PROCEDURES OPERATIONNELLES STANDARD POUR LA PREVENTION ET LA REPONSE A LA VIOLENCE BASEE SUR LE GENRE EN REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE

Transcription

1 Annexe 7 Fiche d Examen Médical FICHE D EXAMEN MEDICAL Code (Confidentiel) Informations générales Nom et Prénoms Adresse Date et lieu de naissance : âge sexe Profession : Situation matrimoniale : marié (e), concubinage veuf (ve) célibataire divorcé (e) Nombre d enfant en vie : âge du dernier enfant : Domicile : Date et heures de l examen : En présence de : (S il s agit d un enfant, inclure nom des parents ou tuteur) L agression Date de l agression Heure de l agression Description de l agression par la victime Usage de la force oui non Ne sait pas Type (coups, morsures, arrachage de cheveux, etc. ) utilisation de moyens d immobilisation utilisation d armes utilisation de drogues/alcool description Pénétration pénis doigt autre (décrire) éjaculation Utilisation de préservatif Nombre de violeurs Buccal, vaginal, anal, type d objet

2 Anamnèse La victime a t-elle oui non La victime s est-elle oui non Vomi? brossée les dents? Uriné? lavée? Déféqué? rincée la bouche? changé de vêtement? utilisé des serviettes hygiéniques/tampon? Contraception utilisée pilule DIU piqûre Autres (spécifier) Anamnèse menstruelle Date des dernières règles : règles en cours au moment de l agression : Preuve de grossesse : Age de la grossesse en semaines Anamnèse des rapports sexuels consentants (seulement si des échantillons ont été prélevés pour les analyses d ADN ) Dernier rapport sexuel consentant dans la date Nom de la personne semaine qui a précédé l agression Problèmes de santé existants Anamnèse des MGF, type : Allergies : Traitement actuel : Vaccinations faites oui non Ne sait pas remarques Tétanos Hépatite B autres Etat sérologique VIH? Connu négatif positif inconnu Examen médical Aspect extérieur (vêtements, cheveux, etc. handicap physique ou mental évident?)

3 Etat mental (calme, en pleurs, anxieuse, coopérative, etc.) : Poids : Pouls : Yaille : TA : Stade pubertaire (pré-pubertaire, pubertaire, mature) : FR : Température : Relevés physiques : (décrire systématiquement, en le notant sur le pictogramme, l emplacement exact des blessures et des marques. ) Tête et visage : Yeux et oreilles : Bouche et nez : Cou : Poitrine : Abdomen : Membres supérieurs : Dos : Fesses : Membres inférieurs : Examen génital et anal Vulve/scrotum : Vagin/ pénis : Orifice d entrée et hymen : Col de l utérus : Anus : Examen à deux mains/rétro vaginal :

4 Position du patient (à plat ventre, couché sur le dos, genoux repliés contre la poitrine, latérale, sur les genoux de sa mère) Pour l examen génital : Pour l examen anal : Recherches effectuées : Preuves prélevées : Traitements prescrits : Prévention des IST Contraception d urgence Traitement des blessures Prophylaxie contre le tétanos Vaccination contre l hépatite B Autres Assistance psychosociale, renvoi à d autres structures, suivi Etat psychologique général La victime entend s adresser à la police ou a déjà porté plainte? La victime connaît une place sure où aller? Quelqu un peut l accompagner? Assistance psychosociale prêtée : Renvoi à d autres structures Suivi nécessaire Date de la prochaine consultation Nom et prénoms de la personne qui a effectué l examen/entretien. Fonction.Signature..Date.

5 PICTOGRAMMES

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8 Source pictogrammes : Gestion clinique des victimes de viol, 2005, OMS. Commentaire : pictogrammes ajoutées a la version POS RCA 2015.