Téléphone Portable Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)

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1 Cachet et code du Courtier Demande d Adhésion 2011 GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES N de proposition Internet CODE Etes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l'association? Adhérent n Je soussigné(e) M Mme Mlle marital Adresse Code postal Ville Téléphone Portable Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) de naissance du conjoint Profession Exercée à titre de : travailleur indépendant salarié demande à adhérer à l'association et au contrat groupe n 8838 G (pour les contrats Madelin ) ou n 8798 N (pour les contrats non Madelin ), souscrits par elle auprès de CNP ASSURANCES pour les garanties suivantes. MON CONJOINT demande également son adhésion à la même formule de garantie (si oui, je précise ses coordonnées et je joins son adhésion à la mienne) de naissance marital Date de naissance DATE DE PRISE D EFFET SOUHAITÉE POUR LES GARANTIES CHOISIES FORMULE A : Dépendance totale + assistance Cochez la couverture choisie Couverture 1 Couverture 2 Couverture 3 Couverture 4 Couverture 5 Couverture 6 Couverture 7 Montant de rente mensuelle FORMULE B : Dépendance partielle + Dépendance totale + assistance Cochez la couverture choisie Couverture 1 Couverture 2 Couverture 3 Couverture 4 Couverture 5 Couverture 6 Couverture 7 Dépendance partielle Dépendance totale Je demande à bénéficier de l option : Capital 1 ères dépenses oui Repos de l aidant oui Date d'effet de l'adhésion : les adhésions prennent effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion et au plus tôt le lendemain de la réception par ALPTIS ASSURANCES de la présente demande d'adhésion, complétée et signée, sous réserve d'acceptation expressément notifiée par la délivrance d'un certificat d adhésion et du paiement de la 1 ère cotisation. Si l assuré a rempli un questionnaire de santé, l adhésion prend effet au plus tôt le lendemain de l acceptation de l assureur. LOI MADELIN POUR LES TRAVAILLEURS SALARIÉS AGRICOLES EN ACTIVITÉ J opte pour le bénéfice de la loi Madelin (sauf pour l option Capital 1 ères dépenses). Afin de bénéficier des dispositions de cette loi, je joins les justificatifs de ma Caisse d Assurance Maladie et d Assurance Vieillesse, attestant que je suis à jour de mes cotisations (décret n 94/775 du 05/09/1994), et éventuellement ceux de mon conjoint. Je déclare exacts et sincères les renseignements portés sur cette Demande d Adhésion qui serviront de base à l acceptation de l assureur et je reconnais avoir été informé(e) des conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration prévues aux articles L et L du Code des assurances. J ai bien noté que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation de la Demande d Adhésion par l assureur. Je devrai déclarer dans un délai d un mois, toute modification sous peine de déchéance. J autorise l assureur et ALPTIS ASSURANCES à communiquer les réponses à leurs correspondants et à tous ceux appelés à connaître l adhésion en raison de sa gestion et de son exécution. Je dispose d un droit d accès et de rectification pour toute information me concernant (conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés). J atteste sur l honneur être à jour du paiement des cotisations relatives à mes régimes obligatoires. Je m engage à ce qu il en soit de même pendant toute la durée de mon adhésion. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance à la date indiquée ci-dessous, de la notice d information contractuelle GD correspondant à la garantie que j ai souscrite. J ai la faculté de renoncer à mon adhésion dans un délai de 30 jours selon les modalités prévues dans la notice d information., le Signature précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ" Réf : DA GD

2 Déclaration d État de Santé Réf. : DÉPENDANCE D.E.S. Tout questionnaire incomplet sera retourné. Les formalités d adhésion sont obligatoires pour tous les candidats à l assurance qui doivent remplir une demande d adhésion ainsi qu une Déclaration d Etat de Santé. Si le candidat répond à toutes les questions de la Déclaration d Etat de Santé, il est admis dans l assurance. S il répond à l une des questions, il doit remplir un Questionnaire de Santé. La décision d accepter ou de refuser le risque est prise par l assureur, après examen de ce questionnaire, complété éventuellement par des renseignements médicaux ou, si nécessaire, par un examen médical. L assureur se réserve alors la faculté de fixer des conditions spéciales ou de refuser le risque. Question préalable : êtes-vous actuellement hospitalisé(e) ou hébergé(e) en moyen séjour, cure médicale, long séjour ou maison de retraite médicalisée ou bénéficiez-vous de l assistance d une tierce personne? Une réponse par à cette question ne permet pas de compléter la suite du présent document. RÉPONDRE PAR OU. SI VOUS AVEZ RÉPONDU AU MOINS À L UNE DES 5 QUESTIONS POSÉES CI-DESSOUS, COMPLÉTEZ LE QUESTIONNAIRE DE SANTÉ CI-APRÈS. 1 - Avez-vous perçu une rente d invalidité pour un taux d incapacité supérieur à 40 % ou en êtesvous actuellement bénéficiaire ou votre état d invalidité est-il en cours de reconnaissance? Avez-vous bénéficié d une pension vieillesse pour inaptitude au travail ou en bénéficiez-vous ou allez-vous en bénéficier? Avez-vous bénéficié d une prise en charge à 100 % au titre de l assurance maladie par la Sécurité sociale (exonération du ticket modérateur) ou en bénéficiez-vous, ou avez-vous fait une demande en cours? Avez-vous au cours des 5 dernières années : été hospitalisé(e) plus de 7 jours consécutifs?... été en arrêt de travail de plus de 3 mois consécutifs?... suivi un traitement médicamenteux d une durée supérieure à 1 mois? Avez-vous été suivi(e) ou êtes-vous suivi(e) pour un handicap ou une affection rhumatologique ou neurologique ou psychique ou cardiaque ou vasculaire?... Je déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère. Je certifie n avoir rien caché qui puisse gêner l assureur à l appréciation du risque à garantir. Je m engage à signaler par lettre recommandée toute modification de mon état de santé qui surviendrait d ici à la date de prise d effet de l assurance. Je reconnais avoir été averti(e) que toute omission, déclaration inexacte, fausse déclaration intentionnelle de nature à fausser l appréciation de l état de santé entraîne la nullité de l assurance (articles L et L du code des assurances). (*) La date d effet des garanties ne peut être postérieure à quatre mois par rapport à la date d établissement de la présente déclaration d état de santé. J ai noté que je devrai déclarer sans délai toute modification sous peine de déchéance., le(*) Signature précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ"

3 Le paiement de votre garantie ACOMPTE FORFAITAIRE Droit d entrée à l Association* 11 Acompte cotisation 29 FRÉQUENCE DE RÈGLEMENT Prélèvement obligatoire, sans frais supplémentaire Mois Trimestre Semestre Année TOTAL chèque d acompte forfaitaire 40 *Le droit d entrée de 11,00 est perçu une fois pour toute lors de l adhésion. Il n est pas dû si l adhérent est déjà membre de l Association. RÈGLEMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont payables d avance par prélèvement automatique, sans frais. L autorisation de prélèvement automatique sur un compte bancaire est à joindre à la demande d adhésion avec un chèque d acompte libellé à l ordre d ALPTIS ASSURANCES. (Le montant de l acompte forfaitaire est restitué dans l hypothèse où l adhésion ne peut être acceptée aux conditions normales ou si le demandeur refuse la majoration de cotisation demandée ou les conditions particulières qui lui sont éventuellement faites. Il est également restitué en cas de renonciation à l adhésion). AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par : ALPTIS ASSURANCES LYON CEDEX 03 COMPTE A DÉBITER A COMPLÉTER INTÉGRALEMENT ET OBLIGATOIREMENT joindre 1 Relevé d Identité Bancaire (RIB) N NATIONAL D'ÉMETTEUR DÉSIGNATION DE L ÉTABLISSEMENT BANCAIRE TENEUR DU COMPTE A DÉBITER Code banque Code guichet N de compte Clé RIB DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER de l établissement Adresse complète Adresse Lieu-dit Code Postal Ville Code postal Ville DATE SIGNATURE

4 Questionnaire de Santé Adhérent Réf. : DÉPENDANCE Q.S. Vous pouvez accélérer l étude de votre dossier en joignant à ce questionnaire toute copie de document se rapportant à votre santé (compte rendu d hospitalisation, d opération, résultats d examens médicaux, ordonnances ). Veuillez fournir des réponses précises à toutes les questions posées. L imprécision ou l absence de réponse nous obligerait à vous retourner ce questionnaire. A compléter par l adhérent principal lorsqu il n a pas pu répondre à toutes les questions de la déclaration d état de santé. Indiquez : Votre taille :... cm Votre poids... kg Si vous portez des verres correcteurs : quel est votre degré de vision avant correction? œil droit/10 :... œil gauche/10 :... quel est votre degré de vision après correction? œil droit/10 :... œil gauche/10 :... ou quelle est votre correction (en dioptries)? œil droit/10 :... œil gauche/10 :... Répondez ou dans chaque case : si, complétez Etes-vous actuellement hospitalisé(e) ou hébergé(e) en moyen séjour, cure médicale, long séjour ou maison de retraite?... Précisez la structure... Bénéficiez-vous de l assistance d une tierce personne?... Etes-vous atteint(e) d une infirmité, d une maladie chronique, d affections récidivantes et/ou présentez-vous des séquelles d accident, un handicap congénital?... Précisez... Etes-vous titulaire d une rente ou d une pension d invalidité?... (joindre un justificatif) Pourquoi?... Quand?... Taux... Avez-vous été traité(e) (avec ou sans hospitalisation) en : - Cardiologie... - Pneumologie... - Neurologie... - Rhumatologie... - Médecine... - Chirurgie... - Neuropsychiatrie ou pour dépression nerveuse ou autres troubles nerveux... Pourquoi? Quand? Durée? Avez-vous eu : - un traitement par radiation, ou cobalt et/ou chimiothérapie?... - une transfusion sanguine?... - d autres traitements (d une durée supérieure à 1 mois)?... Pourquoi? Quand? Durée? D une affection du cœur ou des vaisseaux (hypertension artérielle, troubles du rythme, souffle, infarctus du myocarde, angine de poitrine, artérite, insuffisance cardiaque, malformation?... D une affection ou allergie respiratoire (asthme, bronchite, pleurésie, emphysème, tuberculose, insuffisance respiratoire?... D une affection neurologique (Parkinson, épilepsie, perte de connaissance, attaque cérébrale, hémorragie, paralysie, myopathie )?... D une affection psychique (dépression nerveuse, troubles de la mémoire, confusion, désorientation, troubles de la parole )?... D une affection des os ou des articulations (scoliose, lumbago sciatique, hernie discale, arthrose de hanche, arthrose des genoux, rhumatismes, troubles de la marche?... D une affection des organes des sens (troubles de l audition, vertiges, glaucome, cataracte, myopie, rétinopathie )?... D autres affections (digestive, urinaire, rénale, hormonale, cutanée, déficience immunitaire )?... Consultez-vous régulièrement votre médecin et/ou suivez-vous actuellement un traitement de manière permanente ou épisodique? Joindre une copie de vos dernières ordonnances Allez-vous être hospitalisé(e), opéré(e), recevoir un nouveau traitement, subir des examens de laboratoire ou d autres examens? ETES-VOUS OU AVEZ-VOUS ÉTÉ ATTEINT(E) CES 10 DERNIÈRES ANNÉES? Laquelle?... Date d apparition?... Date et nature du traitement?... Date et nature de l intervention chirurgicale éventuelle?... Pourquoi?... Nature du traitement?... Pourquoi?... Quand?... Lequel?... Je déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère. Je certifie n avoir rien caché qui puisse gêner l assureur à l appréciation du risque à garantir. Je m engage à signaler par lettre recommandée toute modification de mon état de santé qui surviendrait d ici à la date réelle d entrée dans l assurance. Je reconnais avoir été averti(e) que toute omission, déclaration inexacte, fausse déclaration intentionnelle de nature à fausser l appréciation de l état de santé entraîne la nullité de l assurance (articles L et L du Code des assurances). (*) La date d effet des garanties ne peut être postérieure à quatre mois par rapport à la date d établissement du présent questionnaire de santé. J ai noté que je devrai déclarer sans délai toute modification à peine de déchéance., le(*) Signature précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ" Votre demande d adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l attention du Médecin Conseil de l Assureur, aux bons soins d ALPTIS ASSURANCES.

5 Questionnaire de Santé Adhérent Réf. : DÉPENDANCE Q.S., le(*) Signature précédée de la mention manuscrite "LU ET APPROUVÉ" Votre demande d adhésion peut être adressée sous enveloppe confidentielle à l attention du Médecin Conseil de l Assureur, aux bons soins d ALPTIS ASSURANCES.

6 Pour ne rien oublier Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible, n oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet. Avez-vous complété, daté, signé? La Demande d Adhésion. La Déclaration d État de Santé. L autorisation de prélèvement. Le Questionnaire de Santé, s il y a lieu. Avez-vous joint à votre demande? Votre chèque d acompte forfaitaire de 40 libellé à l ordre d ALPTIS ASSURANCES. 1 Relevé d Identité Bancaire (RIB). La photocopie d une pièce d identité. Où renvoyer votre demande d adhésion Vous devez renvoyer votre demande d adhésion à : ALPTIS ASSURANCES - Service Souscription - 33, cours Albert Thomas LYON CEDEX 03 Vous pouvez également l adresser sous pli confidentiel à : ALPTIS ASSURANCES - à l attention de M. le Médecin Conseil de l Assureur, aux bons soins d ALPTIS ASSURANCES - 33, cours Albert Thomas LYON CEDEX 03 ALPTIS ASSURANCES Intermédiaire d assurance, gestionnaire du contrat 33, cours Albert Thomas LYON CEDEX 03 Tél. : Fax : Internet : Société par Actions Simplifiée au capital de RCS Lyon N ORIAS : Assurance de responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au code des assurances DA GD - 11/ ED0035

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