Quand débuter une contraception?!

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1 Quand débuter une contraception?! premiers rapports! 80% des adolescents disent avoir utilisé un préservatif pour leurs premiers rapports! L utilisation du préservatif doit être encouragé mais devient rapidement insuffisant comme moyen contraceptif 1 à 22% d échec les ado semblent plus exposés aux erreurs de manœuvre! La contraception idéale est d associer préservation et contraception OP!

2 contraception! toute méthode contraceptive! Au delà de 40 ans la fertilité baisse chez la femme mais de manière variable et non prévisible d une femme à l autre de plus le nombre de fausses couche augmente fortement mais la contraception vise aussi à les éviter! Le pourcentage de recours à l IVG augmente aussi avec l âge! Au delà de 50 ans toute contraception est inutile!

3 Contraception et poids! veineux et artérielles de la COP: l obésité représente une contrindication relative à l utilisation des COP ceci est aggravé par l âge et les autres marqueurs métaboliques pour le risque artériel! Le surpoids semble diminuer l efficacité de COP et progestatives; De ce fait on change Implanon plus souvent!

4 Si une contre indicaton! Ou deux facteurs de risque exemples! Age+ tabac!

5 Contraceptions hormonales et cancer du sein! Depuis 40 ans de très nombreux travaux se sont penchés sur cette question! Il y a 10 ans une compilation de ces études ne montrait qu une minime augmentation du risque chez les femmes ayant utilisé une COP avant leur première grossesse. Un grande étude britannique publiée en 2008 ne trouve pas de sur risque! Cette absence d augmentation du risque ne semble pas différente chez les femmes à risque familial et chez les femmes porteuses d une mutation BRCA qui favorise le cancer du sein! La contraception progestative pure ne modifie pas non plus notablement le risque!

6 Les autres voies d administration des estro progestatifs! Les patches contraception estroprogestative délivrée par système transderminique EE²+ norgestriomine changé chaque semaine 3/4s donne des taux circulants d EE² stables équivalents à ceux d une pilule à 50mcg! Les anneaux contraceptifs délivrent par voie vaginale sur une durée de 21/28j donne des taux stables d EE² équivalents à ceux d une pilule à 15 mcg. Contraceptif donnant le meilleur contrôle du cycle.! Les contrindications de ces deux produits sont les mêmes que celles des pilules. Leur avantage commun tient surtout a une diminution du nombre de prise faisant espérer une meilleure observance!

7 EP:la voie transdermique Une fois collé, le patch diffuse de façon constante et indépendante les 2 principes actifs. Ils traversent naturellement la peau pour atteindre la circulation générale

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9 EVRA, patch contraceptif Un schéma posologique simple 1 patch par semaine pendant 3 semaines Puis 1 semaine sans patch 1 ère semaine 2 ème 3 ème 4 ème Patch 1 Patch 2 Patch 3 Cycle de 28 jours Sans Patch 4 sites d application Fesse Abdomen Bras (face extérieure) Torse (sauf les seins)

10 NUVARING

11 Contraception MENSUELLE 4 mm Chaque cycle 3 semaines : anneau en place 1 semaine : sans anneau NuvaRing : un seul anneau par cycle 54 mm 3 semaines 1 semaine

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13 NuvaRing en pratique Utilisations concomitantes L examen gynécologique et le frottis sont possibles La concomitance d un tampon est possible Cette situation n est envisageable que lors de la mise en place d un anneau pour la première fois Le traitement par spermicides et antifongiques n altère pas l efficacité de NuvaRing et inversement L usage du préservatif n est pas gêné par l anneau. NuvaRing ne protège pas des Infections Sexuellement Transmissibles

14 Jeter l anneau NE PAS JETER DANS LES TOILETTES Après utilisation*, l anneau est replacé dans son emballage d origine et jeté avec les ordures ménagères. * L impact sur l écologie n est pas significatif.

15 Les autres voies d administration des hormones contraceptives! La voie intramusculaire: très peu utilisée en France car contraignante et mal tolérée (MPA) Dépoprovéra! Comme toutes les contraceptions progestatives entraine aménorrhées ou spotting parfois métrorragies!

16 Les pilules EP à l estradiol QLAIRA ZOELY

17 Pilules à base d E2 : nouvelle classe de contraceptifs oraux La première pilule ayant présenté un profil de saignement acceptable a été commercialisée en 2009 : Qlaira* Elle associe du valérate d estradiol avec du diénogest, et est administrée selon un schéma quadriphasique La deuxième pilule «E2» est apparue sur le marché en 2011: Zoely* Elle associe E2 et nomegestrol acétate (Nomac)) en schéma monophasique

18 Un schéma de prise # quadriphasique en continu! 26 comprimés actifs + 2 comprimés inactifs Prise en continu sur 28 jours * "Step down" : dosage décroissant de valérate d estradiol, "step up" : dosage croissant de diénogest.

19 ZOELY Œstrogène : 17 β Estradiol 1,5 mg Progestatif : acétate de nomégestrol (nomac), 2,5mg - Demi-vie longue - Non androgénique, - Anti-oestrogénique Monophasique 24 cp actifs, 4cp placebo!

20 L EE subit de multiples passages hépatiques, EE EE EE EE &! Puissance biologique 100 fois supérieure à celle de l estradiol! Métabolisation lente et fixation hépatique intense "modifications métaboliques

21 Tolérance cyclique de QLAIRA! Profil de saignements et contrôle du cycle Figure. Nombre de jours de saignements sous QLAIRA et sous 20 µg EE/ 100 µg LNG sur des périodes de 90 jours* " Nb de jours de saignements plus faible sous QLAIRA vs un CO à 20 µg d EE *Selon les recommandations de l OMS, l analyse des saignements, qui prend en compte tous types de saignements, doit être faite sur des périodes de 90 jours. Dossier d AMM de Qlaira. Rapport de l étude A35644( p87).

22 Analyse par cycle # Nombre de jours de règles! Nombre médian de jours de règles! Nombre moyen de jours d hémorragies de privation/spotting" 1" 2" 3" 4" 5" 6" 7" 8" 9" 10" 11" 12" Cycle de traitement! Zoely DRSP/EE" Le nombre médian de jours de règles (hémorragies de privation/spotting en période menstruelle) a été inférieur chez les femmes traitées par Zoely :! " 3,0 à 4,0 jours dans le groupe Zoely " " 5,0 jours dans le groupe drospirénone/ee " Mansour D. et al., European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, In press "

23 Saignements intercurrents! Breakthrough bleeding/spotting (%) * * * 30 * Treatment cycle Nomac/E2 DRSP/EE * p < 0,05 Nombre médian de jours d épisodes de saignements intercurrents dans les 2 groupes : 2,0 à 3,0 jours Mansour D. et al., European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, In press"

24 Le profil de saignements sous Zoely*:#! % de femmes ayant eu des règles sous Zoely sur un an :! règles à chaque cycle 27% 30% 43% 1 ou 2 épisodes de règles manquants plus de 2 épisodes de règles manquants Dossier de Demande d AMM"

25 Cholestérol! Variation moyenne des paramètres lipidiques entre l inclusion et le Cycle 6! Aucun changement significatif par rapport aux valeurs initiales du cholestérol total au Cycle 6 avec Zoely et LNG/EE! Zoely n a eu aucun effet sur le HDL-C (faible impact hépatique estrogénique d E2 et aucun effet androgénique de l acétate de nomégestrol) L association LNG/EE a diminué de manière significative le HDL-C (effet androgénique du LNG, malgré le fort impact estrogénique hépatique de l EE) Zoely réduit légèrement le LDL-C, l association LNG-EE l augmente (différence statistiquement significative)! Dossier de Demande d AMM"

26 Effets de Zoely sur les facteurs procoagulants F1+2 de la prothrombine! Aucune augmentation des concentrations du fragment 1+2 de la prothrombine (critère principal) avec Zoely, contre une augmentation significative avec l association LNG/EE :! Variations entre l inclusion (Jour 2, Cycle 1) et la fin du traitement (Jour 19, Cycle 3)! Fragment 1+ 2 de la prothrombine" Changement par rapport à l inclusion Moyenne ± ETM (nmol/l)" 0,15" 0,10" 0,05" 0,00" -0,05" -0,10" Zoely (n=45)" 100 µg LNG/ " 20 µg EE (n=45)" **" ** p < 0,01" Gaussem P et al. A double blind, randomised study. Thromb Haemost 2011;105:3!

27 Effets de Zoely sur facteur de la fibrinolyse :D-dimères! Différence significative (p < 0,001) des variations des D-dimères qui augmentent avec l association lévonorgestrel/ee et pas avec Zoely " Variations entre l inclusion (Jour 2, Cycle 1) et la fin (Jour 19, Cycle 3)! 75" D-dimères" *" ***" *** p < 0,001" Variation moyenne par rapport à l inclusion moyenne ± ETS (ng/ml)" 50" 25" 0" -25" -50" -75" Zoely (n=45)" 100 µg LNG/ " 20 µg EE (n=45)" Gaussem P et al.. A double blind, randomised study. Thromb Haemost 2011;105:3!

28 Evolution de la TeBG sous Contraception estroprogestative! Varia/on'en'%' S' LNG/EE NOMAC;E S' NS' DSP 0 Agren Gaussem Duijkers Agren'et'al.'Eur'J'Contracep'Reprod'Health'Care,'2011';'16:444M57' Gaussem'et'al.'Thromb'Haemo'2011';''105:'560M567' Duijkers'et'al'Eur'J'Contacep'Reprod'Health'Care'2010;15' '

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30 (POP:,Microval,et,CerazeHe,et,Gé), =,Nexplanon,

31 Mécanismes d actions des contraceptions progestatives pures! Si l on baisse la dose du progestatif l on garde le blocage de l ovulation mais pas la synthèse d estradiol par l ovaire il n est plus nécessaire d ajouter un estrogène il faut que le produit soit pris en continu sinon il y a risque ovulatoire. En effet la prise continue fait disparaître les hémorragies (règles) de privation Cérazette Nexplanon!! Si l on baisse encore la dose de progestatif il n y a plus de blocage ovulatoire l efficacité contraceptive est lié à un effet sur la glaire et l endomètre très labile (délai d oubli 3h) Microval!

32 Mode d action! Inhibition de l ovulation : 97% Cérazette uniquement! Modification de la glaire cervicale! Atrophie endomètriale!!

33 Contraception microprogestative Microval! Prise continue donc pas d hémorragie de privation! Non antiovulatoire IP= 1,15%! Saignements erratiques ou aménorrhée! AMM! Quelques kystes de l ovaire et GEU! Bonne tolérance métabolique! Utilisable dans le post partum et l allaitement! Non anti ovulatoire! Non antigonadotrope! Délai d oubli 3 h!

34 Cerazette et Gé! Pilule progestative pure inhibant l ovulation! Excellente fiabilité contraceptive IP équivalent aux COP! Délai d oubli 12 h! Secrétion d estrogènes endogènes suffisants pour le maintien de la masse osseuse! Tendance à moins de saignements avec le temps! Incidence d effets indésirables faible! Effets négligeables sur les paramètres métaboliques! Pas d effet sur la lactation et la croissance du nouveau-né!

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36 NEXPLANON

37 Nexplanon! Implant contraceptif de la taille d une allumette incérée entre biceps et triceps du bras non dominant! Délivre de l étonogestrel métabolite actif du désogestrel! Durée de port 3 ans (un peu moins longtemps chez les grandes obèses)! Contraception progestative pure extrêmement efficace! Tolérance métabolique tensionnelle excellente pas de signes œstrogénodépendant (mastodynies, nausée etc.)!

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41 Les systèmes intra utérins# DIU! Ils créent une inflammation intra utérine qui rend les spermatozoïdes non fécondants il s agit donc bien d une contraception et non d une contragestion (non implantation d un œuf fécondé) ce qui au plan religieux et éthique a une grande importance! Le cuivre des SIU classique renforce l effet sur les spermatozoïdes! Le SIU hormonal Miréna ajoute un effet progestatif local imperméabilisation de la glaire et atrophie endométriale! Efficacité élevée du fait de l absence de problèmes d observance!

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45 Perforation lors de la pose 1/1000 1% dans l année de la pose

46 Contraceptions D urgence

47 En 2011, un nouveau panorama pour la Contraception d Urgence La Contraception de rattrapage Orale Le DIU.. La 1ère génération La nouvelle génération 'efficace'mais'peu' réalisable'en'pra/que' CU%+%contrages6on%% Puis%contracep6on% ' 'facilement'accessible' mais'efficacité'déclinant' avec'le'temps' 'efficacité'op/male'dès% les%premières%24h,'jusque' 5'jours' Désormais'remboursée'et' sur'prescrip/on'

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50 NORLEVO,LA PILULE DU LENDEMAIN

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52 Ella One SPRM

53 Ulipristal acetate versus levonorgestrel en Contraception d Urgence. Essai randomisé de non-infériorité et méta analyse Taux de grossesse par 24 heures 3,0% 2,6% 2,8% 3,0% 2,1% 2,2% 1,6% 1,5% UPA LNG 0,0% 0,0% 0"24h 25"48h 49"72h 73"96h 97"120h Glasier%AF%et%al.%Lancet,%2010;%375:%555O562%

54 Gemzell Danielson Contraception 2010

55 Effets secondaires Glasier Lancet 2010

56 Les cas particuliers

57 Quel type de contraception après 40 ans? L âge d arrêt de la COP dépend essentiellement du terrain Arrêt de la COP à 38 ans chez les fumeuses, migraineuses, surpoids, syndrome métabolique (tour de taille supérieur à 80 cm) antécédents familiaux d accidents vasculaires précoce au premier degré familial, marqueurs métaboliques (cholestérol, triglycérides, glycémie, TA, sédentarité ) limites Une femmes sans facteurs de risque et non sédentaire peut poursuivre la COP jusqu à la fin de la quarantaine Un DIU peut être enlevé après la ménopause ce qui est parfois difficile à déterminer pour les porteuses de Miréna. Mais souvent les troubles hormonaux endogènes, les apports d hormones exogènes (progestatifs), ou les anomalies organiques utérines (fibromes adénomyose ) imposent son ablation plus précoce

58 Contraception et tabagisme Le tabagisme augmente le catabolisme des estrogènes: les fumeuses ont d avantage de saignements sous contraceptions hormonales Le tabac augmente les risques d infarctus du myocarde et d AVC spontanés et induits par les œstroprogestatifs Il ne faut plus prescrire de contraception œstroprogestative chez une femme de plus de 35 ans qui fume cet âge doit être revu à la baisse s il existe d autres facteurs de risque Il vaut mieux prescrire une contraception chez une fumeuse que de la lui interdire si elle a moins de 35 ans et pas d autres facteurs de risque Une contraception microprogestative antiovulatoire est certainement préférable chez une fumeuse Le tabac augmente aussi les cancers du col

59 Contraception du post partum La fertilité revient au 25 ème jour après l accouchement L allaitement n est contraceptif que plus de 6 tétées par jours même à ce rythme peu fiable après 6 mois Pas d OP du faite des risque de phlébite avant 6-8 semaines Le DIU on préfère du fait des risque d expulsion ou d infection ne les poser qu'après 6 semaines Les OP passe dans le lait de manière mineur Préservatifs spermicides microprogestatifs Cérazette Implants

60 Contraception du post abortum À débuter au lendemain de l IVG Toutes les méthodes peuvent être utilisées en respectant leurs contre-indications pour le DIU attention d avoir éliminé un risque infection lors des IVG médicamenteuses le poser lors de la visite du 15 ème jour idem pour l implant

61 Les adolescentes Du fait de l instabilité affective éviter les DIU Période de fertilité maximum éviter les microprogestatives non anti ovulatoires et les méthodes naturelles L idéal est l association préservatif OP (pilule anneau patch) ou implant ou Cérazette si CI des OP Les contraceptions OP ne doivent chez les très jeunes ado être proposés que pour un risque contraceptif Période ou la nécessité d information est maximum Gros problèmes de persistance de la prise Préférer les progestatifs de 3 ème génération si acné?

62 Les méthodes dites naturelles L analyse de la glaire par la femme elle-même, la réalisation d une courbe de température, permettent de déterminer la période ou il faut éviter une émission de spermatozoïde dans le vagin 5 jours avant l ovulation Pour être efficace ces méthodes demandent une rigueur rarement atteinte d où leur piètres IP 20 à 40 % de grossesses par an La date d ovulation chez la femme varient d une femme à l autre et chez une même femme d un cycle à l autre, ce qui ajoute au manque de fiabilité L aide d un ordinateur évaluant l imprégnation hormonale a une efficacité relative IP= 6% (Moniteur de Contraception )

63 Les méthodes barrières préservatifs masculins et féminins capes, diaphragmes Le principe, simple, consiste a empêcher l émission de spermatozoïdes susceptibles de traverser le col Outre les risques de rupture, de perte, de porosité le vrai problème est l utilisation aléatoire de la méthode qui donne des IP de 1 à 20% Il s agit d une bonne (et seule) méthode de protection contre les infections sexuellement transmissibles Il faut les associer à des méthodes hormonales

64 Spermicides Efficacité très médiocre Ne protègent pas des maladies sexuellement transmissibles A n utiliser que lorsque la fertilité est basse post partum immédiat et péri ménopause et que la demande contraceptive est liée à un désir de retarder la survenue d une grossesse

65 LA CONTRACEPTION MASCULINE

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72 Le Femidom

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74 FIN

75 Conclusions Il existe une contraception adaptée à chaque femme Les contraceptions sont efficaces et bien tolérées Il faut adapter les contraceptions aux désirs des femmes dans le respect des indications et contre indications Le problème réel qui persiste est celui de l adhésion à la contraception

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