Article original. P. Faucher *, N. Baunot, P. Madelenat

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1 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) Article original Efficacité et acceptabilité de l interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse pratiquée sans hospitalisation dans le cadre d un réseau ville hôpital : étude prospective sur 433 patientes The efficacy and acceptability of mifepristone medical abortion with home administration misoprostol provided by private providers linked with the hospital: a prospective study of 433 patients P. Faucher *, N. Baunot, P. Madelenat Service de gynécologie obstétrique, hôpital Bichat Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, Paris, France Reçu le 28 septembre 2004 ; accepté le 23 février 2005 Disponible sur internet le 22 mars 2005 Résumé Objectif. Décrire l efficacité et acceptabilité de l interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse pratiquée sans hospitalisation dans le cadre d un réseau ville hôpital. Patientes et méthodes. Quatre cent trente-trois patientes demandant un avortement médicamenteux avant 7 SA ont été incluses entre le 1 er février 2003 et le 31 juillet La consultation avant et la consultation de contrôle après l avortement se déroulent chez le gynécologue de ville. La distribution des comprimés s effectue à l hôpital : la patiente absorbe devant la sage-femme trois comprimés de mifépristone (600 mg) et reçoit deux comprimés de misoprostol (400 µg) qu elle prendra 48 heures plus tard à son domicile. En cas de problèmes ou de complications intercurrentes, la patiente a la possibilité de téléphoner ou de consulter le gynécologue de ville, ou bien de se rendre aux urgences de l hôpital. Le gynécologue de ville est formé à l IVG médicamenteuse par l hôpital et peut contacter à tout moment un médecin référent du planning familial pour un renseignement ou pour adresser une patiente. Résultats. Le succès de la méthode est évalué sur 339 patientes revues par un médecin du réseau ou ayant donné des nouvelles par téléphone car 94 patientes ont été perdues de vues (21,7 %). L efficacité est de 93,8 % (318/339). Vingt et une aspirations chirurgicales ont été pratiquées (6,2 %) dans 1,5 % des cas en raison de la demande de la patiente, dans 3,5 % des cas sur avis du médecin en l absence de complications et dans 1,2 % des cas en raison d un échec de la méthode (deux grossesses évolutives et deux hémorragies importantes avec transfusion). La sage-femme du planning familial a reçu un appel téléphonique de 21 patientes après la prise de la mifépristone (4,8 %). Vingt-cinq patientes sont venues consulter aux urgences de gynécologie de l hôpital (5,7 %) et 22 patientes sont allées consulter le gynécologue de ville avant la date prévue de la consultation de contrôle (5 %). Vingt-deux patientes (5 %) ont été adressées par le gynécologue de ville à un médecin du planning familial pour un avis ou une prise en charge hospitalière. Les questionnaires sur l acceptabilité ont été récupérés pour 26 % des patientes ; 96,2 % jugent que le déroulement de l IVG était globalement acceptable. Discussion et conclusions. C est l importance du nombre d aspirations faites pour rétention trophoblastique qui explique le taux d échec de cette série. L amélioration de l efficacité de l avortement médicamenteux réalisé dans le cadre d un réseau ville hôpital passe donc par une formation complète à l avortement médicamenteux de tous les intervenants (gynécologues de ville, internes des urgences, médecins du planning) en insistant particulièrement sur la conduite à tenir devant des images échographiques obtenues lors de la visite de contrôle. L acceptabilité du déroulement de la procédure est excellente pour les patientes. Concernant les professionnels, la pratique d interruptions de grossesse dans le cadre d un réseau de soins n implique pas une surcharge importante de travail puisque environ 5 % des patientes réclameront des consultations supplémentaires et 6,2 % nécessiteront une aspiration chirurgicale à l hôpital. Ces données permettent d être optimiste sur la pratique en France d interruptions volontaires de grossesse hors établissement de soins dans le cadre de réseaux de santé, sachant que le relais * Auteur correspondant. Adresse philippe.faucher@bch.ap-hop-paris.fr (P. Faucher) /$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.gyobfe

2 P. Faucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) hospitalier de délivrance des médicaments indispensable à la réalisation de cette étude est désormais obsolète puisque la mifépristone est disponible en pharmacie d officine depuis septembre Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Background. Until July 2001 medical abortion was only authorized in France in public hospitals or private clinics. A new law effective in July 2001 allows private practitioners (gynaecologists or general practitioners) to provide medical abortion in their offices as long as they are linked to a hospital official agreement. Unfortunately mifepristone was not available outside hospitals before September 2004, so the study was conducted still providing the drugs in the hospital family planning clinic. Objective. To evaluate the efficacy and the acceptability of mifepristone medical abortion with home administration of misoprostol provided by private practitioners linked with the hospital. Patients and methods. Four hundred thirty-three women seeking medical abortion before 7 weeks LMP were included between 2 January 2003 and 7 July All consultations before abortion and 2 weeks after abortion took place in a private provider s office. Drugs were administrated in the hospital family planning clinic: patients were given 3 tablets of mifepristone (600 mg) orally by the midwife and received 2 tablets of misoprostol (400 µg) that they would take at home 48 hours later. In case of any problems or complications, patients could phone or meet their private providers, phone the hospital midwife or go to the hospital emergency service. Private providers received training in medical abortion training and could at any time reach a medical specialist in the hospital family planning clinic for information or to refer a patient. Results. Efficacy was evaluated for 339 women, because 94 patients were lost to follow-up (21.7%). Efficacy of medical abortion was 93.8% (318/339). There were 21 surgical aspirations (6.2%): for women s decision in 1.5% of cases, for medical decision without complications in 3.5% of cases, and for failure of the method in 1.2% of cases (2 ongoing pregnancies and 2 heavy haemorrhages with transfusion). The family planning midwife received a phone call from 21 patients after mifepristone (4.8%), Twenty-five patients had an emergency consultation (5.7%), and 22 patients went back to their private providers before their appointment for follow-up (5%). Twenty-two patients (5%) were referred by the private provider to the hospital medical specialist. Acceptability is known for 26% of patients; 96.2% thought that the abortion procedure was acceptable. Discussion and conclusions. The failure rate of medical abortion in this study is largely due to aspirations for incomplete abortion. To improve the efficacy of medical abortion offered by private providers linked with the hospital, all the relevant professionals (private providers, residents in the emergency service, family planning providers) must be well trained in medical abortion, especially in how to interpret and react to ultrasound images obtained in the follow up visit. The procedure is very acceptable to women. Medical abortion offered via a network should be well accepted by practitioners, since only 5% of women will need more than two consultations and only 6.2% will need surgical aspiration in the hospital. This study allows us to be optimistic about the expansion of medical abortion in France outside the hospital via a provider-hospital network based on the fact that since September 2004 private providers can get mifepristone directly in the pharmacies of the city Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse ; Misoprostol à domicile ; Réseau de santé Keywords: Medical abortion; Misoprostol home use; Health network 1. Introduction La France est le premier pays du monde occidental à avoir autorisé la pratique de l interruption volontaire de grossesse (IVG) par méthode médicamenteuse en 1989, après que les chercheurs y eurent effectué les études préliminaires [1]. Les premières études utilisaient la mifépristone seule puis associée à un analogue des prostaglandines E2, le sulprostone. L observation d effets secondaires cardiovasculaires sérieux [2] a conduit au remplacement du sulprostone par un analogue des prostaglandines E1 utilisable par voie orale, le misoprostol. L efficacité de l association de la mifépristone au misoprostol pour interrompre une grossesse avant 49 jours d aménorrhée est depuis confirmée par de nombreuses études internationales [3]. Bien qu une courte hospitalisation de surveillance fût jugée nécessaire pour la prise de l analogue de la prostaglandine, l expérience accumulée aujourd hui permet de remettre en cause ce passage obligatoire à l hôpital. En effet grâce à l utilisation du misoprostol, l innocuité de la méthode est désormais admise avec des complications hémorragiques exceptionnelles, ne survenant quasiment jamais lors des quelques heures de surveillance à l hôpital [4]. C est ainsi que dans d autres pays (États-Unis, Tunisie, Vietnam) l obligation d une hospitalisation a été supprimée et la patiente peut faire le choix de rester chez elle lors de la prise du misoprostol [5 7]. Déjà expérimentée en Guadeloupe [8], cette possibilité a été validée en France en 2001 dans le rapport de l Anaes sur l IVG avec certaines restrictions [9]. Par ailleurs la réforme de la loi sur l IVG du 4 juillet 2001 a ouvert la possibilité de pratiquer des IVG sans hospitalisation dans le cadre d un réseau de santé ville hôpital [10]. Le décret du 3 mai 2002, modifié par celui du 1 er juillet 2004, a précisé les modalités de fonctionnement de ces réseaux [11]. Cependant, la mise à la disposition des médecins de ville de la mifépristone et la tarification des IVG ainsi pratiquées n ont pas été établies avant l arrêté du 23 juillet 2004 [12].

3 222 P. Faucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) À l initiative de l hôpital Bichat Claude-Bernard, un réseau a néanmoins été constitué à partir de février 2003 entre le service de gynécologie obstétrique et cinq gynécologues de ville permettant la réalisation de 433 avortements médicamenteux sans hospitalisation. Un recueil prospectif de données a été mis en place jusqu en 31 juillet 2004 permettant d évaluer l efficacité et l acceptabilité de cette prise en charge en réseau de l interruption volontaire de grossesse médicamenteuse. 2. Patientes et méthodes 2.1. Mise en place du réseau En novembre 2002, un courrier a été adressé aux gynécologues installés dans les arrondissements proches de l hôpital Bichat Claude-Bernard les invitant à une réunion d information sur la réalisation d IVG médicamenteuses dans le cadre d un réseau ville hôpital conformément au décret paru le 3 mai Cette réunion s est tenue en décembre 2002, rassemblant une vingtaine de médecins intéressés, et a permis de répondre à des questions sur la gestion et les risques de l IVG médicamenteuse à domicile. À l issue de ces débats, il fut convenu d attendre la mise à la disponibilité des gynécologues de ville de la mifépristone pour mettre en place le réseau ville hôpital. En janvier 2003, la situation n évoluant pas, une solution temporaire fut proposée par courrier aux médecins venus à la réunion de décembre 2002 : l hôpital se chargerait de dispenser les comprimés de mifépristone et de misoprostol tandis que les gynécologues de ville assureraient les consultations avant l IVG et de contrôle post-ivg. Cinq gynécologues se déclarèrent intéressés et se présentèrent à une réunion de formation à la pratique de l IVG médicamenteuse en février Au cours de cette réunion les modalités de fonctionnement du réseau furent précisées Fonctionnement du réseau Le gynécologue de ville assure la première consultation au cours de laquelle la patiente formule sa demande d IVG. La situation intra-utérine de la grossesse et son terme doivent être déterminés par une échographie pelvienne. Après avoir vérifié l absence de contre-indication à l avortement médicamenteux le gynécologue propose la méthode à la patiente avec la prise du misoprostol au domicile. Si la patiente accepte, le gynécologue envoie par télécopie à l hôpital une demande de rendez-vous pour une prise de comprimés. Sur ce document, il indique les antécédents médicaux chirurgicaux de la patiente et le terme de la grossesse tandis que la patiente date et signe la demande d IVG. Dans les 48 heures, le gynécologue reçoit par télécopie la date du rendez-vous à l hôpital pour la prise des comprimés de mifégyne. Ce rendez-vous est fixé par la sage-femme hospitalière qui applique le délai de sept jours de réflexion par rapport à la date de la première demande. Le gynécologue informe par téléphone sa patiente de la date précise du rendez-vous à l hôpital. La patiente reçoit une feuille d information sur le déroulement de l avortement médicamenteux, un plan de l hôpital et un rendez-vous est fixé avec le gynécologue pour vérifier le succès de la méthode environ 15 jours après la prise de mifépristone. La patiente est prévenue qu elle peut joindre le gynécologue libéral par téléphone ou revenir en consultation avant cette visite de contrôle en cas d événements indésirables ou imprévus. La patiente se rend dans le service de gynécologie obstétrique de l hôpital à la date convenue. Elle est reçue par une sage-femme formée à la pratique de l avortement médicamenteux qui lui donne à nouveau toutes les informations sur le déroulement de la méthode, son efficacité, ses effets secondaires et la conduite à tenir en cas de complications hémorragiques. La patiente date et signe le formulaire spécifique de demande d avortement médicamenteux et reçoit trois comprimés de mifépristone (soit 600 mg) qu elle doit absorber par voie orale devant la sage-femme. Elle reçoit aussi deux comprimés de misoprostol (soit 400 µg) qu elle prendra chez elle 48 heures plus tard (avec deux comprimés supplémentaires «de dépannage» à prendre par voie vaginale en cas de vomissements). Une ordonnance d antalgiques (ibuprofène) lui est remise. Une information sur la contraception médicamenteuse est également donnée lors de cette consultation, de même qu est précisé le moment pour la débuter. Environ 15 jours après la prise des comprimés, la patiente se rend chez le gynécologue de ville pour contrôler l efficacité de la méthode médicamenteuse. Ce contrôle est effectué par une échographie pelvienne pratiquée soit par le gynécologue lui-même (trois fois sur cinq), soit par un échographiste. Le gynécologue envoie par télécopie à l hôpital le compte rendu de cette consultation. Si une aspiration chirurgicale est indiquée (grossesse évolutive, rétention trophoblastique, mauvaise tolérance clinique) le gynécologue contacte par téléphone le service hospitalier afin que la patiente soit reçue le plus rapidement possible. Si la patiente ne se présente pas au rendez-vous de contrôle, le gynécologue doit chercher à reprendre un contact téléphonique avec elle, en respectant la confidentialité et sans insister outre mesure en raison du contexte psychosocial particulier de l avortement Inclusion des patientes Il s agit d une étude prospective. Les patientes ont été incluses à partir du 1 er février 2003 jusqu au 31 juillet Les critères d inclusion sont les suivants : patiente de plus de 18 ans ; groupe sanguin rhésus positif, pour suivre la restriction apportée par le décret du 3 mai 2002 (restriction supprimée ensuite par le décret du 1 er juillet 2004) ; demande d IVG auprès du gynécologue de ville avant 42 jours d aménorrhée pour respecter le délai légal de réflexion de sept jours ; absence de contre-indications à la prise de la mifépristone et du misoprostol ;

4 P. Faucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) absence de contre-indication à la méthode d avortement médicamenteux : troubles hémorragiques ou traitements anticoagulants ; anémie profonde ; insuffisance rénale ou hépatique sévère ; fragilité psychologique ; patiente ne parlant pas français ; absence de papier d identité ; patiente SDF, sans hébergement ; patiente présentant des vomissements importants ; impossibilité d une visite de contrôle (voyage etc.) ; acceptation de prendre le misoprostol à domicile ; moins d une heure de trajet entre le domicile et l hôpital référent ; engagement à revenir consulter 15 jours après le gynécologue de ville Recueil des données Le premier objectif de l étude est d évaluer l efficacité de l avortement médicamenteux par ce type de prise en charge en réseau. Le terme de la grossesse au moment de la prise de la mifépristone est relevé. La définition de l échec est celle de Winikoff [13], c est-à-dire lorsqu il y a réalisation d une aspiration ou d un curetage. Les raisons de l intervention chirurgicale peuvent être classées en trois catégories : demande de la patiente, décision du clinicien en l absence de complications (rétention principalement) et échecs «véritables» de la méthode (grossesse évolutive, hémorragie massive ou persistante avec déglobulisation, syndrome infectieux). Le second objectif de cette étude est de déterminer l acceptabilité de cette prise en charge pour les patientes et pour les médecins. Un formulaire évaluant la satisfaction et l acceptabilité de la méthode et de l organisation est remis à chaque patiente. Elle est invitée soit à le remettre au gynécologue de ville à la visite de contrôle, soit à l envoyer à l hôpital. En complément, deux questions avec réponse ouverte sont posées aux patientes : «Quels sont les éléments qui auraient pu rendre la procédure plus facile et quels sont les éléments qui vous ont déplu?». Pour évaluer l acceptabilité de ce système au niveau médical, le nombre de visites effectuées ainsi que le nombre d appels téléphoniques reçus après la prise des comprimés sont recueillis. Au niveau du médecin de ville, ces informations sont notifiées sur le même document qui est envoyé par télécopie à l hôpital au moment de la visite de contrôle. Au niveau hospitalier, la sage-femme recueille le nombre d appels qu elle reçoit, le nombre de visites au centre d orthogénie et vérifie à la lecture des dossiers déposés aux urgences si les patientes sont venues consulter. Les motifs des appels et des visites médicales sont relevés. (369/433), entre 5 et 6 SA dans 14,4 % des cas (62/433) et seules deux patientes ont avorté avant SA (0,4 %). Cent trente-trois patientes sur 433 (30,7 %) ne se sont pas présentées comme convenu à la visite de contrôle chez le gynécologue de ville. Sur ces 133 patientes non venues à leur rendez-vous de contrôle, 39 (29,3 %) ont pu être contactées et une information sur l issue de l avortement a été obtenue. Au total 94 patientes n ont pas donné de nouvelles, ni répondu aux sollicitations et sont considérées comme perdues de vues (21,7 %) Effıcacité L efficacité de la méthode est calculée sur 339 patientes revues par un médecin du réseau ou ayant donné des nouvelles par téléphone, en excluant donc les 94 patientes perdues de vues. Vingt et une aspirations chirurgicales ont été pratiquées, soit un taux d échec de 6,2 % (21/339) et une efficacité de 93,8 (318/339). Deux aspirations ont été pratiquées en clinique, en dehors du centre hospitalier référent. Ces 21 aspirations ont été différenciées suivant la classification de Winikoff [13] : cinq fois en raison de la demande de la patiente : (1,5 % 5/339), deux fois pour la persistance de saignements mal acceptés, deux fois pour saignements et malaises et une fois pour des douleurs intolérables ; douze avis du médecin en l absence de complications (3,5 % 12/339). Parmi ces cas le diagnostic de rétention trophoblastique a été fait 11 fois et dans un cas celui de rétention du sac gestationnel ; quatre échecs de la méthode : deux grossesses évolutives (0,5 % 2/339), deux hémorragies avec transfusion globulaire (0,5 % 2/339) ; Le diagnostic échographique de rétention trophoblastique a été évoqué 50 fois par le gynécologue de ville parmi les 300 patientes qui se sont présentées au rendez-vous de contrôle (une sur six). Le circuit et la prise en charge de ces patientes sont décrits sur la Fig. 1. Finalement 24 % (12/50) des patientes pour qui le diagnostic de rétention a été porté en ville ont subi une aspiration chirurgicale à l hôpital. Les deux grossesses évolutives ont été diagnostiquées lors de la visite de contrôle ; ces deux patientes ont bénéficié d une aspiration chirurgicale. Deux patientes ont eu des saignements avec déglobulisation conduisant à une révision utérine et à une transfusion de culots globulaires à J15 pour l une et à J24 pour l autre. Dans 3. Résultats Quatre cent trente-trois patientes ont été incluses entre le 1 er février 2003 et le 31 juillet Le terme de la grossesse au moment de la prise de la mifépristone est compris entre 6 et 7 SA dans 85,2 % des cas Fig. 1. Cinquante diagnostics de rétention en ville.

5 224 P. Faucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) ces deux cas il ne s agissait pas d une hémorragie aiguë mais de saignements abondants prolongés. Les deux femmes ont saigné normalement au cours de l expulsion ; la reprise d un saignement abondant à distance de l expulsion ne les a pas conduit à reconsulter immédiatement et c est la survenue de malaises avec vertiges qui les a finalement amenées aux urgences de l hôpital Acceptabilité Acceptabilité pour les professionnels La sage-femme du planning familial a reçu un appel téléphonique de 21 patientes après la prise de la mifépristone (4,8 %). Ces appels ont été motivés par des vomissements après la prise des comprimés, des douleurs pelviennes, des saignements ou par l absence de saignements. Vingt-cinq patientes sont venues consulter aux urgences de gynécologie de l hôpital (5,7 %) : dix fois pour des saignements, neuf fois pour rétention (adressées par le gynécologue de ville), deux fois pour des douleurs intenses, deux fois pour confirmer l expulsion de la grossesse, une fois pour dyspnée et une fois pour angoisse. Huit patientes ont téléphoné au gynécologue de ville (1,8 %) et 22 sont venues le consulter avant la date prévue de la consultation de contrôle (5 %). Vingt-deux patientes (5 %) ont été adressées par le gynécologue de ville à un médecin du planning familial pour un avis ou une prise en charge hospitalière : 17 avis pour rétention, deux grossesses évolutives et trois cas de métrorragies Acceptabilité pour les patientes Trois cent-quatre questionnaires ont été remis aux patientes entre le 17 juillet 2003 et le 31 juillet 2004 : 79 questionnaires ont été réadressés par courrier, soit 26 % de retours. Le Tableau 1 indique la répartition des réponses à différentes questions en pourcentage. 4. Discussion 4.1. Effıcacité Le protocole choisi pour cette étude est celui qui a reçu l agrément des autorités sanitaires françaises, à savoir l association de 600 mg de mifépristone suivie 48 heures plus tard de 400 µg de misprostol per os sans dépasser 49 jours d aménorrhée. Il est maintenant clair, à la suite du rapport de l Anaes sur l IVG en 2001 et à la lumière de nombreuses études publiées [6,14 17], que la dose de mifépristone peut être réduite à 200 mg sans perte d efficacité. Dans le souci de ne pas inquiéter les patientes en leur donnant le tiers de la dose indiquée sur tous les papiers officiels, la dose de 600 mg a néanmoins été distribuée. Il serait donc souhaitable d obtenir une révision de l AMM de la mifépristone. L efficacité du protocole avec 600 mg de mifépristone et 400 µg de misprostol per os a été évaluée dans plusieurs études : une étude française (96,9 % de succès) [18], une étude américaine (92 %) [19], une étude vietnamienne (96,1 %) [20] et une étude multicentrique menée en Chine (91,4 %), à Cuba (84 %) et en Inde (94,8 %) [21]. Ces taux d efficacité différents s expliquent par des taux plus ou moins importants d aspirations réalisées pour une rétention trophoblastique. Le taux de 93,8 % de succès retrouvé dans notre étude se situe ainsi dans la moyenne des taux d efficacité de la méthode. C est l importance du nombre d aspirations pratiquées pour rétention trophoblastique (11/339 3,2 %) qui explique aussi le chiffre de 6,2 % d échecs dans notre série. La multiplicité des intervenants (internes des urgences, médecins du planning voire de cliniques privées) en est la principale raison. L attitude interventionniste devant une image échographique de rétention trophoblastique est en effet variable suivant l expérience du médecin en matière d avortement médicamenteux [22,23]. Seules 24 % des patientes adressées à l hôpital pour prise en charge d une rétention trophoblastique ont subi une aspiration chirurgicale : cinq fois sur 17 après consultation au planning avec un médecin expérimenté et sept fois Tableau 1 Acceptabilité pour les patientes. Questionnaire. Répartition des réponses Globalement le déroulement de l IVG était acceptable Si j ai besoin d une autre IVG, je choisirai cette technique plutôt qu une intervention chirurgicale Je recommanderai l IVG médicamenteuse à domicile plutôt qu à l hôpital La douleur était acceptable Les saignements étaient acceptables Les effets secondaires dus aux médicaments étaient acceptables L accueil et la prise en charge par le médecin étaient satisfaisants L accueil et la prise en charge à l hôpital étaient satisfaisant Pas du tout 1,2 7,8 7,6 7,6 3,8 5,2 1,2 d accord Pas 2,6 5,2 6,3 6,3 15,2 12,8 1,2 2,6 7,6 d accord D accord 35,9 22,1 34,2 34,2 50,6 42,3 24,1 31,4 49,4 Complètement 60,3 59,7 49,4 49,4 30,4 39,7 74, ,8 d accord Ne sait pas 5,2 2,5 2,5 La durée de l IVG était acceptable

6 P. Faucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) sur neuf après consultation aux urgences par l interne de garde. L amélioration de l efficacité de l avortement médicamenteux réalisé dans le cadre d un réseau ville hôpital passe donc par une formation complète des gynécologues de ville et des médecins des urgences hospitalières à l avortement médicamenteux, en insistant particulièrement sur la conduite à tenir devant des images échographiques obtenues lors de la visite de contrôle. Le traitement médical de ces rétentions trophoblastiques par l administration d une ou plusieurs doses de misoprostol doit être développé, à l instar de ce qui est pratiqué dans la prise en charge des fausses couches spontanées incomplètes [24]. Une alternative intéressante serait de réhabiliter le contrôle de l efficacité de l avortement par le dosage quantitatif du bhcg plasmatique, moins pourvoyeur d aspirations inutiles [25]. Plus de 30 % des femmes ne sont pas venues à la consultation de contrôle chez le gynécologue de ville alors qu elles s y étaient engagées par écrit lors de la prise des comprimés de mifépristone. Par comparaison, le pourcentage de femmes non venues à la consultation de contrôle d un avortement médicamenteux dans le cadre d une prise en charge classique uniquement hospitalière à l hôpital Bichat en 2003 a été de 38,4 % (76/198). Ces taux similaires montrent que les patientes prises en charge en ville n ont pas davantage tendance à négliger la visite de contrôle que les patientes suivies à l hôpital. Il n est pas illégitime de penser que bon nombre de femmes ayant constaté visuellement l expulsion de l œuf et ressenti la disparition des signes sympathiques de grossesse ont conclu à l efficacité de l interruption de grossesse et ne se sont pas rendues à une consultation dont la nécessité n était plus évidente. Pour diminuer le nombre de femmes perdues de vue, nous aurions pu «harceler» les patientes d appels téléphoniques et de courriers jusqu à avoir de leurs nouvelles. Cette voie n a pas été suivie pour respecter le choix des patientes et parce qu il faut relativiser l importance de la visite de contrôle. Dans les cas de grossesses spontanément arrêtées, les patientes ne subissent pas la même injonction à revenir consulter systématiquement après l expulsion, mais uniquement en cas de symptômes anormaux. Par ailleurs le résultat de l échographie et/ou du dosage de HCG lors de la visite de contrôle ne permet pas de repérer précisément dans les avortements incomplets les patientes qui auront besoin d une aspiration [26]. L expérience montre qu en matière d avortement médicamenteux, il faut intervenir chirurgicalement devant une symptomatologie clinique et non devant des images échographiques ou des dosages sanguins. Le principal problème est en fait celui de la grossesse évolutive persistante ignorée par une patiente non venue à la visite de contrôle et reconnue tardivement. Si la femme souhaite poursuivre sa grossesse, il semble qu on peut être rassurant sur la tératogénicité éventuelle de la mifépristone et du misoprostol à la dose de 400 µg [27]. Si elle maintient son projet d avorter, une évacuation chirurgicale est toujours possible jusqu à 14 SA en France et jusqu à 22 SA aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, voire plus tardivement encore en Espagne Acceptabilité La proportion de questionnaires renvoyés par les patientes pour évaluer leur satisfaction est insuffisante (26 %). Cependant, il semble que le déroulement de l IVG soit globalement très acceptable. Cette bonne acceptabilité de l avortement médicamenteux est retrouvée dans de nombreuses études où 88 à 97 % des femmes se déclarent satisfaites voire très satisfaites [28,29]. L absence d hospitalisation ne semble pas avoir contrarié les patientes ainsi que cela avait été montré par l étude française de I. Dagousset où 78,8 % des femmes recommandaient la prise du misoprostol à domicile pour un autre avortement médicamenteux [30]. Dans d autres pays, l acceptabilité de la prise du misoprostol à domicile est également excellente puisque cette pratique est recommandée par 84,7 % des Américaines [5], 94 à 96,6 % des Tunisiennes [6] et 96,1 % des Vietnamiennes [7]. Plus de 80 % des femmes de cette étude ont trouvé acceptables les saignements, les effets secondaires des médicaments et la durée de l avortement. En revanche, elles sont 22,8 % à avoir trouvé intolérable l intensité des douleurs, et ce, malgré la prescription d antalgiques. Ces chiffres sont comparables à ceux de l étude américaine [5] et soulignent que les douleurs sont la conséquence la moins bien tolérée d un avortement médicamenteux. Plus de 90 % des femmes ont été satisfaites de l accueil en ville ou à l hôpital ; il n est donc pas possible d avancer l argument d un mauvais contact avec le corps médical pour expliquer le taux de 30,7 % de femmes qui ont décidé de ne pas venir à la consultation de contrôle. L analyse des réponses aux questions ouvertes permet de dégager quelques propositions pour améliorer l acceptabilité par les patientes de l avortement médicamenteux pratiqué en ville grâce à un réseau ville hôpital. Il semble important lors de l information sur le déroulement de l IVG d insister sur : la possibilité de ressentir une douleur intense, la rapidité de survenue des effets secondaires du misoprostol, la possibilité de ressentir des vertiges voire de perdre connaissance après la prise misoprostol ou d avoir des saignements abondants lors de l avortement, d où l obligation de ne pas être seule. Beaucoup de patientes critiquent le délai légal de sept jours de réflexion qui est néanmoins impératif. Enfin si les patientes disent choisir cette procédure pour éviter un acte chirurgical et/ou une hospitalisation, beaucoup de femmes n ont pas eu vraiment le choix en raison de la saturation des consultations d orthogénie dans le service public, qui leur interdisait non seulement l accès à la méthode médicamenteuse mais aussi la possibilité d être hospitalisée pour la prise du misoprostol. C est pourquoi le développement de l IVG en ville ne doit pas se faire aux dépens des établissements de santé qui doivent continuer d être capables d accueillir les patientes qui se sentent plus en sécurité à l hôpital ou dans une clinique. D autant que la surcharge de travail hospitalier générée par le réseau ville hôpital semble modeste dans cette étude : un peu plus de 10 % des patientes sont revenues consulter à l hôpital et seulement 5,6 % (19/339) ont été prises en charge pour une aspiration chirurgicale.

7 226 P. Faucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) Les gynécologues de ville ont également été peu sollicités par les patientes après la prise des comprimés à l hôpital puisque seules 5 % des femmes sont venues consulter avant la date prévue de la visite de contrôle. Le chiffre de 1,8 % d appels téléphoniques semble très bas et probablement sousestimé. Il sera intéressant de connaître la valeur de ces paramètres lorsque le relais hospitalier d information sur la méthode et de distribution des comprimés aura disparu et que la charge de dispenser la meilleure information possible sur le déroulement de l avortement ne reposera plus que sur les épaules du gynécologue de ville. En effet il sera dès lors possible en France pour une femme d obtenir un avortement médicamenteux en se rendant directement chez un gynécologue de ville, sans passer par l hôpital, à condition que le gynécologue ait établi une convention de collaboration avec un établissement de santé. Les professionnels de cet établissement devront former les gynécologues de ville à la pratique de l avortement médicamenteux et accueillir à tout moment les patientes en cas de complications. La qualité de ce travail en réseau de santé devra par ailleurs être régulièrement évaluée. 5. Conclusion La prise en charge partagée d avortements médicamenteux sans hospitalisation entre des gynécologues de ville et un service hospitalier est une pratique sûre et efficace. Néanmoins la multiplicité potentielle des intervenants implique que ceux-ci aient reçu une formation afin d éviter des interventions chirurgicales inadéquates. L acceptabilité de la méthode et de la procédure par les patientes est bonne mais mériterait d être évaluée de façon plus exhaustive et précise, notamment sur le plan psychologique. Au niveau des professionnels de santé, l acceptabilité est bonne mais il faudra évaluer les conséquences de la suppression du relais hospitalier mis en place pour cette étude au cours de laquelle les patientes recevaient en plus des médicaments toutes les informations sur le déroulement de l avortement. Le mode de distribution des médicaments mis en place dans cette étude est en effet obsolète depuis la parution en juillet 2004 des textes législatifs définitifs. Cette étude permet cependant d être optimiste sur la pratique en France d interruptions volontaires de grossesse hors établissement de soins dans le cadre de réseaux de santé. Remerciements Les auteurs remercient, pour leur participation à la construction du réseau et pour leur collaboration au recueil des données, les Drs B. Aubertel, S. Fridmann, A. Grinzstein, J. Teboul et J.-J. Weitzman. Les auteurs remercient également Jenifer Blum, Danielle Hassoun et Beverly Winikoff pour leurs conseils lors de la rédaction de cet article. Références [1] Couzinet B, LeStrat N, Ulmann A, Baulieu EE, Schaison G. Termination of early pregnancy by the progesterone antagonist RU 486 (mifepristone). N Engl J Med 1986;315: [2] Ulmann A, Silvestre L, Chemama L, Rezvani Y, Renault M, Aguillaume CJ, et al. Medical termination of early pregnancy with mifepristone (RU 486) followed by a prostaglandin analogue. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71: [3] Kahn JG, Becker BJ, MacIsaa L, Amory JK, Neuhaus J, Olkin IJ, et al. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis. Contracept 2000; 61(1): [4] Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States. Contracept 2003;67: [5] Schaff EA, Eisinger SH, Stadalius LS, Franks P, Gore BZ, Poppema. Low dose Mifepristone 200 mg and vaginal misoprostol for abortion. Contracept 1999;59:1 6. 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