Formation LA CONTRACEPTION HORMONALE N 178 ORDONNANCE AU SOMMAIRE. 1 - Préévaluation en en questions sur sur WK-Pharma.fr

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1 N 178 Formation Cahier 2 du n 2974 du 16 mars Ne peut être vendu séparément ORDONNANCE LA CONTRACEPTION HORMONALE AU SOMMAIRE MEDICALRF.COM / BSIP ANALYSE D ORDONNANCE 2 La contraception d une jeune maman Par Stéphanie Satger, pharmacien d officine, en collaboration avec le D r Françoise Tourmen, gynécologue à Angers, membre de l Association française pour la contraception PATHOLOGIE 6 Le cycle ovarien en 4 questions Par le D r Pascale Naudin-Rousselle avec la collaboration du P r Hervé Fernandez, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bicêtre THÉRAPEUTIQUE 8 Quels sont les différents contraceptifs hormonaux? Par le D r Isabelle Le Ray, gynécologue-obstétricienne au CHU de Dijon, et Nicolas Pillon, pharmacien POINT DE VUE 12 D r Béatrice Guigues, gynécologue-obstétricienne à Caen, vice-présidente du Collège national des gynécologues et obstétriciens français, interrogée par Nathalie Belin ACCOMPAGNER LE PATIENT 15 Par Stéphanie Satger, pharmacienne, en collaboration avec le D r Françoise Tourmen Attestation Formation agréée de formation 1 - Préévaluation en en questions sur sur WK-Pharma.fr 2 - Lecture du du cahier «Le «Le Moniteur Moniteur Formation Formation»» 3 - Validation de de la la formation formation sur sur WK-Pharma.fr WK-Pharma.fr CAHIER COORDONNÉ PAR NATHALIE BELIN ET FLORENCE BONTEMPS, PHARMACIENNES LE D R TOURMEN DÉCLARE L ABSENCE DE CONFLITS D INTÉRÊTS AVEC L INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE. 4 - Envoyez votre attestation de validation de la formation à l Ordre des pharmaciens

2 LA CONTRACEPTION HORMONALE ANALYSE D ORDONNANCE La contraception d une jeune maman LE CAS : Eva G., 28 ans, a accouché il y a quelques jours. Son mari était alors venu chercher l ordonnance de sortie de leur petite fille. M me G. se présente aujourd hui à la pharmacie avec l ordonnance de la maternité concernant sa contraception. Vous avez été confronté à une ordonnance à problème? Contactez-nous : ordonnance@wolters-kluwer.fr RÉCEPTION DE L ORDONNANCE Pour qui? Pour Eva G., 28 ans. Par quel médecin? Le gynécologue-obstétricien de la maternité. L ordonnance est-elle conforme à la législation? Oui. QUEL EST LE CONTEXTE DE L ORDONNANCE? Que savez-vous de la patiente? w C est une patiente habituelle. Sa grossesse s est déroulée sans problème particulier. Quel était le motif de consultation? D r F. Gynécologue-obstétricien Centre hospitalier Les Bleuets Valence Il s agit d une ordonnance établie juste avant la sortie de la maternité. Que lui a dit le médecin? Le médecin a proposé à la patiente une contraception compatible avec l allaitement. En effet, le fait d allaiter n a une action contraceptive que dans de strictes conditions (allaitement complet, tétées régulièrement espacées). Dès que les tétées s espacent (introduction du lait artificiel), la protection diminue. Vérification de l historique patient Avant sa grossesse, M me G. était sous contraception estroprogestative. LA PRESCRIPTION EST- ELLE COHÉRENTE? Que comporte la prescription? Le 13 mars 2013 M me Eva G, 28 ans 58 kg Désogestrel 75 µg 3 plaquettes : à débuter 3 semaines après l accouchement M me G. vous explique qu elle allaite sa fille. La prescription comporte un microprogestatif, contraceptif oral renfermant uniquement un progestatif (ici le désogestrel). Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique? w Oui. Une pilule microprogestative est classiquement proposée en cas d allaitement (les estroprogestatifs sont évités par prudence). w Le risque de grossesse au cours des 21 premiers jours suivant l accouchement est très faible. Les recommandations de la HAS de 2004 («Stratégie de choix des méthodes contraceptives chez la femme») préconisent une prise des progestatifs, en cas d allaitement, à partir de la 4 e semaine du post-partum. En pratique, certains prescripteurs les proposent dès la sortie de la maternité ou, le plus souvent, vers la 3 e ou 4 e semaine du post-partum. Ya-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite? Non. Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente? Non. M me G. ne souffre pas de thrombophlébite qui contre-indiquerait tout contraceptif hormonal, y compris un microprogestatif. Les autres contre-indications des microprogestatifs ne concernent pas non plus la patiente (troubles hépatiques sévères, tumeur hormonodépendante). La posologie est-elle cohérente? Oui. Y a-t-il des interactions? Non. La prescription pose-t-elle un problème particulier? Non. 2 Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars 2013

3 Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière? Pas de suivi particulier sous contraception microprogestative. QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER? C est la première fois que M me G. a recours à un microprogestatif. Utilisation Contrairement à la contraception estroprogestative, la patiente doit prendre le microprogestatif sans interruption entre les plaquettes. Quand débuter la contraception w Selon l AMM, le traitement peut être débuté 21 à 28 jours après l accouchement. En cas d oubli, la prise peut être différée à condition d exclure toute grossesse avant de débuter la contraception. L oubli de reprise de la pilule étant fréquent en post-partum, la prise d un microprogestatif dès la sortie de la maternité est parfois proposée. w Les comprimés se prennent chaque jour à heure régulière. Que faire en cas d oubli? M me G. avait tendance à oublier sa pilule estroprogestative mais elle savait qu elle avait un délai de 12 heures pour rattraper l oubli. Est-ce le cas avec celle-ci? Qu en pensez-vous Sous désogestrel 75 μg, l efficacité contraceptive est assurée tant que l oubli ne dépasse pas : 1) 3 heures 2) 6 heures 3) 12 heures L efficacité contraceptive de la pilule au désogestrel 75 µg est compromise en cas d oubli supérieur à 12 heures par rapport à l'heure habituelle de prise (réponse 3), comme pour une contraception estroprogestative. En revanche, la contraception microprogestative au lévonorgestrel nécessite une prise à heure fixe avec une tolérance maximale de 3 heures. Quels sont les principaux effets indésirables? Des saignements irréguliers, surtout en début de traitement, ou une aménorrhée (après plusieurs mois) sont fréquents sous contraception microprogestative. Mastodynie, acné, troubles de l humeur et de la libido sont également fréquemment rapportés. Quels sont ceux gérables à l officine? Rassurer la patiente en cas d aménorrhée (si pas d oubli de QUATRE MOIS PLUS TARD Quatre mois plus tard, M me G. revient avec une nouvelle ordonnance du gynécologue qui la suit habituellement et qui mentionne l anneau Nuvaring. Elle n allaite plus son enfant et a souhaité revenir à une contraception «plus confortable et qui ne risque pas de s oublier». LA PRESCRIPTION EST- ELLE COHÉRENTE? Que comporte la prescription? Nuvaring, contraception estroprogestative, est un anneau diffusant quotidiennement 120 µg d étonogestrel, un progestatif de 3 e génération, et 15 µg d éthinylestradiol. Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique? La contraception estroprogestative de premier choix est une association comportant un progestatif de 1 re ou de 2 e génération. Toutefois d autres contraceptifs peuvent être plus appropriés (comme ici pour éviter les oublis). Il n existe pas d anneau contenant un progestatif de 1 re ou de 2 e génération. plus de 12 heures). En cas d anxiété importante, recommander de réaliser un test de grossesse. Quels signes nécessiteraient d appeler le médecin? Des saignements anormaux et prolongés nécessitent une consultation médicale. CONSEILS COMPLÉMENTAIRES Associer la prise du contraceptif à un geste quotidien (brossage des dents ) ou à un moyen mnémotechnique (sonnerie de portable ). Une prise le matin peut permettre de rattraper un oubli dans la journée. D r H. Gynécologue-obstétricien Chemin des platanes Valence M me Eva G, 28 ans 58 kg Nuvaring 1 boîte de 3 anneaux : 1 anneau à placer dans le vagin pendant 3 semaines A renouveler 2 fois Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite? Non. Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente? w Les estroprogestatifs par voie vaginale génèrent les mêmes risques vasculaires et métaboliques que par voie orale. w Le fait que les estroprogestatifs de 3 e génération exposent à un risque accru de thrombose (même par voie vaginale) doit être pris en compte. M me G. n a pas de facteurs de risque Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars

4 particuliers (tabagisme, obésité ) et n a pas de contre-indications aux estroprogestatifs en général : antécédent d événement thromboembolique, pathologie cardiovasculaire, tumeur hormonodépendante, trouble hépatique sévère. Les posologies sont-elles cohérentes? Oui. Après chaque période de 3 semaines, M me G. doit respecter un intervalle d une semaine sans anneau, durant lequel survient l hémorragie de privation. Y a-t-il des interactions? Non. La prescription pose-t-elle un problème particulier? Non. M me G. n a aucune difficulté à mettre des tampons. Elle ne présente pas d insuffisance périnéale qui pourrait favoriser la perte de l anneau (la rééducation périnéale a été effectuée). Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière? Un bilan biologique (glycémie à jeun, cholestérol, triglycéridémie) est réalisé tous les 5 ans (voir. p. 7). QUELS CONSEILS DONNER? w Nuvaring est stocké à l officine au réfrigérateur. Après délivrance, il est conservé à température ambiante et doit être utilisé dans les 4 mois. Le pharmacien doit indiquer la date de délivrance sur chaque sachet de Nuvaring (pour la boîte de 3 anneaux). w La patiente doit choisir une position confortable pour insérer l anneau. Aucune gêne ne doit être Nuvaring ressentie. L anneau est laissé en place pendant 3 semaines puis doit être retiré. Un nouvel anneau est inséré une semaine plus tard. Quand débuter la contraception? M me G., sous microprogestatif, peut débuter Nuvaring n importe quel jour mais doit utiliser une contraception complémentaire les 7 premiers jours. Que faire en cas d oubli de pose d un nouvel anneau? Au-delà de 7 jours sans nouvel anneau, en remettre un et utiliser une contraception complémentaire les 7 jours suivants. Un anneau laissé en place plus de 4 semaines est inefficace. EFFETS INDÉSIRABLES Quels sont les principaux effets indésirables? w Troubles du cycle, baisse de la libido, tension mammaire, céphalées... Plus rares mais plus graves : augmentation du risque thromboembolique et cardiovasculaire. w Spécifiques à l anneau : gêne, expulsions accidentelles, vaginites. Quels sont ceux gérables à l officine? Tension mammaire, troubles du cycle cèdent généralement en quelques mois. Si l anneau entraîne une gêne lors des rapports sexuels, la patiente peut le retirer (le réinsérer dans les 3 heures). Quels signes nécessiteraient d appeler le médecin? Des métrorragies nécessitent une Plan de prise conseillé 1 re semaine 2 e semaine 3 e semaine 4 e semaine 5 e semaine Insertion : par exemple vers 22 heures un lundi Anneau en place Nuvaring : l anneau doit être inséré dans le vagin de façon à ne ressentir aucune gêne. Stockage à l officine entre 2 C et 8 C. Après Retrait au bout de 21 jours : le lundi vers 22 heures Intervalle sans hormones : pas d anneau Insertion d un nouvel anneau vers 22 heures un lundi la délivrance, conservation à une température ne dépassant pas 30 C et utilisation dans les 4 mois. Noter la date de délivrance sur chaque sachet. consultation médicale. Tout signe faisant évoquer un événement thromboembolique ou cardiovasculaire constitue une urgence : céphalées inhabituelles, douleur thoracique ou dans une jambe, vertiges, troubles sensitifs ou moteurs (unilatéraux). CONSEILS COMPLÉMENTAIRES Nuvaring est compatible avec l utilisation de tampons, de préservatifs et de traitements locaux (antimycosiques ). INTERVENTION M me G. revient 3 semaines plus tard. Elle a débuté Nuvaring il y a 17 jours. Elle a enlevé l anneau hier lors d un rapport mais a oublié de le remettre. Elle ne s est aperçue de l oubli que ce matin. Qu en pensez-vous Vous lui conseillez : 1) de remettre l anneau 2) de mettre un nouvel anneau 3) d attendre l hémorragie de privation w L efficacité contraceptive est réduite si l anneau reste en dehors du vagin plus de 3 heures (cas de M me G). Par ailleurs, les périodes les plus à risque (oubli de pilule, expulsion de l anneau ) sont celles de début et de fin de cycle. w Au cours de la 3 e semaine, il est recommandé de supprimer l intervalle sans hormone et de recourir à une contraception mécanique durant 7 jours. Pour Nuvaring, cela signifie jeter l anneau expulsé et le remplacer par un nouvel anneau pour 3 semaines (réponse 2). w Il est prudent de recommander la prise de la contraception d urgence si des rapports ont eu lieu les 5 jours précédant le risque d échec contraceptif, notamment au cours de la première ou de la troisième semaine du cycle (c est le cas de M me G). Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars

5 LA CONTRACEPTION HORMONALE PATHOLOGIE Le cycle ovarien en 4 questions Le cycle ovarien, régulé par l'axe gonadotrope, aboutit dans des conditions normales à l'ovulation. La muqueuse utérine subit des modifications en vue d une éventuelle nidation. EN CHIFFRES En France, 76,6 % des femmes de 15 à 49 ans utilisent un moyen de contraception. Une sur deux a recours à la pilule ; 21 % au DIU, avec une prédominance entre 45 et 49 ans (37 %) ; 4 % utilisent les «nouvelles» méthodes : anneau vaginal, patch, implant. Contraception orale : méthode la plus utilisée mais en recul (- 4,6 %) depuis le début des années 2000, surtout chez les ans. 66 % des Françaises oublient de prendre leur pilule au moins une fois par an et 21 % au moins une fois par mois. 33 % des grossesses sont non prévues, les deux tiers survenant sous contraception. w Chez la jeune fille, outre l'apparition des caractères sexuels secondaires (développement mammaire, pilosité pubienne et axillaire), la puberté est marquée par l'installation de l'activité cyclique hormonale ovarienne, avec apparition des premières règles. Une grossesse peut alors survenir. w Les cycles menstruels se succèdent entre la puberté et la ménopause. Chaque cycle débute le 1 er jour des règles et s'achève au moment où surviennent les règles suivantes. Un cycle classique dure 28 jours, mais de nombreuses femmes ont des cycles plus courts ou plus longs (23 à 40 jours). Cette durée peut aussi varier chez une même femme, certaines ayant des règles plus ou moins régulières. 1 COMMENT SE DÉROULE LE CYCLE OVARIEN? w L'hypothalamus secrète la Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone), celle-ci régulant la sécrétion hypophysaire de FSH (follicle-stimulating hormone) et de LH (luteinizing hormone). L'ovaire produit les stéroïdes sexuels, estrogènes et progestérone. L'hypothalamus, l'hypophyse et l'ovaire (axe gonadotrope) sont liés par un système de rétrocontrôle, les hormones ovariennes étant capables, selon le moment du cycle, d'inhiber (rétrocontrôle négatif) ou de stimuler (rétrocontrôle positif) la sécrétion hypothalamohypophysaire (voir schéma page 7). w Chaque ovaire contient de nombreux follicules primaires (ou primordiaux) renfermant chacun un ovocyte. Périodiquement, un petit groupe de follicules entame un processus de croissance pour devenir des follicules préantraux. Ceux-ci sont constitués de deux types de cellules formant la granulosa, qui entoure l'ovocyte, et la thèque, en périphérie du follicule. Phase folliculaire w C est la FSH qui, en se fixant au niveau de récepteurs situés dans la granulosa, permet la différenciation des follicules préantraux en follicules antraux, puis le recrutement de quelques-uns d'entre eux, pour aboutir à la sélection de un, voire deux follicules dominants. Les follicules non parvenus à maturation disparaissent. Le follicule dominant sécrète de l'estradiol, ce qui stimule sa propre croissance et exerce un effet de rétrocontrôle négatif sur l'hypophyse, d où une baisse du taux de FSH (phase préovulatoire). w Les récepteurs de la LH sont majoritairement présents à la surface des cellules de la thèque. Durant la phase folliculaire, la LH stimule la synthèse d'androgènes qui seront convertis en estrogènes au niveau de la granulosa. Ovulation Le pic plasmatique de LH, lié à une augmentation d'activité de la Gn-RH hypothalamique, permet au follicule d'achever sa maturation, puis induit sa rupture et l'expulsion de l'ovocyte dans la trompe (35 à 36 heures après le pic de LH). L'ovulation a lieu classiquement au 14 e jour, avec des variations inter- et intra-individuelles. L'ovule survit environ 24 heures dans les voies génitales féminines. L'ovulation survient environ 400 fois dans la vie d'une femme. Phase lutéale Après l'ovulation, le follicule se transforme en corps jaune. Celui-ci sécrète (via la granulosa) de la progestérone, de l'inhibine (rôle de rétrocontrôle négatif au ÉVOLUTION DES HORMONES AU COURS DU CYCLE FRANCK L HERMITTE 6 Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars 2013

6 FRANCK L HERMITTE niveau de l'hypophyse) et, en quantité plus faible, de l'estradiol. En l'absence de grossesse, le corps jaune se sclérose, la chute des taux hormonaux entraîne la menstruation et le recrutement de quelques follicules primaires en vue du prochain cycle. 2 QUEL EST LE RÔLE DES HORMONES OVARIENNES? w Les stéroïdes ovariens sont synthétisés dans les follicules à partir du cholestérol. Durant la phase folliculaire, une cascade de réactions permet aux cellules de la thèque de produire des androgènes, eux-mêmes transformés au sein de la granulosa en estradiol et estrone. Il n'y a pas de production de progestérone. La phase lutéale se caractérise par la production d'estrogènes et de progestérone par le corps jaune. A noter qu une partie des estrogènes est produite dans le tissu adipeux par transformation des androgènes circulants. w Estrogènes : préparation de l'organisme à la fécondation et maturation folliculaire, prolifération des glandes de l'endomètre et augmentation de la contractilité du muscle lisse utérin (myomètre), production d'une glaire cervicale propice au passage des spermatozoïdes, maturation de l'épithélium vaginal et développement de la glande mammaire. Autres tissus cibles : système cardiovasculaire, os. w Progestérone : effets globalement antagonistes à ceux des estrogènes. Arrêt de la prolifération endométriale, préparation de l endomètre à la nidation, diminution de la contractilité du myomètre facilitant l'implantation éventuelle d'un œuf, arrêt de la production de glaire cervicale. w L'hormone antimüllérienne intervient aussi dans le développement des follicules en RÉGULATION ENDOCRINE DES FONCTIONS OVARIENNES ovocytes et constitue donc un bon marqueur de la fonctionnalité des ovaires. 3 QUELS EXAMENS AVANT UNE PREMIÈRE PRESCRIPTION? Examen général et gynécologique w L'entretien porte sur les habitudes de vie (tabagisme, traitements en cours ) et liste les éventuels antécédents personnels et familiaux ainsi que les pathologies existantes : accidents thromboemboliques veineux profonds ou artériels, hypertension artérielle, maladie métabolique (diabète, dyslipidémie), pathologie mammaire ou utérine, infection sexuellement transmissible, grossesse extra-utérine. Outre un examen clinique général (poids, taille, indice de masse corporelle, pression artérielle), l examen des seins et un examen gynécologique avec frottis du col utérin (en cas de rapport sexuel antérieur et pour les jeunes femmes de plus de 25 ans) sont recommandés. w L examen gynécologique n est pas obligatoire lors de la première consultation. Il peut être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure. Aromatase Bilan biologique w Pour une femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, non fumeuse et dont l examen clinique est normal, le bilan biologique peut être réalisé dans les 3 à 6 mois suivant le début de la contraception hormonale. Il comporte le dosage du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun. En cas de contraception estroprogestative, il doit être renouvelé tous les 5 ans. Le bilan d hémostase n est pas nécessaire, sauf cas particulier. w En cas d antécédent familial d hyperlipidémie, le bilan biologique doit être réalisé avant le début de toute contraception estroprogestative, à renouveler 3 à 6 mois après. w Selon le contexte : mammographie, échographie, et/ou frottis cervico-utérin. 4 QUEL LE SUIVI? Avant chaque renouvellement, il convient de faire le point sur la tolérance au traitement, l'apparition éventuelle de nouvelles contre-indications et, si nécessaire, sur le dépistage des cancers du sein et du col de l'utérus. D après Lumbroso S., faculté de médecine de Montpellier-Nîmes Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars

7 LA CONTRACEPTION HORMONALE THÉRAPEUTIQUE Quels sont les différents contraceptifs hormonaux? Plusieurs formes de contraception hormonale sont disponibles permettant de tenir compte du désir de la patiente et de sa situation physiopathologique. CHOIX D UNE CONTRACEPTION L'objectif est d'assurer une contraception efficace en limitant au maximum le risque d'effets indésirables graves et la gêne occasionnée par les effets indésirables modérés. Après explication de son utilisation et de ses effets indésirables potentiels, la contraception choisie doit obtenir l'adhésion totale de la patiente sous peine CHOIX D UNE CONTRACEPTION HORMONALE d échec ou d abandon de la méthode contraceptive. Contraception estroprogestative w En l absence de contre-indications (voir page 10), elle est proposée en première intention, essentiellement en raison de son efficacité et de sa tolérance. En l absence de D après VIDAL Recos, ANSM, HAS critères particuliers (voir «Demandes spécifiques» infra), il est recommandé de choisir un estroprogestatif de 2 e génération (Minidril, Leeloo, Adepal, Trinordiol ) voire de 1 re génération (Triella). w Dans tous les cas, la prescription se fait après évaluation du risque vasculaire global (tabagisme, dyslipidémie, HTA, âge > 35 ans ). w La complication majeure étant la thrombose veineuse périphérique, les patientes à risque (antécédents familiaux, âge, tabagisme, obésité, anomalies de la coagulation ) sont de préférence dirigées vers un autre mode de contraception. w En cas de dyslipidémie personnelle ou familiale, la prescription d'un estroprogestatif doit être discutée en fonction de la sévérité du trouble et de son association avec d'autres facteurs de risques. w Durant la période du post-partum, il est classiquement proposé aux femmes allaitantes un microprogestatif. Les estroprogestatifs ne sont pas contre-indiqués mais le Centre de référence sur les agents tératogènes ne les recommande qu en 2 e intention. Les estroprogestatifs sont dans tous les cas déconseillés les 3 semaines suivant l accouchement (augmentation du risque thrombotique en post-partum immédiat). Contraception progestative Elle est souvent proposée en cas de contre-indications à l administration des estrogènes. w Par voie orale, la pilule au lévonorgestrel (Microval) doit être prise à heure fixe, avec une tolérance maximale de 3 heures. FRANCK L HERMITTE 8 Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars 2013

8 Celle au désogestrel (Cerazette) tolère un retard de prise de 12 heures comme les pilules estroprogestatives. L indice de Pearl est plus faible pour Cerazette (voir tableau ci-dessous). w L implant (Nexplanon) est posé pour une durée maximale de 3 ans. Avant sa pose (comme avant celle d un stérilet à la progestérone), les effets indésirables possibles de la contraception progestative (troubles du cycle...) doivent avoir été bien expliqués à la patiente (pour limiter les demandes de retrait). w Dispositif intra-utérin (DIU) : sa pose est tout à fait possible chez la nullipare. Un DIU peut être mis en place à la visite du post-partum, soit 4 à 6 semaines après l'accouchement. Demandes spécifiques w Risque d oubli : la prise quotidienne, à heure relativement fixe, peut être difficile à respecter. On pourra alors proposer une forme non orale. Si le problème est lié à l oubli de reprise de pilule après 7 jours d arrêt, on pourra proposer des pilules avec comprimés placebo permettant une prise continue simplifiée. Il faut également éviter la prescription d un estroprogestatif très faiblement dosé (en éthinylestradiol), qui exposerait à un plus grand risque d échec. w Règles abondantes : un estroprogestatif peut aider à diminuer l'abondance des règles ainsi que les dysménorrhées. Un DIU au lévonorgestrel qui entraîne fréquemment une diminution de l'abondance des règles voire leur disparition est un recours possible. Il est également souvent proposé en cas de ménorragies périménopausiques. Dans cette situation, les macroprogestatifs sont également utilisés hors AMM (voir «Point de vue» p. 12). Bien qu ayant une indication spécifique «traitement des saignements menstruels CE QUI A CHANGÉ w Le choix d une contraception orale estroprogestative se porte en première intention sur une méthode renfermant un progestatif de 2 e génération (lévonorgestrel, norgestrel) voire de 1 re génération (noréthistérone). En effet, les estroprogestatifs de 3 e génération exposent à un surrisque de thrombose veineuse. Ce risque est 2 fois plus important (soit 0,04 %) sous désogestrel et gestodène (progestatifs de 3 e génération) et sous drospirénone (progestatif de 4 e génération) que sous pilule de 2 e génération contenant du lévonorgestrel. Par analogie, ce surrisque est également pris en compte pour les autres pilules de 3 e ou 4 e génération. w L association éthinylestradiol-acétate de cyprotérone (Diane 35 et ses génériques), indiquée dans le traitement de l acné mais souvent utilisée hors AMM en tant que contraceptif, a un rapport bénéfice/risque jugé défavorable (surrisque de thrombose veineuse). Son AMM sera suspendue à partir du 31 mai w Pilule à base d estrogène naturel (Qlaira, Zoely) : en l absence de recul suffisant, les contre-indications sont les mêmes que celles des estroprogestatifs classiques. abondants», la pilule associant estradiol et dienogest (Qlaira) n'a été testée que contre placebo et non contre un estroprogestatif de référence. w Syndrome prémenstruel : une méta-analyse récente (Cochrane, février 2012) semble montrer que 3 mg de drospirénone associés à 0,02 mg d éthinylestradiol (Jasminelle, Yaz, Drospibel ) diminuent l intensité du syndrome prémenstruel sévère, défini par une dysphorie. Des arguments faibles en faveur de la pose d un stérilet au lévonorgestrel ont également été récemment avancés. w Acné : en cas d aggravation sous estroprogestatif de 2 e (ou 1 re ) génération, le choix s oriente vers EFFICACITÉ DES CONTRACEPTIONS HORMONALES (INDICE DE PEARL*) Méthode Pratique courante Utilisation optimale Estroprogestatifs (y compris patch et anneau) et pilules microprogestatives** une pilule renfermant un progestatif faiblement ou non androgénique (3 e génération ou chlormadinone ). L association triphasique éthinylestradiolnorgestimate (Triafemi, Tricilest) a l AMM «contraception de la femme acnéique». w Prise de poids : malgré les arguments commerciaux des laboratoires, aucune combinaison n'a montré de supériorité par rapport à une autre sur la prise de poids. w Dans tous les cas, l augmentation du risque thromboembolique veineux associé aux estroprogestatifs de 3 e génération doit être pris en compte et leur prescription restreinte aux réelles indications. 8 0,3 Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel 0,2 0,2 Implant 0,1 0,1 Progestatif injectable 3 0,3 D après «Critère de recevabilité pour l adoption et l utilisation continue de méthodes contraceptives», OMS, 4 e édition, * L indice de Pearl correspond au nombre de grossesses survenant chez 100 femmes soumises pendant 1 an à une contraception donnée. ** Selon les RCP, l indice de Pearl de Microval est 1 (en utilisation optimale) ; celui de Cerazette est comparable à celui des contraceptifs oraux estroprogestatifs. MÉNORRAGIES Règles anormalement abondantes et prolongées. SYNDROME PRÉMENSTRUEL Le syndrome prémenstruel est un ensemble de symptômes physiques (distension abdominale, tension mammaire ) ou psychiques (irritabilité, fatigue ou, au contraire regain d énergie) survenant dans les quelques jours précédant la survenue des règles. DYSPHORIE Etat se caractérisant par une instabilité de l humeur accompagnée d anxiété, parfois de malaise, de réactions coléreuses. Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars

9 LA CONTRACEPTION VIGILANCE!!! Les principales contre-indications absolues sont les suivantes : Contraception estroprogestative : antécédents personnels d accidents thromboemboliques, HTA sévère ou non contrôlée, pathologie coronarienne ou cérébrovasculaire, dyslipidémie sévère, diabète compliqué de micro- ou macroangiopathie, migraine avec aura, troubles hépatiques sévères, tumeur hormonodépendante, saignements vaginaux inexpliqués. Contraception progestative : affections hépatiques sévères, troubles thromboemboliques veineux évolutifs (phlébite), tumeur hormonodépendante, saignements vaginaux inexpliqués. En plus pour le DIU au lévonorgestrel : infections génitales, malformations utérines. Estroprogestatifs Encore appelés contraceptifs oraux combinés (COC). w L estrogène le plus utilisé est un estrogène de synthèse, l éthinylestradiol, à la dose de 15 à 40 μg dans les pilules minidosées et 50 μg dans les pilules dites normodosées (cas de Stédiril). L estrogène naturel (17-bêtaestradiol ou le valérate d estradiol, ester de l estradiol naturel) est utilisé dans le but de diminuer les événements thrombotiques et cardiovasculaires en général. w Différents progestatifs sont disponibles. Le norgestrel et le lévonorgestrel, progestatifs de 2 e génération (dans Minidril, Adepal, Trinordiol, Stédiril ), sont plus fortement antigonadotropes que la noréthistérone (dans Triella), un progestatif de 1 re génération. Ils sont donc utilisés à des posologies plus faibles. Les progestatifs de 3 e ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUÉES Molécules Médicaments associés Risque Estroprogestatifs et progestatifs Millepertuis Source : Thesaurus de l Afssaps, décembre CONTRACEPTIFS génération (désogestrel, gestodène, norgestimate dans Mercilon, Varnoline, Melodia, Harmonet, Minulet, Cilest ) sont faiblement ou non androgéniques. Leur action est un peu plus fortement antigonadotrope que ceux de 2 e génération. L acétate de chlormadinone (Belara ), la drospirénone (Jasmine ), le dienogest (Qlaira), le nomégestrol (Zoely), classés comme progestatifs de 4 e génération, ainsi que le norgestimate (Cilest, Tricilest ) ont un effet antiandrogénique. La drospirénone a un effet antiminéralocorticoïde modéré. Effets indésirables w Principalement nausées, céphalées banales, irritabilité, jambes lourdes, tension mammaire. Saignements intermenstruels, oligoménorrhée voire aménorrhée sont possibles lorsque la dose d éthinylestradiol est inférieure ou égale à 20 µg. Diminution voire annulation de l efficacité contraceptive par l inducteur enzymatique Conduite à tenir Proscrire la prise de millepertuis sous contraceptifs hormonaux w Rares mais potentiellement graves : accidents thromboemboliques artériels (infarctus du myocarde, AVC ) et veineux (TVP, embolie pulmonaire). Le risque cardiovasculaire augmente avec la dose d éthinylestradiol. Le risque thromboembolique veineux est plus important avec les estroprogestatifs de 3 e et de 4 e génération. Les voies non orales (patch, anneau) augmentent aussi le risque thromboembolique (voire plus que la voie orale pour le patch). w Autres (rares) : trouble de l équilibre glucidolipidique, de la fonction hépatique, déséquilibre d une HTA. w Propres à la drospirénone : risque d hyperkaliémie. Prudence en cas d association à d autres hyperkaliémiants (amiloride, spironolactone, IEC, sartans )! Voies d administrations w Orale Dosages quotidiens en estrogène et en progestatif fixes (pilules monophasiques) ou variables : pilule biphasique (Adepal ), triphasique (Trinordiol, Phaeva, Tri-Minulet, Tricilest, Triafemi ) ou multiphasique (Qlaira : pilule séquentielle, certains comprimés ne renferment que l estrogène). Chaque plaquette est composée de 21 ou 28 comprimés dont 21 à 26 comprimés actifs (26 pour Qlaira ; 24 pour Melodia, Minesse ). Il ne semble pas qu il y ait d intérêt à privilégier un rythme de prise par rapport à un autre. w Vaginale L anneau Nuvaring (éthinylestradiol et étonogestrel, métabolite actif du désogestrel) a une efficacité comparable à celle de la contraception estroprogestative orale. Effets indésirables spécifiques : gêne locale, leucorrhée, expulsion de l anneau w Dispositif transdermique Evra (éthinylestradiol et norelgestromine, métabolisé en norgestrel dont le lévonorgestrel 10 Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars 2013

10 Mécanisme d action des contraceptifs hormonaux hypothalamus 1 blocage de l axe hypothalamohypophysaire Estroprogestatifs Ils agissent essentiellement par blocage de l ovulation. Le progestatif freine la sécrétion hypophysaire des gonadotrophines (FSH et LH) et inhibe leur décharge préovulatoire (1), d où un blocage de l ovulation : l ovaire est au repos, la sécrétion endogène des hormones ovariennes est réduite (2). L estrogène de synthèse a essentiellement un rôle substitutif (dans les pilules minidosées). Secondairement, les estroprogestatifs rendent la glaire cervicale impropre à la migration des spermatozoïdes (3). Ils modifient également le développement de la muqueuse utérine, la rendant impropre à la nidation (4). hypophyse Progestatifs Micropilules : lévonorgestrel, désogestrel. Implant à l étonogestrel. Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel. Progestatif injectable : médroxyprogestérone. Les contraceptions progestatives augmentent la viscosité de la glaire cervicale et rendent l utérus impropre à la nidation (3) et (4). L effet contraceptif du désogestrel est également lié à une inhibition de l ovulation (1), (2). En revanche, le lévonorgestrel (micropilule et dispositif intra-utérin) inhibe l ovulation de façon inconstante. LH FSH trompe L implant à l étonogestrel et les progestatifs injectables inhibent l ovulation par action antigonadotrope du fait d une imprégnation permanente à concentration élevée du progestatif (1), (2). ampoule tubaire utérus (coupe) ovaire CLAIRE WIIT-DEGUILLAUME Contraception d urgence Lévonorgestrel, ulipristal. Aux doses utilisées, ces progestatifs pourraient bloquer ou retarder l ovulation, empêchant ainsi la fécondation (1), (2). Ils pourraient également empêcher l implantation (3). Cette action est inefficace une fois le processus d'implantation commencé. La contraception d urgence est d autant plus efficace qu elle est prise tôt après le rapport non protégé : dans les 72 heures pour le lévonorgestrel, dans les 5 jours suivant le rapport non protégé pour l ulipristal. 2 sécrétion ovarienne d estrogène et de progestérone freinée et blocage de l ovulation col de l utérus vagin 3 endomètre impropre à la nidation 4 glaire impropre à la migration des spermatozoïdes Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars

11 LA CONTRACEPTION OSTÉOPÉNIE Diminution de la densité osseuse. est l isomère actif) exposerait à un plus grand risque de variabilité interindividuelle des concentrations hormonales. Progestatifs Les contraceptifs progestatifs même s ils sont de 3 e génération n exposent pas à un surrisque thromboembolique comme les estroprogestatifs de 3 e ou 4 e génération. Voie orale Lévonorgestrel (Microval), désogestrel (Cerazette). Effets indésirables : troubles du cycle fréquents (spottings voire aménorrhée). Plus rarement : prise de poids modérée, mastodynies. Du fait d une altération de la motilité tubaire par le progestatif, risque accru de grossesse extra-utérine avec le lévonorgestrel (le désogestrel a une action antiovulatoire). Implant Nexplanon (étonogestrel) est un implant pour usage sous-cutané. Il est en principe palpable mais peut migrer et se localiser au niveau musculaire, ce qui peut rendre son retrait difficile. A la différence d Implanon, qu il remplace, Nexplanon est radio-opaque (présence de sulfate de baryum) afin de faciliter sa localisation lors de son retrait. Effets indésirables : troubles du cycle, prise de poids, acné sont très fréquents (plus de 10 % des cas). DIU progestatif Mirena (lévonorgestrel) est efficace 5 ans. Effets indésirables : spottings dans les semaines suivant la pose puis oligoménorrhée ou aménorrhée sont très fréquents. Douleurs dans la partie inférieure de l abdomen (surtout dans les semaines suivant la pose d un DIU), acné et prise de poids sont rapportées fréquemment. Le risque d expulsion au cours de la première année d utilisation concerne environ 3,4 % des femmes. Le risque de grossesse extra-utérine est très faible. Macroprogestatif injectable Peu utilisé, l acétate de dépomédroxyprogestérone (Dépo-Provera) s administre en intramusculaire tous les 3 mois. La tolérance est médiocre : injection douloureuse, signes d hypoestrogénie (bouffées vasomotrices, troubles du cycle ), hyperandrogénie relative (séborrhée, acné ), risque d accidents thrombotiques artériels. Il existe un risque d ostéopénie en cas d utilisation prolongée. Interactions w L association des contraceptifs hormonaux aux inducteurs enzymatiques est déconseillée (risque de diminution de l efficacité contraceptive) : carbamazépine, griséofulvine, phénobarbital, phénytoïne, rifampicine, ritonavir, éfavirenz, nelfinavir, modafinil, topiramate... w Les estroprogestatifs diminuent les concentrations plasmatiques de lamotrigine (risque de crise d épilepsie) alors qu une contraception progestative (sans estrogène) les augmente. Il faut préférer une contraception non hormonale ou, à défaut, une contraception hormonale continue (pour éviter les jours sans prise de pilule). w L orlistat peut diminuer l effet des contraceptifs oraux (les diarrhées pouvant diminuer leur absorption). POINT DE VUE «Il faut expliquer sans alarmer» Que dire aux femmes prenant actuellement des estroprogestatifs de 3 e génération? Il faut expliquer sans alarmer : même si le risque thromboembolique veineux est augmenté*, cet effet indésirable reste rare. De plus c est surtout au cours de la première année d utilisation que ce risque est accru. Si le contraceptif est bien toléré (bilan biologique normal) et en l absence de nouveaux facteurs de risque, il n y a pas de raison d en changer. Quelles questions le pharmacien doit-il poser en renouvelant un contraceptif oral? D r Béatrice Guigues, gynécologue-obstétricienne à Caen, vice-présidente du Collège national des gynécologues et obstétriciens français Il doit rechercher la survenue d éventuels changements depuis la dernière consultation médicale qui pourraient contre-indiquer ou déconseiller la contraception en cours : tabagisme récent, nouvelle affection (migraines importantes, diabète, troubles hépatiques ), résultats d éventuels examens biologiques récents (dyslipidémie ), survenue d un événement thromboembolique personnel ou familial, intervention chirurgicale ou immobilisation prolongée, prise d un nouveau traitement (inducteurs enzymatiques). Il peut également vérifier la tension artérielle de la patiente. Tout nouveau facteur de risque nécessite de renvoyer la patiente vers le médecin. Les macroprogestatifs ont quel l intérêt lors de la périménopause? Ils permettent de contrebalancer l hyperestrogénie relative et les irrégularités du cycle qui caractérisent cette période (mastodynie, règles abondantes ). Ils sont utilisés hors AMM (Lutényl, Surgestone ) sur une période d au moins 20 jours sur 28 pour obtenir un effet contraceptif. * Ce risque est de 0,04 % sous pilules de 3 e génération et sous drospirénone, de 0,02 % sous pilules de 2 e génération. Pour comparaison, il est de 0,06 % au cours de la grossesse. 12 Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars 2013

12 PRINCIPAUX CONTRACEPTIFS HORMONAUX HORS ESTROPROGESTATIFS ORAUX Présentation Spécialités/Composition Modalités de prise A retenir ESTROPROGESTATIFS Retrouvez les principaux contraceptifs estroprogestatifs oraux dans les «compléments d articles» du Moniteur n 2974 Dispositif transdermique Anneau vaginal Voie orale Evra (NR) Norelgestromine 6 mg (203 µg/j) + EE 600 µg (33,9 µg/j) Nuvaring (NR) Etonogestrel 11,7 mg (120 µg/j) + EE 2,7 mg (33,9 µg/j) Cerazette (NR) Désogestrel 75 µg Microval Lévonorgestrel 30 µg 1 patch par semaine pdt 3 semaines suivies d 1 semaine d arrêt L anneau est laissé en place 3 semaines. Une semaine d arrêt avant nouvelle insertion PROGESTATIFS 1 comprimé par jour en continu w Appliquer sur une peau sèche au niveau d une zone différente à chaque fois (abdomen, bras ) w L efficacité est réduite si le patch se soulève ou se décolle plus de 24 heures w L efficacité est réduite si l anneau n est pas réinséré dans les 3 heures suivant son expulsion w A l officine, conservation au réfrigérateur entre 2 et 8 C. Après délivrance, conservation au maximum 4 mois à une température < 30 C, dans son conditionnement d origine L efficacité est réduite si l oubli dépasse 12 heures L efficacité est réduite si l oubli dépasse 3 heures Implant sous cutané Nexplanon Etonogestrel 68 mg Inséré en sous-cutané au niveau de la face interne du bras L implant est laissé en place pour une durée de 3 ans au maximum, moins chez les femmes en surpoids (les concentrations plasmatiques étant diminuées) DIU progestatif EE : éthinylestradiol. : substituable. (NR) : non remboursé. Mirena Lévonorgestrel 52 mg (20 µg/j) Insertion dans les 7 jours suivant le début des règles (pour exclure une grossesse) w Le DIU est efficace 5 ans w L inserteur, plus large que celui d un DIU au cuivre, peut rendre la pose plus difficile chez une nullipare Source : Vidalpro Législation w Infirmiers et pharmaciens peuvent prolonger une prescription de contraception orale pour une durée maximale de 6 mois à condition que l ordonnance originale date de moins de un an. La mention «dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux» ou «renouvellement infirmier» ainsi que la durée du renouvellement doivent être précisées sur l ordonnance. Si le contraceptif est inscrit sur la liste des spécialités remboursables, il sera remboursé par l assurance maladie. Le dépannage d une boîte dans le cadre d un traitement chronique reste possible pour ce type de pilule ou pour un contraceptif non oral (patch, anneau). w Les sages-femmes sont habilitées à prescrire tous les contraceptifs depuis octobre Contraception d urgence w La contraception d urgence au lévonorgestrel (Norlevo, Lévonorgestrel Biogaran 1500 µg), disponible sans ordonnance, se fait de manière anonyme et gratuite pour les mineures. La prise d un comprimé à 1,5 mg se fait le plus tôt possible et au plus tard dans les 3 jours suivant le rapport «à risque». w La prise d un comprimé d ulipristal (Ellaone), sur prescription uniquement, s effectue le plus tôt possible et au plus tard 5 jours après le rapport à risque. En pratique : il n y a aucune contre-indication à la prise d une contraception d urgence hormonale hormis une affection hépatique sévère et, pour Ellaone, une grossesse en cours. L allaitement est déconseillé les 36 heures suivant la prise d Ellaone et les 8 heures suivant la prise de Norlevo. L ulipristal se lie avec une forte affinité à la progestérone (agoniste-antagoniste) et peut donc réduire l effet contraceptif des pilules microprogestatives et estroprogestatives : conseiller une contraception mécanique jusqu à la fin du cycle. Pour cette même raison, il ne faut pas associer les 2 types de contraception d urgence (leur effet est opposé). A noter : la pose d un DIU jusqu à 5 jours après le rapport ou jusqu à 5 jours après la date estimée de l ovulation a une efficacité plus grande que celle obtenue avec la contraception d urgence hormonale. Perspective thérapeutique Flexyess (drospirénone 3 mg, éthinylestradiol 0,02 mg) a obtenu une AMM européenne. Il s agit du premier contraceptif autorisé en Europe permettant aux femmes de choisir l espacement entre deux périodes de règles, pouvant aller jusqu à quatre mois. Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars

13 LA CONTRACEPTION HORMONALE ACCOMPAGNER LE PATIENT Témoignage : Hélène, 43 ans, responsable de recrutement «J ai été longtemps sous Trinordiol mais je j oubliais souvent. Après ma deuxième grossesse, j ai opté pour un stérilet au cuivre mais j avais des règles très abondantes et mon gynécologue m a proposé le stérilet Mirena. Je n ai pas voulu le garder car j ai commencé à avoir beaucoup de boutons sur le visage et une augmentation de la pilosité au niveau des bras. J ai essayé l anneau Nuvaring mais, là encore, cette méthode ne m a pas convenu car je le perdais régulièrement (le gynécologue a d ailleurs vérifié que je n avais pas de descente d organe). Du coup, je suis à nouveau sous pilule. Mais cela me convient : j ai l impression d avoir choisi et je l oublie moins qu avant!» LA CONTRACEPTION VUE PAR LES PATIENTES Impact psychologique La prise d un contraceptif hormonal est parfois mal tolérée (acné, pilosité, gêne pour l anneau ou le patch ), sans qu il soit toujours possible d interpréter ce qui est du domaine psychologique. Le DIU ou l anneau vaginal suppose l «acceptation» d un corps étranger. Certaines femmes n y sont pas prêtes. Impact au quotidien La prise quotidienne du contraceptif est parfois difficile à concilier avec son mode de vie. Le risque d échec du contraceptif (oubli ) est une préoccupation et, selon les situations, peut générer beaucoup d angoisse. À DIRE AUX PATIENTES Pour améliorer la compliance et éviter les abandons, il faut vérifier la bonne compréhension des informations données par le médecin (utilisation, effets indésirables potentiels). A propos de la contraception w La patiente a la possibilité de choisir, en concertation avec le médecin, la contraception qui lui convient le mieux à un moment donné (adolescence, post-partum ) et en fonction de diverses situations (pathologies, période de précarité ). w Quand la commencer (en dehors du DIU et de l implant)? Classiquement le premier jour des règles ou à n importe quel moment du cycle (après avoir exclu un risque de grossesse), à condition d utiliser une contraception complémentaire durant les 7 premiers jours de prise (les 2 premiers jours pour un progestatif selon l OMS). Relais estroprogestatif vers progestatif : débuter le progestatif le jour suivant la dernière prise «active» (hors placebo) de l estroprogestatif ou après la période sans hormone, mais dans ce cas utiliser une contraception mécanique pendant 7 jours. Relais progestatif vers estroprogestatif : débuter l estroprogestatif à n importe quel moment et QUESTION DE PATIENTS «J ai vomi alors que j ai pris ma pilule il y a à peine 2 heures. Que dois-je faire?» En cas de vomissements (ou de diarrhées sévères) dans les 3 ou 4 heures suivant la prise de la pilule, il faut reprendre un nouveau comprimé. En cas de répétition des vomissements (ou des diarrhées), une contraception mécanique supplémentaire est recommandée jusqu à la plaquette suivante. utiliser une contraception mécanique durant 7 jours. w Certains signes nécessitent une consultation en urgence : douleur thoracique ou au niveau d une jambe, céphalées sévères ou inhabituelles, élévation de la pression artérielle, vertiges, troubles du langage Sous contraception progestative, des spottings voire une aménorrhée sont fréquents. La patiente ne doit pas s en inquiéter (s il n y a pas eu d oubli du contraceptif!). w Interactions : les inducteurs enzymatiques diminuent l efficacité d une contraception hormonale (millepertuis ), l orlistat peut réduire l effet des contraceptifs oraux (diarrhées). Le cas échéant, recommander une contraception mécanique complémentaire durant le traitement et le cycle suivant l arrêt du traitement. w Décalage horaire : si possible conserver la même heure de prise qu en France ou avancer l heure de prise en faisant attention aux retards (voir infra). A propos des différentes méthodes Avoir sur soi l ordonnance du contraceptif pour pouvoir se faire éventuellement dépanner (pour les contraceptifs oraux). w Estroprogestatifs (pilules, patch ou anneau) : pas d intervalle sans hormone de plus de 7 jours. w Pilules : une prise le matin permet de pallier un oubli durant la journée (notamment pour Microval). Associer la prise à un moyen mnémotechnique (sonnerie du téléphone, brossage des dents ). Lors d une première délivrance et selon le cas (pilules bi-, tri- ou multiphasiques), identifier le premier comprimé, le sens de la prise et les comprimés placébo. Micropilule progestative : la prise s effectue en continu, sans 14 Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars 2013

14 interruption. Selon le cas, délivrer toujours le même générique. Oubli : sans conséquence s il remonte à moins de 12 heures (pour les estroprogestatifs et la pilule au désogestrel) ou à moins de 3 heures pour la pilule au lévonorgestrel. Au-delà (sauf pour Qlaira, voir RCP) : prendre le comprimé oublié (même si 2 comprimés sont pris le même jour ou en même temps), poursuivre normalement le contraceptif et adopter une contraception mécanique durant 7 jours. Si l oubli a lieu au cours des 7 derniers comprimés actifs d une pilule estroprogestative, enchaîner la plaquette suivante sans délai (pas de fenêtre sans hormone ; selon le cas, jeter les comprimés placebo). La prise d une contraception d urgence se justifie en cas d oublis répétés (au cours d une même plaquette) ou en cas de rapport dans les 5 jours qui précèdent l oubli (recommandation de prudence). En pratique, ce sont surtout les oublis de début et fin de plaquette qui sont le plus à risque d échec. w Anneau : en cas de retrait accidentel de l anneau de plus de 3 heures, l efficacité contraceptive est compromise (voir page 5). w Patch : vérifier chaque jour sa bonne adhérence. Avoir toujours QUESTION DE PATIENTS «On m a dit qu on pouvait enchaîner les plaquettes pour ne plus avoir de règles» La suppression des règles est possible en utilisant de façon continue la contraception, mais les prescripteurs recommandent généralement de provoquer des hémorragies de privation 3 à 4 fois par an pour diminuer les mastodynies et éviter les spottings. un patch d avance (pour pallier un décollement accidentel). En cas de décollement de plus de 24 heures, il faut débuter un nouveau cycle de 4 semaines, associé durant 7 jours à une contraception mécanique. w DIU au lévonorgestrel : l absence de règles est fréquente. Les douleurs ou pesanteurs abdominales sont «normales» dans les semaines suivant la pose d un DIU. Par la suite, un DIU ne doit plus provoquer aucune gêne. Une consultation s impose en cas de douleurs pelviennes importantes, de signes d infection. Les anti-inflammatoires ne diminuent pas son efficacité (ni celle d un DIU au cuivre). A propos de la contraception d urgence Rappeler qu il s agit d une solution de dépannage qui n est pas efficace à 100 % et qui ne protège pas les rapports suivants. Elle peut être prise à n importe quel moment du cycle. Il est possible d y recourir plusieurs fois au cours d un même cycle. La patiente doit poursuivre sa contraception hormonale habituelle et utiliser une contraception locale pendant 7 jours ou jusqu aux règles suivantes en cas de prise d ulipristal. Faire un test de grossesse en cas de retard de règles de plus de 5 jours (lévonorgestrel) ou 7 jours (ulipristal) ou en cas de règles modifiées en quantité et en durée ou 21 jours après l oubli (si cycles irréguliers). SITE INTERNET Brochures grand public ou professionnelles à télécharger ou à commander : «La contraception d urgence», «Que faire en cas d oubli de pilule?» Dossier OMS 2009 : «Critères de recevabilité pour l adoption et l utilisation continue de méthodes contraceptives». Bibliographie complète des Cahiers Formation sur WK-Pharma.fr/onglet Formation Chaque Cahier «Le Moniteur Formation» est systématiquement relu avant parution par un membre du comité scientifique du «Moniteur des pharmacies» COMITÉ SCIENTIFIQUE : Jean-Luc Audhoui, pharmacien d officine (Versailles) et membre de l Académie nationale de pharmacie ; Mireille Becchio, médecin généraliste (Villejuif), professeur associé (Paris-XI), membre du groupe de travail «Conditions de prescription et délivrance des médicaments»; Olivier Catala, pharmacien d officine (Amplepuis), professeur associé (Lyon) ; Geneviève Chamba, professeur de pharmacologie (Lyon) ; Noëlle Davoust, pharmacienne d officine (Rennes), professeur associé (Rennes) ; Jeanne Elie, pharmacienne d officine (Bordeaux) ; Jean-Marie Gazengel, doyen de la faculté de pharmacie de Caen, secrétaire général du Collège français des pharmaciens et conseillers maîtres de stage ; Arnaud Lecerf, pharmacien responsable de dispensation d oxygène médical ; Robert Pujol, président de l Association pour la formation continue des pharmaciens de Midi- Pyrénées ; Denis Richard, pharmacien hospitalier, enseignant universitaire (Poitiers) ; Claire Sevin, pharmacienne d officine (Clamart) ; Vivien Veyrat, pharmacien d officine (Gargenville), professeur associé (Paris-XI), membre du groupe de travail «Conditions de prescription et délivrance des médicaments» ; Patrick Wierre, expert à la Commission de Transparence. 1, rue Eugène-et-Armand-Peugeot, Rueil-Malmaison Cedex ÉDITEUR : WOLTERS KLUWER FRANCE, SAS unipersonnelle au capital de Siège social : 1, rue Eugène-et-Armand-Peugeot, Rueil-Malmaison Cedex. RCS Nanterre Président-Directeur général, directeur de la publication : Hubert Chemla Associé unique : Holding Wolters Kluwer France Directeur général du pôle santé : Rémi Bilbault Directeur de l Infocentre Santé humaine, responsable de la rédaction : Thierry Lavigne Imprimeur : Senefelder Misset, Pays-Bas. N de la commission paritaire : 0617 T ISSN : Dépôt légal : à parution. Prix du numéro : 7 Abonnement : 48 numéros incluant les cahiers spéciaux (Formation, Entreprise et Thématiques) + l accès à l intégralité du site Numéros servis sur une durée de 47 à 52 semaines. Accès aux archives réservé pour les revues auxquelles vous êtes abonné. Titulaire 245 TTC TVA 2,1 % Adjoint : 184 Etranger voie de surface : 314 Etranger par avion : 375 DOM TOM par avion : 306 Abonnement étudiants sur justificatif (46 numéros) : 107 TTC TVA 2,1 %. Une publication Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars

15 LA CONTRACEPTION HORMONALE Délivreriez-vous ces ordonnances? D r C Généraliste Place Cézanne Aix-en-Provence Orlistat 60 mg : 1 gélule 3 fois par jour qsp 1 mois M me V. en profite pour renouveler une ordonnance de Trinordiol. Membre d une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté. Le 12 mars 2013 M me Mireille V. 48 ans, 66 kg ORDONNANCE 1 : OUI, mais en donnant des recommandations. L orlistat, inhibiteur puissant des lipases gastro-intestinales, réduit l absorption des graisses alimentaires et peut induire des diarrhées à l origine d une diminution de l absorption des contraceptifs oraux. Une contraception mécanique complémentaire doit être recommandée. Si le traitement par orlistat doit être prolongé, il peut être préférable d envisager un changement de méthode contraceptive, sans passage intestinal (patch, anneau ou DIU). D r F Gynécologue Allée des Peupliers Lyon ORDONNANCE 1 Le 13 mars 2013 M me Christine L. 36 ans, 55 kg Désogestrel 150 µg/éthinylestradiol 20 µg : 3 plaquettes A renouveler 3 fois M me L. vous demande le renouvellement de l ordonnance de son contraceptif. Elle est traitée depuis quelques jours pour une thrombose veineuse profonde par l angiologue. Membre d une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté. ORDONNANCE 2 ORDONNANCE 2 : NON, car un événement thromboembolique constitue une contre-indication formelle et définitive à la prise d une contraception estroprogestative. Il faut informer le gynécologue de la survenue d une phlébite chez M me L. et lui demander éventuellement un rendez-vous rapide pour sa patiente. Dans l immédiat, seule une méthode non hormonale (type DIU au cuivre) peut être proposée à M me L. car une contraception progestative est contre-indiquée dans les mois suivant un épisode de phlébite. En attendant la consultation médicale, informer M me L. des contraceptions mécaniques disponibles. MÉMO-DÉLIVRANCE La patiente sait-elle quand commencer sa contraception orale et comment l utiliser? w En l absence de contraception hormonale préalable, le premier jour des règles ou à n importe quel moment du cycle, après avoir exclu une grossesse, sous réserve d y associer une contraception mécanique durant 7 jours. w Estroprogestatifs (pilules, patch ou anneau) : pas d intervalle sans hormone de plus de 7 jours. Première délivrance ou recours à une pilule bi-, tri- ou multiphasique : identifier le premier comprimé, le sens de la prise et les comprimés placébo. w Pilule microprogestative : prise en continu sans interruption. Sait-elle que faire en cas d oubli ou de problème avec un patch ou un anneau? w Sous pilule. Oubli de plus de 12 heures pour estroprogestatifs (sauf Qlaira, voir RCP) et pilule au désogestrel (Cerazette) ou de plus de 3 heures sous pilule au lévonorgestrel (Microval) : prendre le comprimé oublié (même si 2 sont pris le même jour ou en même temps) et poursuivre normalement le contraceptif. w Anneau : efficacité contraceptive compromise en cas de retrait accidentel de plus de 3 heures. w Patch : vérifier chaque jour sa bonne adhérence. Si décollement de plus de 24 heures, mettre un nouveau patch et débuter un nouveau cycle de 4 semaines. En plus, utiliser une contraception mécanique durant 7 jours. Connaît-elle la contraception d urgence? w Prise au plus tard dans les 3 jours suivant le rapport à risque (lévonorgestrel) ou dans les 5 jours (ulipristal sur ordonnance). w Prise justifiée notamment en cas d oublis répétés ou de rapport dans les 5 jours précédant l oubli. En pratique, les oublis de début et fin de plaquettes sont les plus à risque d échec. w Poursuivre sa contraception hormonale habituelle après prise de la contraception d urgence. Est-elle sensibilisée aux effets indésirables éventuels? w Sous estroprogestatifs : consultation en urgence en cas de douleur thoracique ou au niveau d une jambe, de migraines intenses et inhabituelles, de troubles sensitifs ou moteurs (suspicion de TVP ou d accident cardiovasculaire). w Sous progestatifs : spottings puis aménorrhée (notamment sous DIU au lévonorgestrel) sont fréquents. Prend-elle d autres traitements? w Inducteurs enzymatiques (millepertuis ) : ils diminuent l efficacité des contraceptifs hormonaux. w Orlistat : peut réduire l effet des contraceptifs oraux (diarrhées). Recommander une contraception mécanique complémentaire. w Antiépileptiques : la contraception doit être mise en place en accord avec le spécialiste. La patiente souhaite renouveler sa contraception orale w Possible pour une durée maximale de 6 mois, à condition que l ordonnance originale date de moins de un an. w Vérifier la tension artérielle (notamment sous estroprogestatifs) et rechercher d éventuels changements depuis la dernière consultation médicale : tabagisme récent, migraines importantes, examens biologiques récents (dyslipidémie ), immobilisation prolongée, survenue d un événement thromboembolique personnel ou familial. 16 Le Moniteur des pharmacies N 2974 Cahier 2 16 mars 2013