CROHN'S DISEASE MANAGEMENT AFTER INTESTINAL RESECTION: A RANDOMISED TRIAL. De Cruz, P. et al. The Lancet. December 24, 2014.

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1 CROHN'S DISEASE MANAGEMENT AFTER INTESTINAL RESECTION: A RANDOMISED TRIAL De Cruz, P. et al. The Lancet. December 24, DUVEAU Nicolas Bibliographie janvier 2015 Maladie de l Appareil Digestif CHRU Lille - Hôpital Claude Huriez

2 Introduction L histoire naturelle des patients avec une maladie de Crohn est marqué par au moins une résection intestinale dans 70 % des cas. A 12 mois de la résection intestinale, la récidive anastomotique apparait : - récidive endoscopique : 90 % - récidive clinique : 30% - récidive chirurgicale : 5% Les facteurs de risque identifiés de récidive précoce sont : tabagisme actif, maladie perforante (fistule, abcès) et antécédent de résection intestinale

3 Introduction Efficacité des traitements en prévention de la récidive - métronidazole : Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn s recurrence after ileal resection. Rutgeerts, et al., Gastroenterology thiopurine : Therapy of metronidazole with azathioprine to prevent postoperative recurrence of Crohn s disease: a controlled randomized trial. D Haens, et al. Gastroenterology anti-tnf : Infliximab prevents Crohn s disease recurrence after ileal resection. Regueiro M, et al. Gastroenterology 2009 Intérêt connu de l endoscopie précoce (< 12 mois) pour guider la décision thérapeutique

4 Introduction Objectif principal : comparer deux stratégies de prévention de la récidive post-opératoire dans la maladie de Crohn, l une comprenant une endoscopie post-opératoire précoce l autre non ; le critère de jugement étant la cicatrisation muqueuse endoscopique à 18 mois Objectifs secondaires : d évaluer/confirmer les facteurs de risques connus de récidive postopératoire d évaluer l efficacité des traitements en prévention de cette récidive

5 Patients et méthode Etude randomisée Australie et Nouvelle Zelande : 17 centres Critère d inclusion : porteur d une maladie de Crohn ayant bénéficié d une résection intestinale Critères d exclusion : anastomose non accessible endoscopiquement persistance post-opératoire de lésion macroscopique stomie contre-indication une endoscopie digestive grossesse

6 Patients et méthode Traitement systématique de la prévention post-opératoire Systématique Métronidazole pendant 3 mois Patients à haut risque définis par au moins 1 facteur de risque (tabac, antécédent de résection, maladie perforante): adjonction d Imurel ou d Humira (induction puis 40 mg / 2 semaines) Randomisation en deux groupes avec un ratio 2:1 Un groupe «active care» : une iléo-coloscopie à 6 mois permettant un step-up du traitement en cas de récidive endoscopique (Rutgeerts score i2) : thiopurine, adalimumab 40/2 ou adalimumab 40/1 selon le traitement initial Un groupe «standart care»: pas d iléo-coloscopie à 6 mois

7 Patients et méthode

8 Inclusion entre octobre 2009 et septembre 2011 Résultats

9 Résultats

10 Résultats

11 Résultats Récidive endoscopique à 18 mois ( i2) significativement différente : 60 patients active care (49%) vs 35 patients standard care (67%) (mitt, p = 0,03)

12 Résultats Cicatrisation muqueuse à 18 mois (= i0) significativement différente : 27 patients active care (22%) vs 4 patients standard care (8%) (mitt, p = 0,03) Lésions muqueuses avancés ( i3) non significativement différente : 14 patients active care (12%) vs 8 patients standard care (15%) (mitt, p = 0,47)

13 Résultats : facteurs de risque Concernant les facteurs de risques de récurrence : Tabac = plus de risque de récidive endoscopique 67 % versus 49% (mitt analysis,p=0 02; adjusted OR 2.4) Antécédant de résection (OR 1.5, p=0 41) et maladie pénétrante (OR 0.9, p=0 78) = non identifié comme facteurs de risques significatifs Patients avec deux ou plus de facteurs de risque ont 2,8 fois plus de récidive endoscopique comparé a ceux n en n ayant pas ou un seul (95% CI ; p=0 05)

14 Résultat : traitement Imurel vs Adalimumab en post-opératoire Significatif sur l endoscopie à 6 mois : adalimumab 15/16 (94%) vs imurel 28/54 (62%) (p = 0,024) Early result from the prospective POCER study, P De Cruz, 2012 Non significatif sur la récidive endoscopique à 18 mois : Adalimumab 12/28 (54 %) vs imurel 20/33 (61%) (mitt, p=0,17)

15 Discussion L endoscopie post-opératoire à 6 mois pour step-up thérapeutique en cas de récidive endoscopique est significativement meilleur sur la récidive endoscopique à 18 mois que l absence de monitoring endoscopique. Association entre la cicatrisation endoscopique et la diminution de taux d hospitalisation, un faible taux d utilisation des corticoïdes, et une diminution du risque de résection.

16 Discussion Malgré l optimisation, la présence de facteurs de risque (en particulier le tabac ++) augmente le risque de récidive endoscopique, confirmant l intérêt d un traitement post-opératoire précoce dans cette population.

17 Discussion Le traitement par anti-tnf semble plus efficace sur la récidive post-opératoire mais non raisonnable d élargir le traitement à tous les patients en postopératoire - risques liée au traitement - rapport coût-efficacité - pas de récidive sans traitement pour certains patients Nécessité de cibler les patients à traiter Intérêt du monitorage

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