CAMPS EQUITATION 8 - FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILLE. Renseignements concernant les enfants

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1 Nom et prénom de l enfant :. Date de naissance :. Centre de Loisirs de la Salvage La Salvage MILLAU ajvm.lasalvage@gmail.com Tel : Adhésion à AJVM Nom du responsable légal :. Prénom :. Adresse :.. Téléphone Domicile :.. Portable Papa : // Portable Maman : Adresse mail : Adhère à l Association Jeunesse Vacances Millavoises pour l année pour la somme de 10 Renseignements concernant les enfants Nom Prénoms Ne(e) le Lieu de naissance Dates de fréquentation du centre Camp Equitation 8 28 Juillet au 2 Août Autres Indications (ex :état de santé ) Page 1 sur 5

2 La famille perçoit elle des prestations familiales OUI NON Si oui, par quel organisme sont elles versées :... N allocataire :... Autre : o Nom :... o Adresse :... o N allocataire/immatriculation :... Lorsque les enfants sont malades les prestations maladies sont versées par quelle caisse de Sécurité Sociale? o Nom :... o Adresse :... o N allocataire/immatriculation :... Autorisation Parentale Autorise les personnes suivantes à conduire et à ramener mon enfant : Autorise mon enfant à pratiquer les activités proposées : OUI NON Autorise le responsable du centre à prendre toutes les mesures (visite médicale, hospitalisation, intervention chirurgicale, anesthésie) rendues nécessaires par l état de l enfant OUI NON Droit à l image Autorise l exploitation des films et photographies de mon enfant prises lors des activités proposées par l Association Jeunesse Vacances Millavoises (publicité, prospectus, formulaire d inscription, parutions dans la presse, affiches, expositions, site web de l association). OUI NON Je déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et avoir pris connaissance des différentes indications portées sur celle-ci. Date : Signature précédée de la mention lu et approuvé Page 2 sur 5

3 Centre de loisirs de La Salvage Siège social : La Salvage Millau ajvm.lasalvage@gmail.com Tél : Madame, Monsieur, Vous venez d'inscrire votre enfant à l'un des camps sous toiles organisés par l'ajvm. Vous trouverez ci-dessous quelques informations qui vous permettront de préparer au mieux le séjour de votre enfant. Nous vous donnons rendez-vous le DIMANCHE 28 Juillet à 18h30 sur le site de LA SALVAGE. Les activités sportives se dérouleront sous la responsabilité de professionnels diplômés d'etat. Le séjour se terminera le 2 Août à 18h00. Nous vous donnons rendez-vous comme à l'arrivée sur le site de LA SALVAGE. A prévoir : l hébergement se fait sous tente écolodge, nous joignons une liste d effets personnels. Pour nous joindre pendant le séjour composez le de 18.30h à 20h. A bientôt à la Salvage, L équipe d encadrement. Page 3 sur 5

4 Pour vous inscrire, merci de préparer : 1. Un certificat médical de non contagion et d'aptitude à la pratique des activités sportives, 2. Attestation - Test préalable à la pratique des activités aquatiques et nautiques en centres de vacances (pour les camps multi activités) 3. La fiche sanitaire de liaison 4. Fiche de renseignements et autorisation parentale 5. Une photocopie du carnet de vaccination 6. Le paiement du séjour (à l ordre de l A.J.V.M.) 325 (Possibilité de paiement fractionné) 7. Le paiement de l adhésion de 10 en chèque séparé à l ordre d AJVM. Page 4 sur 5

5 Centre de loisirs de La Salvage Siège social : La Salvage Millau ajvm.lasalvage@gmail.com Tél : LISTE DES EFFETS PERSONNELS: Duvet avec housse Un drap housse (1 place) + taie d oreiller Une lampe de poche de préférence une frontale Une trousse de toilette (savon, brosse à dent, dentifrice, serviette de toilette, peigne) Sous-vêtements Tee-shirts Shorts 1 Pantalon long chaud 1 Pull chaud 1 Maillot de bain 2 Serviettes de bain Lait solaire Chapeau/casquette 1 Pyjama (chaud) 1 Sac pour le linge sale 1 jogging Vêtement de pluie Des chaussures de sport (2 paires dont une vieille pour les activités aquatiques) Une gourde 1 Petit sac à dos Facultatif : 1 tenue pour la «Boom» 1 BOMBE D'EQUITATION si possible 1 PAIRE DE BOTTES Les jeux vidéo et les objets tranchants sont interdits. Si l enfant amène son téléphone portable, son usage sera interdit dans la journée et autorisé pour les appels le soir. L AJVM décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol. P.S.: adresse du séjour: Association Jeunesse et Vacances Millavoise, La Salvage MILLAU Page 5 sur 5

6 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

7 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

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