LA CONTRACEPTION N.I

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1 N.I LA CONTRACEPTION W Introduction La contraception est l ensemble des méthodes permettant d'empêcher la survenue d'une grossesse non désirée Il existe une multitude de moyens contraceptifs, la principale méthode étant actuellement la contraception orale. C est la cliente qui doit choisir sa contraception ce qui est essentiel dans l observance et donc l efficacité de la méthode. Le rôle du médecin est en particulier : d informer la patiente sur l ensemble des méthodes contraceptives, les avantages, les inconvénients et les échecs de la méthode retenue, d éliminer les CI éventuelles et de proposer le produit le plus adapté à la patiente. W Les différentes méthodes contraceptives La contraception Hormonale: La pilule Les autres méthodes hormonales Le dispositif intra utérin Les méthodes barrières Les préservatifs Les contraceptions locales La stérilisation Féminine masculine La contraception d urgence les méthodes naturelles

2 W Efficacité des principales méthodes contraceptives L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl : R, qui est le nombre de grossesses «accidentelles» x 1200/nombre total de mois d exposition. A titre d exemple, R=2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1an ont été enceintes au cours de cette période d exposition. Méthode Indice de Pearl Oestro-progestatifs combinés 0,15-0,45 Micro progestatifs 0,5-2 Dispositif intra-utérin 0,3-2 Préservatifs 0,6-8 Ovules 6-8 Spermicides 1-6 Tampons, éponges 3-5 Continence périodique 15 Implanon ±0 W La contraception hormonale (pilule + autres méthodes) 1. la pilule Q Les différentes pilules LES PILULES ASSOCIANT OESTROGENE PLUS PROGESTATIF : pilules oestro-progestatives l'oestrogène utilisé et toujours le même : Ethinyl estradiol différents dosages : et 15 µg Différents types de progestatifs Les pilules sans variations sont les monophasiques. des variations de dosages des oestrogènes et des progestatifs au cours de la plaquette pour les différentes pilules : les biphasiques et les triphasiques. des pilules sur 21 ou 28 jours. IL Y A LES PILULES PROGESTATIVES SEULES Q Mode d action

3 - La pilule oestro-progestative: En bloquant l'ovulation (mise au repos des ovaires) par rétrocontrôle négatif sur axe HT HP) En modifiant l'endomètre de façon à ce qu'il ne puisse accueillir un éventuel œuf En modifiant la glaire pour empêcher les spermatozoïdes de franchir le col. - la micropilule :(microdoses de progestatif) agit uniquement en modifiant la glaire pour empêcher les spermatozoïdes de franchir le col, CERAZETTE ( nouvelle génération) qui supprime aussi l'ovulation Pilules de première génération Q Types : Pilules de première génération : Progestatif: Norethistérone. Monophasique: orthonovum* 35(1000)µg Bi phasique: Miniphase*: 30(1000) et 40 (2000)µg Tri phasique: Triella*, 35µg (750, 500, 1000)µg Pilules de deuxième génération Progestatif: Norgestrel Levonorgestrel Monophasique: Stéderil*: 50EE+500 Norgestrel Biphasique: Adepal*: 30EE(150Levo)40(200) Triphasique: Trinordiol*:30EE(50Levo) 40(75) 30(125) µg Pilules de troisième génération Progestatif: Gestodène, Désogestrel, Norgestimate Monophasique: Mercilon*: 20EE+ 150 Désogestrel Moneva*,Minulet*: 30EE + Gestodène Triphasique: Phaeva*, Triminulet* : 30, 40, 30EE/ 50, 70,100 Gestodène Pilule Utilisée pour ttt acné : Diane: 35EE, 2mg acétate de cyprotérone

4 Nouveaux progestatifs : Jesmine 30EE, drosperinone Les progestatifs seuls : Q Le mode d'emploi : +++ La toute première fois, il faut la commencer le 1er jour des règles. la plaquette de 21 comprimés : D'abord, prendre le 1er comprimé le 1er jour des règles. Puis, un comprimé par jour pendant 21 jours, à peu près à la même heure. Enfin, attendre 7 jours avant de reprendre une nouvelle plaquette. Ainsi vous commencerez votre plaquette toujours le même jour de la semaine. Les règles arriveront pendant la semaine d'arrêt. la plaquette de 21 comprimés + 7 comprimés neutres : D'abord, prendre le 1er comprimé le 1er jour des règles. Puis, un comprimé par jour pendant 28 jours, à peu près à la même heure, en finissant la plaquette par les 7 comprimés de couleur différente. Enfin, reprendre une autre plaquette sans jour d'arrêt. Ainsi vous commencerez votre plaquette toujours le même jour de la semaine. Les règles arriveront pendant la prise de 7 comprimés de couleur différente (neutres). la plaquette de 28 comprimés : D'abord, prendre le 1er comprimé le 1er jour des règles. Puis, un comprimé par jour pendant 28 jours. Enfin, reprendre une autre plaquette sans jour d'arrêt

5 Les règles peuvent arriver normalement tous les 28 jours ou être plus irrégulières voire même inexistantes. Pas d'inquiétude si la pilule a été prise correctement, sans oubli de plus de 3 heures. Q L'efficacité : Elle est proche de 100 % à condition de la prendre régulièrement et sans l'oublier Elle est efficace dès le 1er comprimé Elle est aussi efficace : pendant la semaine d'arrêt des pilules sur 21 jours et pendant les comprimés neutres des pilules sur 28 jours, à condition de reprendre une nouvelle plaquette. Q Les avantages : C'est une méthode contraceptive efficace Elle est généralement bien tolérée Elle est efficace dès le 1er comprimé Elle est réversible dès l'arrêt Elle permet d'avoir des cycles réguliers : les règles étant déclenchées par l'arrêt des hormones. Les règles sont moins abondantes, moins longues et moins douloureuses. Q Les inconvénients : Des petits saignements (spotting) en dehors des règles lors des premières plaquettes. Les minidosées Il faut la continuer normalement. Des nausées (la prendre au milieu des repas). Il peut y avoir quelques douleurs et gonflements des seins : c'est sans danger, on peut continuer la pilule si c'est bien toléré. Si cela persiste revoir la prescription. La prise de poids : elle est exceptionnelle et toujours modérée, sinon revoir la prescription

6 Q Les contre-indications : Hypercholestérolémie Hypertension artérielle Antécédent d'accident thrombo-embolique Cancers du sein, endomètre le tabagisme associé à l'âge (chez les femmes de plus de 35 ans). Affections hépatiques graves (cirrhose, hépatites..) Q Oublis de pilule... Que faire? Pour tout oubli De plus de 12 heures pour les pilules oestro-progestatives et cerazette, De plus de 3 heures pour les pilules micro-progestatives Prendre immédiatement la dernière pilule oubliée 2 - Continuer les comprimés suivants à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) 3 - Prendre en plus la contraception d'urgence dans les cas suivants ---> si rapport sexuel au cours des 5 jours précédant l'oubli ---> si oubli de plus de 2 comprimés de la même plaquette 4 - Lors de rapport sexuel au cours des 7 jours suivant l'oubli : utiliser des préservatifs 2. Les autres méthodes contraceptives les implants: Norplant implanon le patch L anneau vaginal Le stérilet aux progestatifs S.I.U

7 Q L'IMPLANT "IMPLANON" C'est un implant sous-cutané (sous la peau) composé d'un bâtonnet cylindrique de 4 cm de long et 2 mm de large, qui délivre en continu de faibles doses d'un progestatif de synthèse de 3 ème génération : l'étonorgestrel. Mode d action Il agit en empêchant l'ovulation et en modifiant la glaire cervicale. Mode d'emploi : L'implant se met sous la peau de la face interne du bras, à l'aide d'un applicateur stérile à usage unique après une anesthésie locale Il se retire aussi après une anesthésie locale, à l'aide d'une petite incision de 2 mm, avec une pince Il est mis en place pour 3 ans L'efficacité : - Elle est de 100 % pendant 3 ans, Il est efficace dès la pose Les avantages : Il n'y pas de problème d'observance, L'implant est bien toléré C'est un progestatif seul, donc il convient à beaucoup de femmes Il est réversible dès le retrait Les inconvénients : Des saignements en dehors des règles Une absence totale de règles Des saignements prolongés Les contre-indications : thrombose évolutive affection hépatique sévère

8 Q LE PATCH "EVRA": C'est un patch de 20 cm2, de couleur chair, qui délivre une association oestro-progestative de troisième génération, comme une pilule Ethinylestradiol = 20 microgrammes Norelgestromine = 150 microgrammes Mode d action comme la pilule, en bloquant l'ovulation et en modifiant la glaire cervicale. Mode d'emploi : Utiliser un patch par semaine pendant 3 semaines Arrêt d'une semaine (comme avec la pilule : règles arrivent pendant la semaine sans patch). Les 4 sites d'application possibles sont : le bras (face extérieure), - l'abdomen, - le torse (partie supérieure), les fesses NE PAS APPLIQUER SUR LES SEINS L'efficacité : Comme la pilule oestro-progestative, il est quasiment efficace à 100% (99,29%), à condition d être bien utilisé et sans oublis. Efficace dès la pose du 1er patch et aussi pendant la semaine d arrêt

9 Q LE PATCH Les avantages : Meilleure observance qu avec la pilule très bien toléré,réversible dès l arrêt, permet d avoir des cycles réguliers (les règles étant déclenchées par le retrait du patch) Les règles sont moins abondantes, moins longues et moins douloureuses. Les inconvénients : Il est visible Décollement dans 2 à 3% des cas Les contre-indications : Comme la pilule oestro-progestative : Q LE S.I.U HORMONAL "MIRENA" C'est un Système Intra-Utérin hormonal contenant un réservoir de 52 mg de lévonorgestrel, sur un support en forme de "T Mode d action Le lévonorgestrel exerce un effet contraceptif à 3 niveaux : 1 - il ralentit l'épaississement de l'endomètre 2 - il épaissit la glaire cervicale empêchant le passage des spermatozoïdes 3 - il prévient l'ovulation (libération de l'ovule) chez certaines femmes. Mode d'emploi : Comme DIU L'efficacité : Son efficacité contraceptive est comparable à celle des pilules oestroprogestatives Les avantages : Les règles : La plupart des femmes ont des petits saignements en dehors de la période de règles les 3 à 6 premiers mois

10 En général, le volume et la durée des règles diminuent au cours du temps. Un an après l'insertion, une femme sur cinq n'a plus de règles. Ceci est un phénomène normal lié à l'action locale du lévonogestrel sur l'endomètre. Les inconvénients : Les effets indésirables sont habituels au cours des premiers mois suivant l'insertion et disparaissent ensuite : problèmes menstruels, douleurs abdominales, acné ou autres problèmes cutanés, douleurs dorsales, mastodynies, céphalées, dépression, nausées, oedème. Les contre-indications : infections génitales affection hépatique aiguë thrombophlébite évolutive ou thrombo-embolie. Q L'ANNEAU CONTRACEPTIF "NUVARING" : Anneaux (diamètre = 54 mm et section = 4 mm). Il délivre une association oestro-progestative de troisième génération, A mettre en intravaginal Par jour, il délivre: --- Ethinylestradiol = 15 microgrammes --- Etonogestrel = 120 microgrammes Mode d'emploi : - Utiliser un anneau par cycle - 3 semaines avec anneau - 1 semaine sans anneau Les règles auront lieu pendant la semaine sans anneau, comme avec la pilule. L'insertion et le retrait sont simples, par la femme elle même

11 les avantages: Meilleure observance qu avec la pilule Moins de risques d oublis Les inconvénients : Comme pour toute contraception hormonale, Les contre-indications : Comme la pilule oestro-progestative W Le stérilet ou Dispositif Intra Utérin:DIU Mode d action Pour les DIU au cuivre: Altération des Spermatozoïdes Altération de l endomètre Pour les DIU aux Hormones (déjà vu) Mode d emploi Posé par le médecin En période des règles Introduit par le col et placé au fond de l utérus. Les fils dépassent le col et permettent le contrôle du DIU Durée d action:3 à 5ans Retrait se fait pendant les règles par traction sur les fils Surveillance régulière 1 à 2 fois par ans Avantages: Efficace Non contraignante Bien tolérée Réversible au retrait

12 Les inconvénients: Règles plus abondantes Quelques douleurs les premiers mois Risque infectieux si partenaires multiples Ne protége pas contre la GEU Risque d expulsion Les contre-indications Infection évolutive Fibrome, malformation utérine Maladie hémorragique Cardiopathie avec risque d endocardite Nullipares Maladie de Wilson (Diu au cuivre) W La contraception chirurgicale volontaire (CCV) En principe irréversible 1. Stérilisation féminine Ligature tubaire par coelioscopie ou mini laparotomie: Pose de clip ou anneau sur les trompes Électrocoagulation sur les trompes Par hystéroscopie On place un micro implant dans chaque trompe pour les obstruer

13 2. Stérilisation Masculine La vasectomie: Section des canaux déférents W Les Préservatifs Contraceptifs Protection contre les IST Masculins Féminin 1. Préservatif masculin Etui en latex avec ou sans réservoir Au moment de l'éjaculation le sperme est recueilli dans le préservatif et n'est pas répandu dans le vagin bien utilisé, le taux d'échec est inférieur à 5 % son efficacité est renforcée s'il est associé à des spermicides c'est la meilleure protection contre les MST et le SIDA méthode simple, facile à se procurer, naturelle prise en charge de la contraception par l'homme Pas de Contre indication coût élevé il peut se déchirer : penser alors à la contraception d'urgence le taux de grossesse non désirée est plus important qu'avec la pilule ou le stérilet 2. Préservatif Féminin C'est une gaine cylindrique pré-lubrifiée en polyuréthane un anneau interne facilite l'introduction dans le vagin et son maintien pendant le rapport un anneau externe repose sur la vulve pour permettre de retenir le préservatif pendant le rapport

14 Peut être mis à n'importe quel moment avant le rapport sexuel L'efficacité : comparable à celle du préservatif masculin Les avantages : Excellente protection contre les MST et le SIDA Utilisable par la femme en cas de refus ou d'impossibilité d'utilisation du préservatif masculin Les inconvénients : son prix son installation peut paraître astreignante notamment chez les jeunes son aspect peut en décourager certains W LES CONTRACEPTIONS LOCALES Les spermicides Diaphragme Capes cervicales Elles sont essentiellement indiquées aux femmes voulant : espacer leurs grossesses après 45 ans qui ont peu de rapports sexuels pendant l'allaitement. en cas d'oubli de pilule avec les préservatifs (pour augmenter leur efficacité). 1. LES SPERMICIDES Introduit au fond du vagin avant le rapport sexuel, le spermicide se dissout et se disperse dans le vagin et immobilise les spermatozoïdes. Ils sont essentiellement composés de Chlorure de Benzalkonium. Ils se présentent sous forme d'ovules, de crèmes ou d'éponges

15 ILS DOIVENT ETRE PLACES QUELQUE SOIT LE MOMENT DU CYCLE, Mettre l'ovule, la crème ou le tampon au fond du vagin en position allongée Attendre 5 minutes la dissolution complète de l'ovule Utiliser systématiquement avant chaque rapport sexuel (toujours respecter les 5 mn) Ne pas faire d'irrigations vaginales dans les 2 heures qui suivent le rapport, une toilette externe est possible immédiatement seulement à l'eau pure (sans savon), de même que pour le partenaire. L'ovule est efficace pendant 4 heures. L'efficacité : s'ils sont bien utilisés, le taux d'échec est d'environ 3 à 5 %. Les avantages : Pas de contre-indications médicales : pas de risque pour la santé Ils peuvent jouer un rôle de lubrifiant Une méthode immédiatement réversible. Les inconvénients : efficacité insuffisante Coûteux leur emploi est contraignant (délai à respecter, mise en place) possibilité d'intolérance locale. 2. DIAPHRAGME & CAPE CERVICALE Le DIAPHRAGME est une membrane en latex ronde et concave tendue sur un ressort circulaire. Il est placé dans le vagin avant les rapports sexuels pour recouvrir le col de l'utérus. La CAPE CERVICALE est une cupule en silicone, elle est placée au fond du vagin avant les rapports sexuels pour couvrir le col de l'utérus, comme un dé à coudre. Ils sont à utiliser avec des spermicides Ils empêchent le sperme de pénétrer dans le col de l'utérus

16 L'efficacité : S'ils sont correctement utilisés et à tous les rapports sexuels, leur efficacité est supérieure à celle des spermicides seuls et équivalente à celle des préservatifs masculins. Les avantages : C'est la méthode vaginale de contraception la plus fiable : - peu onéreuse, - pas de contre-indication médicale, - pas de risque pour la santé, - peut être placé discrètement à l'avance Les inconvénients : - le taux d'échec est élevé si mal utilisé - leur mise en place nécessite un apprentissage avec un médecin entraîné - le spermicide peut couler de façon excessive - ils sont encombrants

17 W LES METHODES NATURELLES Le retrait L'abstinence périodique = LES MOINS EFFICACES DES CONTRACEPTIONS 1. LE RETRAIT OU COÏT INTERROMPU L'homme retire son pénis juste avant l'éjaculation pour qu'elle se produise à l'extérieur du vagin. Si le retrait n'est pas effectué à temps, il y a un risque de grossesse, Il arrive très souvent qu'avant l'éjaculation, un peu de liquide contenant des spermatozoîdes s'écoule du pénis. C'est une méthode qui rompt l'harmonie du rapport sexuel. 2. L'ABSTINENCE PERIODIQUE : Il s'agit de détecter la phase fertile du cycle menstruel et de s'abstenir d'avoir des rapports sexuels ou d'utiliser des contraceptions locales pendant cette période. Cette méthode est fondée sur le fait que les spermatozoïdes (2à3j)et les ovules(1j) ont une durée de vie de quelques jours. La fécondation ne peut se réaliser que si les rapports sexuels ont lieu quelques jours avant, pendant ou après l'ovulation. Cette méthode nécessite un apprentissage. Le moment de l'ovulation est évalué de plusieurs façons / La méthode du calendrier ou Ogino : C'est la plus largement connue et pourtant la moins efficace. Elles est basée sur le calcul de la période fertile (ovulation), considérant les autres périodes du cycle comme non à risque de grossesse. Cette méthode est peu fiable car la date de l'ovulation n'est jamais prévisible, elle peut être décalée même si les cycles sont réguliers et de nombreux facteurs peuvent perturber le cycle. Tout rapport sexuel présente un risque de grossesse, quelque soit le jour du cycle

18 2.2/ La méthode des températures : Après de l'ovulation la température basale du corps monte de 1 à 4 dixième de degrés et reste la même (en plateau) jusqu'aux règles suivantes. Cette méthode consiste à détecter l'ovulation en prenant sa température rectale tous les matins au réveil avant de se lever. L'abstinence est longue. Elle doit se faire du début des règles jusqu'aux 2ème jour après la montée de température. De nombreux facteurs peuvent perturber la température basale (infections, nuits courtes, heure du réveil) et induire en erreur l'utilisatrice. Cette méthode est contraignante. 2.3/ La méthode de la glaire ou Billings : La glaire cervicale change de consistance au moment de l'ovulation. Cette méthode consiste à détecter la modification de la consistance de la glaire cervicale observée à l'entrée du col (au fond du vagin) tous les jours : il faut pour cela imbiber le pouce de glaire et apprécier la longueur du "fil" obtenu (5 à 10 cm) et la transparence de la glaire. Au moment de l'ovulation et juste avant, la glaire cervicale est plus abondante et a une consistance comparable à celle du blanc d'oeuf. L'abstinence doit se faire à partir de cette modification et jusqu'à 3 jours après qu'elle ait disparu. Cette méthode demande un apprentissage et est réservée aux initiées motivées, elle est source de nombreuses erreurs

19 W LA CONTRACEPTION D'URGENCE C'est une contraception d'exception A utiliser en cas de rapport sexuel non ou mal protégé et quelque soit le moment du cycle. A PRENDRE LE PLUS TOT POSSIBLE SI POSSIBLE DANS LES 12 HEURES AU PLUS TARD JUSQU'A 5 JOURS D'une part, elle agirait en retardant l'ovulation ou en la perturbant lorsqu'elle est sur le point de se produire D'autre part, elle modifierait l'endomètre de façon à ce qu'il ne puisse accueillir un éventuel oeuf. Les différentes contraceptions d'urgence : 1/ Hormonale: Norlevo* progestatif seul ou 4 comprimés de pilule normodosée 2/ LE STERILET : dispositif intra-utérin. NORLEVO: boite d'un comprimé; ou contraception oestroprogéstative A prendre le plus tôt possible, dans les 12 h après le rapport mal ou non protégé. Au plus tard, dans les 120 h (soit 5 jours) après le rapport sexuel. LE STERILET : Le dispositif intra-utérin (DIU) doit être posé par le médecin lors d'une consultation médicale dans les 5 jours qui suivent le rapport mal ou non protégé. L'efficacité : elle varie entre 50 et 95 % pour les comprimés elle est de 99 % pour le stérilet. Les inconvénients : en général, elles est bien tolérée ; possibilité de vomissements ou de nausées. A prendre pendant le repas pour éviter les nausées. Les contre-indications : NORLEVO : Aucune

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