Comment je traite un cancer infiltrant du sein?

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1 Comment je traite un cancer infiltrant du sein? Pr Carole Mathelin Unité de sénologie, hôpital de Hautepierre CHRU Strasbourg Strasbourg le 15 Novembre 2014

2 Qu est ce qu un cancer infiltrant?

3 Canaux galactophores Lobules

4 Unité terminale ductulo lobulaire

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9 On ne traite pas sans diagnostic de certitude L examen clinique mène à une présomption de diagnostic La mammographie et l échographie sont les examens de 1 ière intention, parfois utilement complétées par l IRM mammaire Seules les microbiopsies donnent le diagnostic

10 Lorsque le diagnostic de cancer est posé : Tenir compte de 3 éléments 1. Les caractéristiques de la patiente 2. Les caractéristiques du cancer 3. Les préoccupations esthétiques

11 Lorsque le diagnostic de cancer est posé : Tenir compte de 3 éléments 1. Les caractéristiques de la patiente 2. Les caractéristiques du cancer 3. Les préoccupations esthétiques

12 1. La patiente : ses comorbidités et ses facteurs de risque 1. Terrain, comorbidités, espérance de vie chez les femmes âgées 2. Recherche des facteurs de risque 1. Mutation génétique, hérédité 2. Maladie de Hodgkin 3. Irradiation thoracique 4. Antécédent de chirurgie mammaire (atypies cellulaires )

13 Les risques de rechute sont quantifiables HAUT RISQUE BRCA1 BRCA2 Hodgkin DES CCIS CLIS Densité alim. surpoids Pop. générale

14 Lorsque le diagnostic de cancer est posé : Tenir compte de 3 éléments 1. Les caractéristiques de la patiente 2. Les caractéristiques du cancer 3. Les préoccupations esthétiques

15 2. Les caractéristiques du cancer infiltrant 1. Les cancers non opérables d emblée 2.Les cancers opérables

16 Les cancers infiltrants non opérables d emblée Localement avancé Mastite carcinomateuse Priorité aux traitements systémiques : chimiothérapie et/ou hormonothérapie Cancer métastatique d emblée

17 Les cancers infiltrants opérables d emblée Tumeur, rétraction, ulcération

18 Les cancers opérables d emblée Rétraction, déviation mamelonnaire écoulement, Paget

19 Les cancers infiltrants infracliniques Asymptomatiques Non visibles, non palpables Fréquents dans les programmes de dépistage.

20 Cancer de petite taille

21 Cancer derrière le mamelon

22 Cancer du sillon

23 Cancer mou (médullaire, colloïde, de haut grade)

24 Cancer diffus

25 La chirurgie des cancers infiltrants 1.Les traitements conservateurs 2.Les mastectomies 3.La chirurgie oncoplastique 4.Après chimiothérapie néo-adjuvante

26 Chirurgie des cancers infiltrants Connaitre l atteinte ganglionnaire - Curage axillaire (40%) - Ganglion sentinelle (60%) Traiter la tumeur - Traitement conservateur - Mastectomie

27 Traitement conservateur : indications Chirurgie conservatrice possible si : Permet une exérèse in sano Ne compromet pas trop l esthétique Ne doit pas être pratiquée si : Refus de la patiente Contexte de haut risque Impossible Taille de la tumeur / Taille du sein Multicentricité Tumeur T1 ou T2 unifocale

28 Tumeurs centrales : P.A.M.ectomie

29 Mastectomies : indications Tumeur de plus de 5 cm Tumeur multicentrique Récidive Haut risque Contre-indication à la radiothérapie Préference de la patiente

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31 Mastectomie

32 Comparaison mastectomie / chirurgie conservatrice : résultats Conservateur Mastectomie p Récidive locale 8,8% 2,3% <0,001 Mortalité globale 41,7% 41,2% ns Mortalité cancer sein 26,1% 24,3% ns Veronesi : Actualisation à 20 ans

33 Lorsque le diagnostic de cancer est posé : Tenir compte de 3 éléments 1. Les caractéristiques de la patiente 2. Les caractéristiques du cancer 3. Les préoccupations esthétiques

34 Chirurgie oncoplastique Définition Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du temps d exérèse de cancers

35 Oncoplastique : traitement du cancer avec réduction d hypertrophie/ptose

36 Chimiothérapie néo-adjuvante Chimiothérapie néo-adjuvante est administrée avant la chirurgie pour diminuer la taille tumorale ou réduire l inflammation Se discute au cas par cas en RCP Modalités variables : le plus souvent 6 séances en hospitalisation de jour, espacées de 3 semaines Avant Après

37 Reconstructions mammaires après cancer infiltrant Reconstructions proposées généralement 1 an après la fin des traitements Types de reconstruction Prothèses Lambeaux musculo-cutanés Lambeaux cutanéo-graisseux avec anastomoses microchirurgicales

38 Reconstruction de la PAM

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40 Exemple de reconstruction par DIEP

41 Exemple de reconstruction par gracilis

42 Les thérapeutiques à discuter après la chirurgie Radiothérapie Hormonothérapie Trastuzumab Chimiothérapie

43 Radiothérapie Systématique après traitement conservateur, parfois utile après mastectomie Une séance quotidienne pendant 5 à 6 semaines Diminue le risque de rechute locale (25% à 6%) Diminue le risque de décès par cancer du sein de 1/6

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45 Les thérapeutiques systémiques Hormonothérapie systématique pour les tumeurs RH + o avant la ménopause : tamoxifène o après la ménopause : inhibiteur de l aromatase Trastuzumab systématique pour les tumeurs HER2 +++ Chimiothérapie si un ou 2 facteurs de mauvais pronostic parmi les 8 suivants :

46 Les thérapeutiques systémiques HER-2 - Cancer infiltrant HER-2 + RH + RH - : TN N 0 Grade I Grade II Grade III Hormonothérapie (sauf comorbidités) N + CT + Hormonothérapie (sauf comorbidités) CT (sauf comorbidités) CT + Trastuzumab (sauf comorbidités) +/- Hormonothérapie Bon pronostic Pronostic plus péjoratif

47 Conclusion Le rôle du généraliste est capital à chaque étape du parcours des Femmes Expliquer les axes de prévention Favoriser le dépistage Favoriser l acceptation des traitements du cancer - survie à 5 ans : 89% Les échecs ( décès annuels) sont liés à 3 circonstances - Agressivité tumorale (Triples négatifs, mastites carcinomateuses) - Diagnostics trop tardifs - Traitements incomplets Assurer le suivi (à long terme) de l après-cancer (métastases et séquelles des traitements peuvent apparaître très tardivement)

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