Les Maisons Médicales : Méthode de calcul du forfait, informations, chiffres et évolution. Bruno Pedroli COOPAMI Le 06 juillet 2015

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1 Les Maisons Médicales : Méthode de calcul du forfait, informations, chiffres et évolution Bruno Pedroli COOPAMI Le 06 juillet 2015

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3 Utilité du forfait Le système forfaitaire répond à l objectif de qualité des soins. Il permet en effet, grâce à une meilleure accessibilité financière, une continuité dans le suivi des patients qui hésiteront moins à se rendre chez leur médecin généraliste parce qu ils n en ont pas les moyens.

4 Fonctionnement Forfait à la capitation Contrat entre trois parties Le patient ne paie pas la consultation (accessibilité financière) Le forfait couvre les secteurs de la médecine générale, des soins infirmiers et de la kinésithérapie (multidisciplinarité) Les dispensateurs restent liés dans l accord ou la convention de leur discipline. La gestion d un budget commun grande concertation en équipe : l argent revient à la structure qui le redistribue à sa guise L excédent éventuel permet de financer des fonctions n entrant pas dans le calcul du forfait (psychologue, assistant social, )

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6 Historique des maisons médicales Début des années 70, naissance des premières maisons médicales BUT : une diminution des inégalités à différents niveaux, soutenir la promotion de la santé et la prévention Un règlement est voté à l INAMI en 1982 et la première structure passe au forfait dès 1984.

7 Ancien forfait Le montant du forfait était calculé sur la médecine à l acte. Calcul de la moyenne, l ensemble des actes prestés étaient divisés par l ensemble de la population belge* Ventilé en quatre catégories : assurés ordinaires, VIPO sans remboursement préférentiel, VIPO avec remboursement préférentiel, assuré ordinaire avec tarif préférentiel (vipomex) ;

8 Ancien forfait

9 Revalorisations successives Entre 1990 et 1997 : revalorisation de 30% au total : 3 x 10% : 10% de «biais social» (les patients de maison médicale sont plus souvent défavorisés) 10% supplémentaires : les patients de maison médicale consomment moins de soins à l hôpital (multidisciplinarité) 10% non-consommateurs (correctif du calcul de la consommation moyenne Cas/ensemble de la population)

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11 Motivation au changement L INAMI souhaitait plus de transparence, tout comme les mutuelles, et une simplification administrative. Les Fédérations francophones avaient pour objectif que le système soit moins dépendant des dépenses générées par les prestataires à l acte et qu il permette de mieux rencontrer la charge de travail générée par la patientèle inscrite dans chaque maison médicale.

12 Vers une réforme du forfait Diminution du budget global de la médecine générale à l acte, et donc du montant du forfait qui été calculé sur cette base, alors que la charge de travail ne diminue pas. La réforme du calcul du forfait est mise en application au deuxième trimestre 2013.

13 Nouveau forfait

14 Idées clés Le budget des maisons médicales est un budget à part entière Ventilé en fonction du profil de risque de chaque maison médicale Ce profil de risque est fixé en fonction de caractéristiques objectives et mesurables (liste de variables) Basé sur le modèle de responsabilité financière des OA

15 Responsabilité financière des OA Modèle de responsabilité financière des organismes assureurs mécanismes empêchant la sélection des risques. La quotité budgétaire d un OA augmente à mesure que ses membres présentent un risque accru de problème de santé.

16 Liste de variables 1 Hommes 0-1 an 21 Femmes 0-1 an 41 Femmes copd 2 Hommes 1-5 ans 22 Femmes 1-5 ans 42 Veuves et orphelins 62 asthme 3 Hommes Femmes BIM 63 mucoviscidose 4 Hommes Femmes Indépendant 64 diabète avec affections cv 5 Hommes Femmes Décédé 65 diabète 6 Hommes Femmes Incapacité primaire 66 Maladies pancréatiques exocrines 7 Hommes Femmes Invalidité 67 Psoriasis 8 Hommes Femmes Indicateur urbanisation 68 Arthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, Colite Ulcéreuse 9 Hommes Femmes Indicateur offre médicale 69 Psychose des moins de 70 ans 10 Hommes Femmes Droit subside handicapé 70 Psychose des plus de 70 ans 11 Hommes Femmes Revenu d insertion, aide du CPAS, 71 Parkinson 12 Hommes Femmes Alloc. Fam Majorées 72 Epilepsie 13 Hommes Femmes Forfait inf B 73 VIH 14 Hommes Femmes Forfait inf C 74 Hépatite B ou C chroniques 15 Hommes Femmes Allocation d intégration 75 Sclérose en plaques 16 Hommes Femmes Indemnités majorées 76 Transplantés 17 Hommes Femmes Allocation d aide aux pers. âgées 77 Alzheimer 18 Hommes Femmes Allocation hand aide tierce personne 78 Affections de la thyroïde 19 Hommes Femmes affections cardio-vasculaires 79 Thromboses 20 Hommes Femmes affections cv - cardiaques 80 Troubles de la coagulation

17 Calcul du buget moyen 2013 Budget à ventiler pour le calcul de l année 2013 = La somme de tous les forfaits K, M, W du mois de juin 2012 pour tous les membres stables de toutes les maisons médicales matures K : médecins généralistes M : kinésithérapeutes W : infirmiers

18 Concepts importants Membre stable : Affilié depuis 12 mois (également en cas de changement) Nouveaux-nés Maison médicale mature 2 ans 500 membres stables

19 Effectifs en juin 2012 Médecins Kinésithérapeutes Infirmiers Total Ensemble des patients dont Patients non stables Patients stables

20 Nombre de maisons médicales (MM) Nombre MM Membres M K W Total Mature Stable Non stable Non mature base : données comptables mutualités, juin 2012

21 Calcul valeur coefficient L impact relatif de chaque variable en positif ou négatif sur les dépenses moyennes totales est calculé pour donner une valeur coefficient. L impact relatif en positif ou négatif de chaque variable sur les dépenses totales moyennes est adapté proportionnellement selon le rapport budget maisons médicales par rapport aux dépenses totales membres maisons médicales = valeur coefficient adapté pour chaque variable donnée.

22 Pour chaque maison médicale Pour chacune des variables, il est vérifié combien de membres stables avec cette variable sont présents dans la maison médicale (= colonne nombre de cas). Ce nombre est converti en un pourcentage. Comparaison avec le pourcentage pour l ensemble des membres stables des maisons médicales matures.

23 La différence en pourcentage est multipliée par la valeur coefficient pour la variable. Donne un montant en euros en positif ou négatif

24 Ecart par rapport à la moyenne de la population stable des maisons médicales matures Nom de la variable 0 Effectif stable pris en compte dans le calcul des corrections Nombre de cas M K w Hommes 0-1 an 24-0, , , Hommes 1-5 ans 143-0, , , Pour la population stable uniquement

25 Ecart par rapport à la moyenne de la population stable des maisons médicales matures Nom de la variable 0 Effectif stable pris en compte dans le calcul des corrections Nombre de cas M K w Femmes 0-1 an 14-0, , , Femmes 1-5 ans 87-0, , , Pour la population stable uniquement

26 Nom de la variable Nombre de cas Ecart par rapport à la moyenne de la population stable des maisons médicales matures M K w 61 copd 108-0, , , asthme 109-0, , , mucoviscidose 0-0, , , diabète avec affections cv 240 0, , , diabète 288 0, , ,

27 La somme de tous ces montants de correction donne une correction en positif ou négatif du montant moyen M, K, W. = forfait mensuel théorique pour MM X

28 Limitation - 1 % limitation La perte est limitée (permet d éviter des problèmes soudains de financement) Le coût de cette limitation est déduit proportionnellement du bénéfice des autres MM.

29 Exemple de calcul de forfait

30 Exemple de calcul de forfait

31 Exemple de calcul de forfait

32 Forfait/maisons médicales Au 1 er Mai 2014 : 14,83 Médecins / 6,64 kinés / 14,46 Infirmiers MONTANTS FIXES MENSUELS APPLICABLES A PARTIR DU 1ER MAI 2014 POUR LES MAISONS MEDICALES SUIVANTES : VASTE MAANDELIJKSE BEDRAGEN VAN TOEPASSING VANAF 1 MEI 2014 VOOR DE VOLGENDE MEDISCHE HUIZEN : N M.M. Code qual. Nom Maison Médicale Localité Médecins Kinés Infirmiers Nr M.H. Qual. code Naam Medish Huis Plaatsnaam Artsen Kines Verpleeg. x xxxxx MM1 BRASSCHAAT 0,00 0,00 21,04 x xxxxx MM2 DEURNE 15,19 0,00 14,74 x xxxxx MM3 HOBOKEN 16,65 0,00 16,21 x xxxxx MM4 BORGERHOUT 12,87 0,00 12,36 x xxxxx MM5 ANTWERPEN 13,18 0,00 12,72 x xxxxx MM6 WILRIJK 14,01 0,00 13,61 x xxxxx MM7 ANTWERPEN 14,51 0,00 14,14 x xxxxx MM8 MECHELEN 13,64 6,08 13,21 x xxxxx MM9 LIER 14,83 0,00 14,46 x xxxxx MM10 BAARLE-HERTOG 15,48 0,00 0,00 x xxxxx MM11 BRUXELLES 13,20 0,00 12,75 x xxxxx MM12 LINKEBEEK 14,21 6,38 13,82 x xxxxx MM13 VILVOORDE 13,96 6,26 13,62 x xxxxx MM14 LEUVEN 14,94 6,72 14,55 x xxxxx MM15 KESSEL-LO 13,55 6,05 13,13 x xxxxx MM16 TIENEN 13,82 6,18 13,40 x xxxxx MM17 OTTIGNIES-LLN 12,70 5,63 12,25

33 Pour le forfait MM non matures : forfait moyen MM mature Le forfait calculé pour la population stable s applique également aux membres non stables. Chaque année, les nouveaux montants calculés sont communiqués par la Commission forfait!!

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35 Dépenses maisons médicales , , , , ,00 Médecins Infirmiers Kinés Total , ,00 0,

36 Dépenses maisons médicales , , , ,00 Médecins Infirmiers Kinés , ,00 0,

37 Remboursement moyen ,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 Médecins Infirmiers Kinés Moyenne 4,00 2,00 0,

38 Répartition du nombre de cas par secteur Kinés 28% Médecins 36% Kinés 25% Médecins 38% Infirmiers 36% Infirmiers 37%

39 Répartition des dépenses par secteur Kinés 17% Kinés 14% Infirmiers 30% Médecins 53% Infirmiers 42% Médecins 44%

40 Evolution du nombre de patients inscrits annuellement

41 Evolution du nombre de maisons médicales au forfait

42 Nombre total de maisons médicales par région au 30 juin Année Flandre Bruxelles Wallonie Belgique

43 Répartition des maisons médicales par région en 2015 Wallonie 36% Flandre 25% Bruxelles 39%

44 Répartition du nombre de cas par région en 2014 Bruxelles 22% Wallonie 52% Flandre 26%

45 Répartition du nombre de cas par sexe et par âge en F M moins de 5 ans 5 à 9 ans 10 à 14ans 15 à 19 ans 20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à à 39 ans ans 40 à 44ans 45 à 49 ans 50 à 54 ans 55 à 59 ans 60 à 64 ans 65 à 69 ans 70 à 74 ans 75 à 79 ans 80 à 84 ans 85 à 89 ans 90 à 94 ans 95 à 99 ans

46 Evolution du forfait par région Région Bruxelles-Capitale 10,49 10,62 10,96 11,85 12,33 Flandre 10,14 10,07 10,24 11,70 12,59 Wallonie 10,50 10,70 11,08 12,22 12,82 Total général 10,40 10,52 10,83 12,00 12,65 Bruxelles-Capitale 1,21% 3,17% 8,18% 4,02% Flandre -0,63% 1,67% 14,24% 7,63% Wallonie 1,91% 3,53% 10,31% 4,90% Total général 1,10% 2,98% 10,81% 5,41%

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48 Avantages du nouveau modèle Passage d un système basé sur l offre de soins à un système qui essaie d approcher les besoins des patients. Meilleure prédictibilité des coûts : est 2 à 4 fois plus fort que pour l ancien modèle. (difficile de prévoir avec certitude tous les ennuis d estimation mais certains coûts sont attendus (maladies chroniques ) Financement reflétant au mieux le profil de risque de la patientèle de la maison médicale. Permet de corriger un biais possible du forfait : la sélection de la patientèle, privilégiant les personnes en bonne santé. Pour le patient, c est une assurance d accès financier à des soins de qualité.

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50 INAMI : tarifs et informations Fédération des maisons médicales : Moniteur Belge : Arrêté royal portant exécution de l article 52, 1er, de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, cordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales du 23 avril 2013 Arrêté royal modifiant l arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 du 23 avril 2013

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