LE DIU CUIVRE Pas de chance de s appeler «Stérilet»

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1 LE DIU CUIVRE Pas de chance de s appeler «Stérilet» CONFLITS D INTÉRÊTS SUR CE THÈME Crédit de recherche ou support financier!(honoraires pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale!: Codepharma, MSD, CCD, HRA Pharma. Consultant!ou membre d'un comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique!: néant Action de promotion!(«!speaker bureau!») d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale!: néant Employé ou affilié!à un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise commerciale!: néant Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale!: néant GÉNÉRALITÉS Deuxième contraception en France. La première chez les femmes de ans. 150 Millions d utilisatrices dans le monde. Il n est plus prévu de posséder des équipements spécifiques au cabinet médical pour la pose de D.I.U. (Décret N du 22 septembre 1980) COMMENT CA MARCHE? Peu d études du fait du risque de controverse. ESHRE - Hum Reprod 2008

2 MODE D ACTION SUPPOSÉ Avant la fécondation Glaire cervicale :! mobilité des spermatozoïdes (spz) Cavité utérine : cytotoxique, altération du transport des spz Ampoule tubaire :! interactions entre les gamètes. Trompe : perturbation de la mobilité des gamètes. ESHRE - Hum Reprod Update 2008 MODE D ACTION SUPPOSÉ Actions après la fécondation Altération des gènes de l implantation (glycodelin, LIF). Intérêt en contraception d urgence Fréquence GEU = 1/7 grossesses (1/20 sans contraception) Mais pas après implantation hcg positif < 1 % des utilisatrices ESHRE - Hum Reprod Update 2008 LE DIU Diffusion Cu journalière équivalente à celle absorbée par l alimentation POUR QUI? Une contraception de première intention

3 SELON L OMS DIU SIU Nullipare 2 2 Primi-multi 1 1 MYTHES URBAINS HAS 2013 : «Les DIU peuvent être proposés aux femmes, quelles que soient la parité et la gestité (femmes multipares ou nullipares/nulligestes).» LA TAILLE DE LA CAVITÉ Hystérométrique Echographique 3,84 4,25 3,7 3,84 4,3 cm 3,2 cm 1/3 fait moins de 3,2 cm 2,2 cm 1,1 cm Nullipare Canteiro R. Contraception 2010 Multipare 0 cm DES ÉTUDES EN PAGAILLE! Bahamondes MV et col. Contraception 2011 : Étude de cohorte : 159 nullipares et 477 primi/multipares. Chaque nullipare appariée à 3 multipares ayant une insertion le même jour. Pas de différence en terme de pose sauf l utilisation plus fréquente de l hystéromètre dilatateur chez les nullipares (3 fois plus souvent). Le taux d expulsion (4!%), et le pourcentage de continuation à 1 an (90!%) étaient équivalents dans les 2 groupes.

4 SELON L OMS DIU SIU < 18 ans ans ans ans > 45 ans ET L ADO... Contraception très fréquente en Haute Égypte (36 % des adolescentes) Rasheed SM et col. Int J Gynecol Obstet Risque légèrement augmenté de migration et d expulsion jusqu à 17 ans puis Risque comparable à la population générale Très bien toléré (Paterson H. Contraception 2009, Hubacher D. Contraception 2007). HAS 2013 «Les DIU sont utilisables chez l adolescente ne présentant pas de contre-indications (en particulier malformations utérines, infections en cours ou saignements inexpliqués), après avoir évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae avant la pose)» PAS POUR D AUTRES...

5 CONTRE-INDICATIONS Gravidiques : Grossesse suspectée ou avérée Maladie trophoblastique Post-partum : 48h à 4 semaines après l accouchement Diagnostique : Saignements vaginaux inexpliqués CONTRE-INDICATIONS Pratique Malformation utérine empêchant l insertion d un DIU Fibromes ou polypes utérins déformant la cavité A Risque (d aggravation de maladie) Cancer génital (ou suspicion) Hypersensibilité au cuivre ou à l un des composants, Maladie de Wilson CONTRE-INDICATIONS Septiques : Infection puerpérale du post-partum Avortement septique de moins de 3 mois Infection génitale haute en cours Tuberculose génito-urinaire avérée Valvulopathies cardiaques compliquées Immunosuppresseurs CAPTIVE Inquiétante : «Effet avion» : la patiente n est pas aux commandes et peut en avoir peur

6 LEQUEL? Adapter à la morphologie? CU-DIU EN Y (POSE EN 2 TEMPS) NT 380 (st. et short) TT 380 (st. et short) UT 380 (st. et short) Mona Lisa Cu T 380 A QL Mona Lisa NT Cu 380 Novaplus T 380 Cu (st. et mini) Novaplus T 380 Ag (maxi, st. et mini) CU-DIU EN T (POSE EN 1 TEMPS) TT 380 (st. et short) Mona Lisa Cu T 380 A QL Novaplus T 380 Cu (st. et mini) Novaplus T 380 Ag (maxi, st. et mini) CU-DIU EN! POSE EN 1 TEMPS Gynelle 375" Mona Lisa Cu 375 (st. et short loop - SL) Multiload Cu 375 (st. et short loop - SL)" Ancora 375 Cu

7 LEQUEL? Indication Antécédent d expulsion Isthme étroit Béance cervico-isthmique Petite hystérométrie, Nullipare 10 ans DIU En forme d " DIU en Y En forme d " Shorts En T (sauf Short) Avantages théoriques Pas d études comparatives QUELS AVANTAGES? Contraception reversible d action longue... La famille des LARC LE CUIVRE CONTRACEPTION EN OR Meilleure efficacité en moyenne 17 fois supérieure aux actions courtes. Moins d abandons... On change quand on veut Winner B. N Engl J Med 366:1998, GROSSESSES/AN EN INTENTION Rien Spermicide Retrait Naturelle Eponge* Diaphragme Preservatif Prés. Fém. POP Evra Nuva DIU Mirena Implanon LT ,8 0,2 0,05 0, World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed

8 OBSERVANCE Spermicide Retrait Naturelle Eponge* Diaphragme Preservatif Prés. Fém. POP Evra Nuva DIU Mirena Implanon LT World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed AVANTAGES Pas d estrogènes Réversibilité Longue durée d action (4 à 10 ans) Bon rapport coût-efficacité (méthode remboursée en France) Arrowsmith et al, Stoddard et al, 2011 CAPTIVE Rassurante : Pas à s en occuper LE DIU DIMINUE LE RISQUE DE CANCER DU COL Risque de cancer du col de 50 % patientes ont été suivies. Tant pour le cancer épidermoïde «classique (OR 0,56, p<0,0001) que pour le l adénocarcinome (OR 0,46, p=0,035). Effet traumatique augmentant la clearance du HPV? Castellsagué X et col. Lancet Oncol. 2011

9 LES INCONVÉNIENTS Pas obligé d être parfait! L AUGMENTATION DU VOLUME DES RÈGLES " 50 % dans les 6 premiers mois (Andrade A. Contraception 1987). Puis amélioration (Hubacher D. Contraception 2009).! avec le temps sans répercussion sur les réserves en fer chez les patientes en bonne santé (Milom, contraception 1990). Mais 5,9 % de retrait pour hypermenorrhée LA «NORMALITÉ» «Insuffisance» oestrogénique «Insuffisance» lutéale Menstruations normales Saignements ovulatoires Hyperménorrhée VOLUME OUI DOULEUR NON En population la sévérité des dysménorrhées est identique aux patientes ayant une contraception barrière, une ligature tubaire ou une absence de contraception. Lindh I. Hum Reprod 2013

10 BERCER Expliquer les avantages bénéfices risque : Diminue les abandons de plus de 3 fois (NP 3 - Garbers S. Contraception 2013). IDÉES REÇUES On en parle... Puis on n en parle plus! MYTHES URBAINS Anti-inflammatoires : " Ni les anti-inflammatoires ni aucun autre médicament ne sont impliqués dans l'échec des D.I.U." Thonneau Human Reprod 2006;21: LE RISQUE INFECTIEUX Serpent de mer...

11 DES RISQUES SURESTIMÉS Le risque infectieux existe particulièrement sur les 3 premières semaines puis est très bas # 1,6 (Farley TM. Lancet 1992). Risque max de 0,7 % (Sivin I. Fertil Steril 1994). Donc dépister les chlamydiae et gonocoques avant la pose d un DIU chez une femme à risque (Protocole ACOG). INFECTION Problème d asepsie lors de la pose et des fils tressés (plus commercialisés) (Lee NC, Obstet Gynecol 1983). Attendre 3 mois de guérison d une infection haute avant de poser un DIU (OMS) INFECTION L antibiothérapie prophylactique est inutile (Grimes DA. Contraception 1999). LA STÉRILITÉ... Pas de délai de retour à la fertilité supérieur que par rapport à une autre contraception (Hov GG Contraception 2007). Le Chlamydiae rend stérile, pas le DIU (Hubacher D. N Engl J Med 2001; 345, ).

12 LA GEU 1 grossesse /7 sur DIU est une GEU Mais très peu de grossesse sous DIU 1 grossesse spontanée /20 est une GEU Mais beaucoup plus de risque de grossesse 10 fois moins de risque de GEU sur DIU que sans contraception (Mol BW. Contraception 1995). EN PRATIQUE Vive les LARC! ON LE POSE QUAND? QUAND$? PAS si risque de grossesse... Libre dans le cycle Pas de différence en terme de douleur à l insertion, saignement ou expulsion (Whiteman MK, Contraception 2013).

13 PAS DE RISQUE DE GROSSESSE % 7 jours après le début de menstruations normales. Pas de rapport sexuel depuis le début des dernières règles. Contraception efficace utilisée correctement et sans problème d observance. % 7 jours fausse couche ou IVG % 4 semaines du post-partum Allaitement complet (& 85 %), aménorrhée et % 6 mois du post-partum. Labbok M. Adv Contracept 1994 DIU (CUIVRE) D URGENCE Si % 5 jours après le rapport à risque OU % 5 jours après l ovulation (si estimation possible) CDC. MMWR. June 21, AU MOMENT DE L IVG Immédiat Retardé L'insertion immédiatement après une aspiration vs retardé (2-6 semaines) , n = ,4 50 Pas de différence en terme de complication Pose* à 6 mois* 5 Expulsion 2, N Engl J Med. 2011;364: LES FEMMES NE VEULENT PLUS AVOIR LEURS RÈGLES Si on leur demande!

14 POSER LA QUESTION AUX PATIENTES La méthode BERCER cela compte! En France la contraception hormonale ou par DIU/SIU est plus le fait du prescripteur que le choix des patientes (de Irala J. Contraception 2010). LES RÈGLES NE SERVENT À RIEN MAIS... Elles peuvent rassurer les patientes ayant fait des IVG. 10 % des patientes sous Mirena ne supportent pas l aménorrhée! RÉALISER LA POSE... AVANT LA POSE Générer de la confiance...

15 EFFICACITE Contraception intra-utérine = Ligature tubaire (ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod Update 2008). DÉDRAMATISER Montrer le DIU$! LA DOULEUR Les mots font mal (Lang EV. Pain 2005). Les copines font mal (ex.!: accouchement...) Ne pas mentir, minorer légèrement... Un peu moins mal que des règles$! MAIS Les praticiens sous-estiment la douleur 4 temps : Pozzi, l hystérométrie, insertion, retrait du speculum. 63,8 Douleur (EVA/100) 35,5 41!% evaluation correcte du moment le plus douloureux$! Patientes 0 Praticien Maguire K. ACOG 60th Annual Clinical Meeting 2012

16 LA VESSIE Le remplissage bascule l endocol comme en FIV pour le transfert embryonnaire LE TRAITEMENT Tramadol 50 mg (Karabayirli. J Minim Invasive Gynecol, 2012). Antalgiques simple, placebo... AINS utiles? (Chor J. Contraception 2011) Cytotec sans intérêt (Waddington A. J Obstet Gynaecol Can 34:1177, 2012). PENSER À PRENDRE Bétadine Saignement fonction de la pose rarement au-delà de 3 jours EXEMPLE D ORDONNANCE Bétadine dermique 1 % : 1 flacon Kit Gynéas pour pose de stérilet. Deyu 380 : Un dispositif A poser idéalement en fin de règles ou dans les 14 premiers jours du cycle Venir vessie mi-pleine (pas de miction 2 heures avant) Penser à apporter une protection (serviette...) Advil 400 : 1 caps à prendre 30 à 60 minutes avant la pose

17 LA POSE AVANT LA POSE Examen TA Poids Examen des seins Toucher bimanuel et examen du Bilan glucido-lipidique Transaminases Numération globulaire (Hb) FCU Bilan IST Dépistage HIV Utilité Non Oui * Non Oui Non Non Non Non Si facteurs de risque Non * Si inquiétude de la patiente CDC, MMWR June 21, 2013 PENSER À F. BERGER Travailler les 5 sens pour mettre en confiance PENSER À S. MIMOUN «!Soûlez!» la patiente de parole tout au long de la pose Sur des thématiques positives

18 LE MATÉRIEL Spéculum de taille adaptée Tampon monté Hystéromètre ± Pince de Pozzi Ciseaux stériles Antiseptique INSTALLATION DE LA PATIENTE Fesses bien au bord Si utérus antéversé!: Table au plus haut Spéculum vers le bas LA PATIENTE PEUT VOUS AIDER Elle peut poser le spéculum (sisi...) Elle peut appuyer sur le pelvis pour basculer l utérus si la vessie ne suffit pas! ASEPSIE «Le risque de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) lié à la pose est avéré [...]. Cet aspect souligne la nécessité de réaliser son insertion en respectant des conditions d hygiène rigoureuses et après évaluation du risque infectieux.» HAS Asepsie soigneuse : Povidone iodée (pas d allergie). Dakin...

19 LES POSES... POSE EN DEUX TEMPS Hystérométrie Préparation du DIU Insertion du DIU jusqu'à la butée Retrait du tube jusqu'au repère Réinsertion du tube jusqu'à la butée Retrait du tube jusqu'à l'anse Retrait du mandrin (poussoir ) Retrait du tube POSE EN UN TEMPS Hystérométrie Préparation du DIU Insertion du DIU jusqu'à la butée Retrait du mandrin (poussoir ) Retrait du tube Couper les fils Retrait du tube jusqu'à l'anse

20 POSE «GYNELLE» Hystérométrie Préparation du DIU Insertion du DIU jusqu'à la butée Retrait du tube Couper les fils RETOUR ET SUIVI

21 POUR QUI? Aucune visite de suivi n est recommandée. Réfléchir si Adolescentes, pathologies médicales méritant surveillance. Quand? Si effet secondaire, ou tout autre problème. Si souhaite changer de contraception Lors du changement de contraception. CDC. MMWR. June 21, LES QUESTIONS Satisfaction de la patiente, problèmes éventuels avec la contraception. Problématiques de santé surajoutées. Vérifier les fils. Variations pondérales. CDC. MMWR. June 21, LES COMPLICATIONS FILS NON VISIBLES Courts!: Cytobrosse Très courts!: Échographie... Parti!: ASP

22 ECHOGRAPHIES PERFORÉ$? 1! environ (Anderson K. Contraception 1998). Surtout chez les allaitantes. Risque théorique si pose en poussée dite de la «!torpille!». Pas toujours douloureux. Prise en charge coelioscopique!: Urgence fonction de la clinique EXPULSÉ$? 5!% environ (Rivera R. Contraception 1999)!: Nullipares, ménorragies, dysménorrhées 30!% si antécédent d expulsion Doit toujours être ôté$! PATIENTE DOULOUREUSE Éliminer une maladie inflammatoire pelvienne Déplacement possible Échographie Ôter le premier avant d en poser un autre ;-)

23 SAIGNEMENTS ANORMAUX Normal!: Augmentation du volume des règles sous cuivre Métrorragies sous progestatif (Mirena ) Attention si inhabituel!: évaluation de l endomètre à discuter PLAINTE CONJUGALE Effet «!brosse!» des fils de 1!cm Couper le fil au ras du col MERCI