulaire par courriel, à À la suite de la réception de votre facture, veuillez nous faire parvenir la résolution de votre conseil d'administration et votre paiement par la poste. Pour connaître le coût de votre cotisation annuelle, consultez le tableau à la page suivante. L équipe de PARCOURS vous remercie chaleureusement de votre confiance et votre précieuse collaboration.

7 COTISATION ANNUELLE Nombre de places en installation (Centres de la petite enfance ou garderies) Nombre de places en milieu familial (Bureaux coordonnateurs) Nombre de places au permis Montant de la cotisation Nombre de places au permis Montant de la cotisation 42 ou moins 250 $ 95 ou moins 50 $ 43 à $ 96 à $ 61 à $ 191 à $ 71 à $ 286 à $ 81 à $ 381 à $ 91 à $ 476 à $ 101 à $ 571 à $ 111 à $ 666 à $ 121 à $ 761 à $ 131 à $ 856 à $ 141 à $ 951 à $ 151 à $ à $ 161 à $ à $ 171 à $ à $ 181 à $ à $ 191 à $ à $ 201 à $ à $ 211 à $ à $ 221 à $

8 231 à $ 241 à $ 251 à $ 261 à $ 271 à $ 281 à $ 291 à $ Par exemple, le CPE Alouette administre 63 places en installation, mais aucune place en milieu familial. Sa cotisation annuelle lui coûte 350 $. 350 $ (places en installation) + 0 (places en milieu familial) = 350 $ Pour sa part, le CPE-BC Pomme verte administre 155 places en installation et 53 places en milieu familial. Sa cotisation annuelle lui coûte 850 $. 800 $ (places en installation) + 50 $ (places en milieu familial) = 850 $

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