DOCUMENTS A FOURNIR pour la constitution du dossier d inscription

Transcription

1 MODALITES D INSCRIPTION Les inscriptions sont enregistrées dans la limite des places disponibles et par ordre d arrivée des dossiers complets. L inscription devient effective à la réception de tous les documents constituant le dossier et le règlement financier : Arrhes 50 % du coût du(es) stage(s) ou règlement complet. + Frais de transports, si il y en a. + Coût de la licence sportive, si non licencié (voir document joint) Pour participer aux séjours du, le vacancier doit être titulaire d une licence sportive FFSA en cours de validité. Afin de préserver l environnement et pour accélérer le traitement de votre dossier, nous privilégions l envoi par mail des confirmations, attestations et facturations des séjours. N oubliez pas d indiquer votre adresse mail sur la fiche d inscription. Fiche d inscription Séjour Fiche d identité Fiche d autorisations Fiche de renseignements Fiche médicale DOCUMENTS A FOURNIR pour la constitution du dossier d inscription Fiche Traitement (avec copie dernière ordonnance) Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Sport Adapté et Attestation de Responsabilité Civile Copie pages vaccinations carnet de santé Copie Cartes : identité, mutuelle, vitale, invalidité Licencié ayant déjà fait un séjour Licencié 1 er Séjour Demande de licence individuelle Aide aux Vacances : attestation de prise en charge financière licencié Page 1 sur 9

2 Fiche d identité NOM :... PRENOM :... Date de Naissance : / / Age : PHOTO D IDENTITE Sexe : Féminin Masculin N Sécurité Sociale :... Adresse :... Code Postal : _ Ville :... Licence Sport Adapté : Déjà licencié Club Sport Adapté :...N Club :... N licence :... licencié (Formulaire licence 2014/2015 à remplir) Assurance : Assurance FFSA (voir fiche demande de licence) La prise d assurance FFSA n est possible qu au moment de la demande de licence. Responsabilité civile Option B 1 Option B 2 Assurance Responsabilité Civile Société d assurance personnelle :... Fournir une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (Obligatoire) Contact : Participant Référent Parents Nom/Prénom :... Adresse : Code Postal / Ville :... Téléphone fixe :... Téléphone portable : Page 2 sur 9

3 Fiche d autorisations Autorisation pour les participants mineurs ou sous tutelle : Je soussigné(e)... père, mère, tuteur (responsable légal du participant), atteste sur l honneur avoir l autorité nécessaire pour inscrire la personne dont le nom et le prénom figure ci-dessus et l autoriser à participer, sous ma responsabilité, au séjour indiqué. Fait le :...A :... Signature Autorisation médicale : J autorise le directeur de séjour, en accord avec un médecin, à prendre toutes les mesures utiles concernant la santé du participant, y compris la mise en œuvre de tout traitement ou intervention reconnus médicalement urgents. Fait le :...A :... Signature Droit à l image et autres : Les parents ou représentants légaux des personnes accueillies dans les week-ends et séjours sportifs autorisent le à utiliser gracieusement photos ou films où figure leur enfant dans le cadre des activités des séjours sportifs pour utilisation dans les brochures ou sur le site Internet de l association. Si vous ne souhaitez pas que le utilise photos et films de vos enfants, joindre une lettre au dossier d inscription le mentionnant. Dégage de toute responsabilité, le directeur du stage et le gestionnaire, en ce qui concerne l argent ou les objets de valeurs (bijoux, baladeur, appareil photo ) que le vacancier aurait en sa possession durant le stage. Fait le :...A :... Signature Page 3 sur 9

4 Fiche de Renseignements 1/2 VIE QUOTIDIENNE : Statut : Pris en charge dans un établissement médico-social Scolarisé : en milieu ordinaire en intégration en CLIS Suivi par un système de type : CAMSP CMPP SESSAD Travailleur : en ESAT en atelier protégé en entreprise ordinaire Sans prise en charge. Pour les Actes de la vie quotidienne : Est autonome A besoin d aide Est dépendant pour : Faire sa toilette S habiller Est énurétique : Jour Nuit Aller au WC Est encoprétique : Jour Nuit Autres : Repas, alimentation :... Suit un Régime alimentaire : Oui Si oui, lequel :... Préconisations / Remarque : Autorisé à boire du café : Oui Faut-il lui mixer ses aliments : Oui Nuit, sommeil, coucher, lever A des difficultés pour s endormir : Oui A des angoisses nocturnes, des insomnies : Oui Remarque : Sante (Voir Fiche médicale) Fume, quantité quotidienne :... A l habitude de consommer des boissons alcoolisée : Oui Consommation d alcool interdite : Oui Sexualité (Pour les femmes) La personne est-elle réglée : Oui Elle utilise : des tampons périodiques Utilise-t-elle un moyen contraceptif : Oui des serviettes Remarque : Communication Téléphone : Seul Avec aide Communication par langage : Oui Ecrit : Seul Avec aide Communication par gestes : Oui Lit : Seul Avec aide Communication par cris : Oui Argent personnel Gère son argent : Seul Avec aide Sait faire un achat simple : Seul Avec aide Page 4 sur 9

5 Renseignements (suite) Sortie, deplacements Sort seul : Oui S adapte à des nouveaux lieux : Oui Sort en petit groupe : Oui S y repère : Oui Sait demander son chemin : Oui A besoin d une surveillance particulière : Oui Lit l heure : Oui Risque de fuite : Oui Remarque : -conscient du danger : Oui Activites, loisirs Participe de manière volontaire aux activités : Oui A besoin d être stimulé pour participer : Oui Peut soutenir son attention de façon prolongée : Oui Pratique régulièrement un ou plusieurs sports : Oui Si oui, lesquels :... Quelle fréquence : + d 1 fois/semaine 1 fois/semaine Régulièrement Occasionnellement Rarement Jamais Comment : En club En institution En famille Marche : - d 1h 1-2h 2-3h 3-5h + de 5h Sait nager : Oui Avec aide (brassards / ceinture...) A peur de l eau Sait faire du vélo : Oui Avec aide (roulettes / tandem)) Relations Apprécie la vie de groupe : Oui La relation peut être problématique : Se sent plus à l aise dans un petit groupe : Oui Avec les autres sportifs ; Manifeste peu de relations aux autres : Oui Avec l encadrement ; Avec les inconnus ; Remarque : Comportement A un objet fétiche : Oui. Si oui, lequel :... A des rituels : Oui. Si oui, lequel :... La personne est-elle sujette : délires hallucinations phobies A tendance à fuguer : Oui A des goûts particuliers : Oui. Si oui, lequel :... Remarque : Indiquez ci-dessous tous renseignements que vous jugez utiles quant au comportement de la personne (émotivité, agressivité ) et quant à ses habitudes de vie (santé, religion, sens social ) :... Qualité de la personne ayant remplie cette fiche :... CE QUESTIONNAIRE N A POUR BUT QUE DE FACILITER L ORGANISATION DES SEJOURS ET DE LES RENDRENT LES PLUS ADAPTES POSSIBLE AUX BESOINS DE CHAQUE VACANCIER. Page 5 sur 9

6 Fiche Médicale Médecin traitant : Adresse : Tel. :... Informations médicales : Poids / Taille :... Type de handicap : Déficience Intellectuelle Maladie génétique ou chromosomique type :... Troubles délirant type : Schizophrénie ou trouble schizo typique type :... Trouble de l humeur, trouble affectif bipolaire type :... Troubles du comportement, accès d agitations type :... Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type :... Syndrome dépressif type :... Trouble de l alimentation type :... Trouble du sommeil type :... Trouble de la personnalité type :... Autisme ou syndrome autistique type :... Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type :... Autre trouble mental : Suit un traitement médical Le prend : seul avec aide à donner (remplir fiche traitements médicaux jointe) Déficit sensoriel : Visuel, type :... Port de lunettes Port de lentilles Antécédents médicaux : Epilepsie type de crise : Stabilisée occasionnelle fréquente Maladies cardio-vasculaires type :... Asthme autres affections respiratoires type :... HTA, variation de tension habituelle :... Trouble de la coagulation type :..... Maladie neurologique type :... Maladie rénale type :... Allergies type :... Affections dermatologiques, type :... Hernies type :... Prothèse dentaire type :... Problème orthopédique type :... Page 6 sur 9

7 Fiche Médicale (suite) Antécédents chirurgicaux :... Antécédents traumatiques sportifs :... Allergies médicamenteuse connues :... Autre type d allergie :... Régime particulier :... Diabète : Oui... Vaccination Tétanos, date du dernier rappel :... (Joindre une copie des pages vaccinations du carnet de santé) Autres recommandations particulières : Page 7 sur 9

8 Fiche Traitement NOM :... PRENOM :... TRAITEMENT MEDICAUX POSOLOGIE Désignation Matin Midi Soir Coucher Autres AUTRES (Injections, soins médicaux spécifiques) POSOLOGIE Désignation Matin Midi Soir Coucher Autres Joindre le(s) ordonnance(s) en cours. Et renvoyer en cours d année les ordonnances si modifications. Page 8 sur 9

9 Fiche d inscription séjour Le Sport Adapté à «Eau Naturel» 03 au 05 juillet 2015 NOM :... PRENOM :... N licence FFSA :... (Si demande de licence individuelle jointe laisser vide) Responsable de l inscription :... Qualité :... Adresse :... Téléphone :... Courriel :... Prix Prise de licence (obligatoire pour les non-licenciés, remplir formulaire licence) Indicatif LICENCE SPORT ADAPTÉ : 3 Pass Découverte Journée (10 X 3) 30 Licence Adulte Loisirs (dont quote-part régionale : 7 ) (renseigner vous auprès du club sport adapté local ou du Cdsa01) ASSURANCE FFSA : 31 Prix à payer Responsabilité civile FFSA Option B 1 (RC + garantie accidents corporels) Option B 2 (Option B1 + indemnités journalières) «WEEK END : 03 au 05 juillet 2015» comprenant : Transport de Péronnas au lieu de séjour Aller/Retour Hébergement de 2 nuits Restauration 2 jours en pension complète Location du matériel spécifique aux activités L animation et l Encadrement des activités physiques et sportives Animation et organisation de la vie quotidienne hors activités principales Sous total... Règle les Arrhes de 50% du coût du total (Restera à régler avant le départ : 110 ) Règle la totalité Règlement à l ordre du : «Comité Départemental du Sport Adapté de l Ain» Virement Bancaire, réf. :... Chèque n... Banque :... Autre :... Date :... Signature : TOTAL à payer Page 9 sur 9