MYOME ET FERTILITE. DPC CNGOF N Chabbert-Buffet, A Thomin, E Mathieu d Argent Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Tenon

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1 MYOME ET FERTILITE DPC CNGOF N Chabbert-Buffet, A Thomin, E Mathieu d Argent Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Tenon

2 Classification FIGO 2011 SOUS MUQUEUX 0 Intracavitaire pur 1 Intramural <50% 2 Intramural>50% INTRAMURAL 3 Au contact de l endomètre 100% intra mural SOUS SEREUX 4 Intramural 5 Intramural>50% 6 Intramural<50% 7 Sous séreux pur

3 Moyens diagnostiques : Echographie 2D et 3D Phase lutéale Artère utérine concernée, Pathologie associée 20% Diagnostic différentiel (adénomyose) Opérateur dépendant : Se 69% VPP 47 % Pritts FS 2009 Hystérosonographie

4 Autre circonstance de diagnostic : découverte à l hystérosalpingographie Lésions intra cavitaire : sensibilité 50% VPP 28,6 % Soares FS 2009

5 Confirmation et cartographie du diagnostic : IRM Sens 100% spécif 91 % (Dueholm FS 2001) Zone jonctionnelle entre myomètre et endomètre Volumineux utérus poly-myomateux Pathologie associée (adénomyose) Diagnostic différentiel

6 Confirmation et cartographie du diagnostic : Hystéroscopie à Sous muqueux de type 0 1 et 2 TYPE 0 TYPE 1 TYPE 2

7 INFERTILITE

8 Effets délétères supposés des myomes sur la fertilité Compression des orifices tubaires (fibromes de la corne) Altération de la contractilité utérine (transport du sperme / de l embryon) Gêne à l implantation et risque de fausse-couche par : - déformation de la cavité utérine - modification de la vascularisation endométriale - inflammation endométriale, sécrétion de substances vasoactives - altération de l environnement biochimique de l endomètre (cytokines) Pritts A et al FS 2009

9 1- Fibrome sous muqueux Pritts A et al, FS 2009 taux d implantation en AMP (SM et IM) Eldar Geva, FS 1998

10 2- Fibrome intra mural Pas de conclusion sur l impact de la taille des myomes (5études) Pritts A et al FS 2009

11 3- Fibrome sous séreux SS à Pas d effet sur la fertilité A ne pas opérer sauf si taille > cm : - Risque de complication pendant la grossesse - Vol vasculaire?

12 4- Facteurs associés péjoratifs Pas de ménométrorragies Autres causes (tubaire /masculine / ovarienne) Fibrome de localisation postérieure Fauconnier et al, Hum Reprod 2000 Age > 35ans Infertilité > 2 ans

13 Effet des myomes durant la grossesse Les myomes sont associés à un risque accru de complications obstétricales (NP2) Fausses couches spontanées (#20%) OR = 1,6 [1,3-2,0] Douleurs (#15%) Troubles de la placentation OR = 2,3 [1,7-3,1] pour les placenta praevia OR = 3,2 [2,6-4,0] pour les HRP Klatsky & al AMJOG

14 Effet des myomes durant la grossesse (2) Les myomes sont associés à un risque accru de complications obstétricales (NP2) RCIU OR = 1,4 [1,1 1,7] Accouchements prématurés OR = 1,5 [1,3 1,7] En revanche, pas d association avec le risque de rupture prématurée des membranes Klatsky & al AMJOG

15 Effet des myomes durant l accouchement et en post-partum Taux de césarienne plus important (NP2) OR = 3,7 [3,5 3,9] Mais taux élevé d AVB de 75% Taux plus important de présentations dystociques Taux plus important d hémorragie du post-partum (NP2) OR = 1,8 [1,4 2,2] Taux plus important de complications thromboemboliques du post-partum, douleurs pelviennes tardives et algies pelviennes du post-partum (NP3) Klatsky & al AMJOG Kellal I, & al. Gynecol, obstet & fertil

16 Effet du myome lors de la grossesse et du post-partum Il n est pas possible de mentionner un seuil de nombre ou de taille des myomes à partir duquel le risque de ces complications est significatif 16

17 IMPACT DE LA MYOMECTOMIE

18 Impact de la myomectomie sur la fertilité Adhérences et synéchies : Les techniques endoscopiques (cœlioscopie ou hystéroscopie) sont moins pourvoyeuses d adhérences que la voie laparotomique (NP3) Pour les myomes sous-muqueux : L utilisation de l energie bipolaire et de gel antiadhérentiel à base d acide hyaluronique permet de diminuer le risque de synéchies (NP2). L hystéroscopie post-opératoire permet d améliorer 18 le pronostic de fertilité (NP4)

19 Impact de la myomectomie sur la fertilité (2) Adhérences et synéchies (2) : L utilisation de barrières anti-adhérentielles après myomectomie par laparotomie et par laparoscopie diminue la formation des adhérences post-opératoires (NP1) 2008 Takeuchi H & al. Fertil Steril Ahmad G & al. Cochrane Database Syst Rev. 19

20 Impact de la myomectomie sur la Rupture utérine grossesse Le risque de rupture après myomectomie par hystéroscopie est quasi-nul (NP4) Le risque de rupture après myomectomie par voie haute est faible (NP4) # 1% Sentilhes L Gynec Obstet & Fertil Parker WH & al. JMIG Dubuisson JB & al. Human reprod

21 Fibrome sous muqueux taux de grossesse clinique RR 2.03 [ ] p= vs 27.2% p<0.05 Pritts A et al FS 2009 Casini ML et al Gynecol Endocrinol 2006 NS : fausse couche, prématurité, naissance vivante

22 Fibrome intra mural En faveur de l exérèse : déformation de la cavité utérine diamètre > 5-7 cm, même sans déformation absence d utérus multi-myomateux récidivant pas d adénomyose importante associée (IRM) Myomectomie versus abstention : étude randomisée prospective n= % de grossesses versus 41% (NS) Casini et al, Gynecol Endocrinol 2006 Myomectomie coelio versus laparo : Fertilité équivalente Hémorragie Serachioli et al, Hum Reprod 2000

23 Voie d abord des myomectomies Myomes sous-muqueux Les myomes SM de type 0 et 1 doivent être traités par hystéroscopie afin d améliorer la fertilité (NP1) Les myomes SM 6 cm peuvent bénéficier d un traitement hystéroscopique en 1 ou 2 temps (NP4) Les myomes SM > 6 cm doivent être traités par voie haute (NP4) Pritts EA & al. Fertil Steril Di Spiezio Sardo A & al. Hum Reprod update Bosteels J & al. Hum Reprod update

24 Voie d abord des myomectomies (2) Myomes interstitiels : Aucune donnée n existe en procréation spontanée permettant de fixer un nombre de seuil ou de taille des myomes. Les taux de grossesses après myomectomies par laparotomie et cœlioscopie sont similaires (NP2) 50 à 55 % 24

25 Voie d abord des myomectomies (2) La myomectomie par cœlioscopie est indiquée de manière préférentielle en cas de myome unique intramural ou sousséreux de < 9 cm (NP4) Les myomes de taille 9 cm ou multiples (>3) doivent être traités idéalement par laparotomie (NP4). 25

26 Voie d abord des myomectomies (3) Myomes interstitiels : La durée opératoire est plus grande en cas de myomectomie par cœlioscopie par rapport à la laparotomie (NP1) Les pertes sanguines sont plus grandes et la durée de séjour plus longue par laparotomie (NP1) Jin C & al. EJOGRB

27 Risques de Myomectomie Adhérences : 36% sur 500 MPC Dubuisson EMC 2009 Synéchies : 31-45% barrière anti adhérentielle hystéroscopie de contrôle Hémorragies Rupture utérine Taskin et al, J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000

28 Place de la myomectomie pendant la grossesse La réalisation d une myomectomie En cours de grossesse ne semble pas associé à un risque accru de complication (NP4) en cours de césarienne ne semble pas plus morbide à court terme en terme d hémorragie (NP3) La myomectomie en cours de grossesse n est indiquée qu en présence de douleurs pelviennes attribuées au myome -torsion ou nécrobiose- ou de myome prævia (NP3) 28

29 Place de la myomectomie en cas de myomes asymptomatiques En prévention du risque de leiomyosarcome Pas de recommandation Risque # 0,1% chez les femmes en âge de procréer Inférieur au risque de décès par hystérectomie (0,16 à 0,38 %) L augmentation rapide de la taille ne semble pas associé à un risque accru de leiomyosarcome Dicker RC & al. AMJOG McPherson K & al. BJOG Parker WH & al. Obstet and Gynecol. 1994

30 Place de la myomectomie en cas de myomes asymptomatiques (2) En prévention du risque obstétrical Pas de justification d une prise en charge des myomes asymptomatiques Pas de justification à la recommandation d une myomectomie d un myome sous-séreux pédiculé en prévention du risque de torsion 30

31 Place de la myomectomie en cas de myomes asymptomatiques (3) Pour préservation de la fertilité Pas de recommandation à une myomectomie préventive en cas de myome interstitiel ou sous séreux asymptomatiques (NP4) Balance bénéfice-risque Risque de récidive La myomectomie hystéroscopique en cas de myome sous-muqueux chez la femme jeune en âge de concevoir semble justifiée (NP4) Bettocchi S & al. Fertil Steril Pritts EA & al. Fertil Steril

32 Embolisation Risque d altération de la vascularisation : - ovarienne : insuffisance ovarienne prématurée, - endométriale : atrophie, synéchies, placenta praevia / accreta Grossesses après embolisation? Peu de données Indications très limitées chez les femmes désireuses de grossesse : utérus polymyomateux multi-opérés?

33 Thermoablation par ultrasons focalisés sous IRM Non opératoire mais : - Ne normalise pas l utérus : 30 à 40% risque de récidive - Long et cher : euros non remboursés Arrêtée à Tours Poursuivie à Bordeaux (financement par l industriel)

34 SPRM : Ulipristal (ESMYA ) AMM Européenne Antiprogestérone : I compétitive des rec de la progestérone Utilisation dans l infertilité : pas d AMM actuellement SPRMs et grossesse Données animales Données après echec Ella One Données après «échec» IVG médicamenteuse

35 CONCLUSION Ce que l on sait Fibrome et infertilité pas d impact des fibromes SS sur la fertilité diminution de la fertilité due aux fibromes SM et IM Myomectomie Fertilité restaurée par la résection des fibromes SM Ce qu il reste à prouver à propos des fibromes IM Caractéristiques influant sur la fertilité : taille, nombre, siège, distance endomètre Intérêt de la myomectomie : licite dans un contexte d AMP NP2-3

36 CONCLUSION Bilan topographique rigoureux Balance bénéfice attendu / risques d une myomectomie à Etude randomisée prospective grand effectif prenant en compte caractéristiques des fibromes (taille nb localisation) autres causes d infertilité

37 BIBLIOGRAPHIE Taskin O Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 Fauconnier A Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients. Hum Reprod 2000 Poncelet C Myome et infertilité : analyse de la littérature. Gynecol Obstet 2001 Casini ML effect of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol 2006 Pritts A Fibroids and infertility : an updated systematic review of the evidence. Fertility and sterility 2009 Reyftmann L Quelle place reste t il à la chirugie de la reproduction? JGOBR 2009 Dubuisson Myomectomie coelioscopie : technique chirurgicale EMC 2009 Shokeir T Submucous myoma and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopy myomectomy : a randomized matched control study Fertility and Sterility july 2010 RPC 2011 Prise en charge des myomes