DEMANDE D ABONNEMENT TELEPEAGE HELIOTIS POUR VEHICULES LEGERS (Voir article VI des Conditions Générales : Utilisation du télébadge)

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1 DEMANDE D ABONNEMENT TELEPEAGE HELIOTIS POUR VEHICULES LEGERS (Voir article VI des Conditions Générales : Utilisation du télébadge) Nom Prénom Société : Coordonnées téléphoniques : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Mode de paiement des factures : Prélèvement sur compte Code banque : I I I I I I Code guichet : I I I I I I Numéro : I I I I I I I I I I I I Siret : I I I I I I I I I I I I I I I RC / RM : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Code APE : I I I I I I Code TVA Intracommunautaire : I I I I I I I I I I I I I I I Nom du responsable de l entreprise : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I J autorise Escota et ses partenaires à m adresser des informations, des offres commerciales et communications par voie électronique En signant la présente, je m engage sur l exactitude des renseignements donnés ci-dessus et j autorise Escota ou ses représentants à obtenir de ma banque les informations nécessaires. Je reconnais à Escota le droit de ne pas donner suite à la présente demande. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d utilisation, des conditions particulières ainsi que des barèmes en vigueur et m engage à m y conformer. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, et tel que rappelé dans l article XV des conditions générales de ventes héliotis, vous disposez d un droit d opposition que vous pouvez exercer auprès de : Voie Directe Escota - BP Mandelieu Cedex. Toutes les informations et réponses sont obligatoires pour que soit examinée la demande d abonnement. Le : précédée de la mention «Lu et approuvé» EXEMPLAIRE ESCOTA A COMPLETER ET A NOUS RETOURNER

2 Votre formulaire de choix (voir barème et liste des trajets) Nom Prénom - Société : Les options - Les nouvelles offres incluant par défaut la facture électronique, souhaitez-vous en complément la facture papier (cf. barème) OUI NB : la facture électronique ne constitue pas un justificatif pour les professionnels ou les entreprises assujettis à la TVA. La facture papier est la seule à valeur probante. Si vous ne souhaitez que la facture électronique merci de rappeler votre - Désirez-vous voir apparaître vos horaires de passages sur vos relevés détaillés (gratuit)? OUI Les télébadges Je désire obtenir I I I I télébadge(s) - (indiquez le nombre total souhaité) Les offres Pour chaque badge souhaité, merci de choisir une seule formule par badge, parmi les 3 offres héliotis MULTI, héliotis FAVORI et héliotis FAMILI et pour ces deux dernières offres d indiquer le code et le libellé de votre trajet FAVORI (cf. annexe barème et liste des trajets). Badges héliotis Pour héliotis FAVORI ou héliotis FAMILI (à compléter à l aide de l annexe trajets) MULTI FAVORI FAMILI (Limitée à 3 badges par contrat) Ne cocher qu une offre par badge Code trajet Libellé du trajet Au-delà de 10 badges souhaités, merci d indiquer vos choix par badge sur papier libre. Sans renseignement sur le trajet souhaité, l offre Multi sera appliquée. Le : précédée de la mention «Lu et approuvé» EXEMPLAIRE ESCOTA A COMPLETER ET A NOUS RETOURNER

3 DEMANDE D ABONNEMENT TELEPEAGE HELIOTIS POUR VEHICULES LEGERS (Voir article VI des Conditions Générales : Utilisation du télébadge) Nom Prénom Société : Coordonnées téléphoniques : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Mode de paiement des factures : Prélèvement sur compte Code banque : I I I I I I Code guichet : I I I I I I Numéro : I I I I I I I I I I I I Siret : I I I I I I I I I I I I I I I RC / RM : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Code APE : I I I I I I Code TVA Intracommunautaire : I I I I I I I I I I I I I I I Nom du responsable de l entreprise : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I J autorise Escota et ses partenaires à m adresser des informations, des offres commerciales et communications par voie électronique En signant la présente, je m engage sur l exactitude des renseignements donnés ci-dessus et j autorise Escota ou ses représentants à obtenir de ma banque les informations nécessaires. Je reconnais à Escota le droit de ne pas donner suite à la présente demande. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d utilisation, des conditions particulières ainsi que des barèmes en vigueur et m engage à m y conformer. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, et tel que rappelé dans l article XV des conditions générales de ventes héliotis, vous disposez d un droit d opposition que vous pouvez exercer auprès de : Voie Directe Escota - BP Mandelieu Cedex. Toutes les informations et réponses sont obligatoires pour que soit examinée la demande d abonnement. Le : précédée de la mention «Lu et approuvé» EXEMPLAIRE CLIENT

4 DEMANDE DE PRELEVEMENT D OFFICE Nom Prénom du titulaire du compte* : Je vous prie de bien vouloir, à partir de la signature de la présente et sauf instructions contraires de ma part vous parvenant en temps utile, faire virer en votre faveur par le débit du compte ci-dessous le montant des créances qui vous sont dues au titre de mon abonnement Escota. Il est bien entendu que l établissement bancaire ci-dessous désigné n aura pas à m adresser d avis d exécution et qu en cas de non-exécution, j en serai avisé(e) par vos soins. Les présentes instructions sont valables jusqu à révocation expresse de ma part. COMPTE A DEBITER Code banque : Code guichet : Numéro : Clé RIB : Date : Signature du titulaire du compte : * (si différent du titulaire du présent contrat, autorisation obligatoire du titulaire du compte bancaire) A COMPLETER ET A NOUS RETOURNER ACCOMPAGNE DE VOTRE RIB

5 ORDRE DE DOMICILIATION PERMANENTE Nom-Prénom Adresse Code postal Ville Pays Nom et adresse de la banque : Monsieur le Directeur, Je vous prie de bien vouloir débiter sans autre préavis mon compte mentionné ci-dessous du montant de tous les «AVIS DE PRELEVEMENT» qui seront émis par la Société des Autoroutes Estérel, Côte d Azur, Provence, Alpes (N NATIONAL EMETTEUR : ) en règlement du montant des créances qui lui sont dues au titre de mon abonnement. Il est bien entendu que votre responsabilité ne saurait être mise en cause à l occasion de ces opérations et que vous n aurez pas à m aviser de leur exécution (ou éventuellement de leur non exécution) hors du relevé de compte périodique que vous m adressez. Les présentes instructions sont valables jusqu à révocation expresse de ma part ; dans ce cas, je ferai parvenir la dénonciation en temps utile à la Société ci-dessous désignée. TITULAIRE DU COMPTE * : COMPTE A DEBITER Code banque : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Code guichet : I I I I I I Numéro : I I I I I I I I I I I I Clé RIB : I I I NOM ET ADRESSE DU CREANCIER Société des Autoroutes Estérel, Côte d Azur, Provence, Alpes BP MANDELIEU Cedex Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations distinguées. * (si différent du titulaire du présent contrat, autorisation obligatoire du titulaire du compte bancaire) Le : A COMPLETER ET A RETOURNER A VOTRE BANQUE

6 Voie Directe Escota BP MANDELIEU CEDEX COUPON «DROIT A RETRACTATION», à retourner UNIQUEMENT dans le cas où vous souhaitez ANNULER votre demande d abonnement A retourner à l adresse ci-dessus pour exercer le droit à rétractation, à l expiration d un délai de 7 jours, à compter de l acceptation du contrat d abonnement héliotis. Je soussigné(e) Domicilié(e) : Je souhaite exercer mon droit de rétractation, à la souscription de l abonnement héliotis. Le../../. Signature :

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