Dépistage, caractérisation, bilan d'extension

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1 UE : Biopathologie moléculaire, cellulaire et tissulaire Imagerie des cancers Date : 08/02/12 Promo : PCEM2 Plage horaire : 16h-17h Enseignant : Pr. Trillaud. H Ronéistes : ASSIER Cécilia RAULT Elisabeth Dépistage, caractérisation, bilan d'extension I. Cancers : généralités II. Dépistage III. Bilan d'extension IV. Implications de l'imagerie pour le suivi en cancérologie «Qu'est ce qui est le plus dur pour une poule? De passer du coq à l'âne!» 1/11

2 Les objectifs du cours sont : de définir la notion de dépistage en imagerie avec des exemples de définir la notion de bilan d'extension avec des exemples de définir le rôle de l'imagerie dans l'évaluation et la surveillance des traitements et de replacer l'imagerie dans les étapes de la prise en charge d'un cancer I- Cancers : généralités Le cancer est une prolifération cellulaire anormalement importante, anarchique au sein d'un tissu normal. On va essayer de voir si la tumeur est plus ou moins bien limitée, si elle est infiltrée, s'il y a une modification de la densité cellulaire, du tissu de soutien et de la vascularisation. On va voir le bilan d'extension local c'est à dire la destruction de l'organe et des tissus adjacents ainsi que le bilan d'extension à distance avec la présence ou non de métastases. Le dépistage précoce permet de repérer les tumeurs assez tôt pour avoir une meilleure efficacité du traitement, et ainsi avoir plus de chances d'éradiquer la tumeur. II- Le dépistage Quels sont les critères d'efficacité d 'un dépistage efficace? Tout d'abord, la maladie doit avoir de sérieuses conséquences pour la santé et une prévalence élevée de détection préclinique. Le test utilisé pour le dépistage doit avoir peu de faux négatifs, une sensibilité élevé au stade préclinique de la maladie, une morbidité faible (peu douloureuse, peu d'effets secondaires). Il faut qu'il soit aussi abordable et disponible. De plus, il faut que le traitement de la maladie qu'on dépiste existe, qu'il soit plus efficace avant l'apparition des signes cliniques et qu'il présente peu de risque et de toxicité. Dépistage du cancer du sein : C'est un programme de santé publique organisé à partir de 50 ans. Les objectifs sont de diminuer la mortalité, de détecter des tumeurs de petites tailles N- (sans atteinte des ganglions) pour proposer aux patientes des traitements moins lourds. Pour que le dépistage ait une incidence, il faut qu'une certaine part de la population participe : pour le cancer du sein, c'est au moins 60% des femmes invités au dépistage organisé. Quels sont les moyens mis en œuvre pour le dépistage organisé? Ce dépistage concerne les femmes de 50 à 74 ans, qui sont asymptomatiques. Elles reçoivent une invitation par la CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) pour passer une mammographie tous les 2 ans, dans un centre de radiologie agréé du département.. Il faut préciser qu'il y a une relecture des mammographies par des «deuxièmes lecteurs». Le dépistage individuel du cancer du sein: Le dépistage individuel ne rentre plus dans une campagne. On peut se faire dépister individuellement, en réalisant une mammographie de référence à l'âge de 30 ans. Puis, on repasse une mammographie tous les 2 ans à partir de 40 ans et après 74 ans (en dehors des facteurs de risques). 2/11

3 Il n'est pas obligatoire car il n'y a pas de preuve épidémiologique de la meilleure survie des patientes. La prévalence est faible c'est à dire qu'il faut diagnostiquer plus de patientes pour un cancer diagnostiqué. Il y a également un autre inconvénient : en effet, il y a de nombreux faux positifs, qui amènent à une morbidité non négligeable (par biopsie de la tumeur, examens pour vérifier le résultat du test). Illustration d'une mammographie : On positionne le sein contre la plaque d'imagerie dans des plans orthogonaux. On obtient une image telle que l'image de gauche pour une vue de face, et une image comme celle de droite pour une vue oblique. On peut voir que le sein a une architecture complexe avec zone dense et zone graisseuse. L'interprétation de la mammographie : On va utiliser un langage commun qui débouche sur un protocole. En effet, on va codifier les conduites à tenir en fonction des images classées selon leur probabilité de malignité. Pour cela, une association de radiologues a publié le BI RADS (Breast Imaging Reportind and Data System), qui propose le classement ACR des images radiologiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique : 3/11

4 ACR 1: mammographie normale ACR 2 : imagerie bénigne ACR 3: VVP de cancer < 2%, ce qui donnera lieu à une surveillance ACR 4 : anomalies dont la VPP est de 3 à 97%, ce qui donnera lieu à une biopsie Images de cancer qui se classent dans la catégorie ACR 5, avec une probabilité de malignité > 95% A droite, on peut voir un nodule dense avec des spicules. On a une suspicion de tumeur maligne qui nécessite une biopsie CAT ( prélèvement à visée histologique). On retrouve aussi, sur l'image de gauche, des micro calcifications dites canalaires faisant évoquer un cancer. Pour la biopsie, on a deux cas de figures: Si la tumeur se voit en échographie, on fait alors une microbiopsie sous guidage échographique. Si elle ne se voit pas en échographie, on fait des macrobiopsies. La macrobiopsie est de calibre plus important avec prélèvement des microcalcifications sous contrôle mammographique. 4/11

5 Autres cancers et dépistages : On fait un dépistage individuel en fonction des facteurs de risques. Pour le cancer du côlon, la population à risque est une population âgée, avec des antécédents familiaux ou personnels. On va rechercher des lésions précancéreuses comme des polypes adénomateux par Hémocult, coloscopie ou colo scanner (en 3D). Le colotdm à l'air est une coloscopie virtuelle, on la réalise en cas de coloscopie incomplète ou de contre indications à cet examen. Pour qu'il soit réalisé correctement, on prépare le colon avec un régime spécial avec un lavage. On remplie le colon de CO2. A partir des images scanners, on fait une reconstitution et on peut même circuler virtuellement dans le colon. On a même des logiciels avec détection automatique de suspicion de tumeurs. Il colorie en vert ce qui pense être pathologique On voit bien le polipe sur la 2ème image. Diagnostic et Traitement : La coloscopie permet de faire des biopsies c'est pour cela que le diagnostic va reposer sur une coloscopie sous anesthésie générale avec résection (traitement) et analyse pathologique de la tumeur. Par contre, pour les tumeurs évoluées, une chirurgie est nécessaire. Pour le cancer du poumon, les personnes à risque sont les fumeurs ( 85% des cancers bronchiques). C'est la première cause de mortalité pour les cancers. On dépiste par TDM. Cela dit, on n'a pas la preuve que ce dépistage améliore la santé de la population. Ci dessous, une coupe axiale du médiastin. On peut voir la tumeur du coté droit. Comment faire le diagnostic de malignité? On peut utiliser soit la fibroscopie soit la ponction pariétale. La fibroscopie est utilisée pour les tumeurs centrales. La ponction transpariétale est guidée par scanner. Mais il existe des complications comme un pneumothorax ( 10 à 40%) ou des hémoptysies (5 à 15%). 5/11

6 On peut voir ci dessous une ponction transpariétale, ainsi que l'aiguille à droite de l'image. III- Bilan d'extension On parle du bilan d'extension d'une tumeur pour savoir à quel stade d'envahissement tumoral est le patient: On va définir le stade TNM : T : extension locale N : adénopathie et extension locorégionale M : présence de métastase qui signe l'extension à distance Ce stade TNM détermine la prise en charge thérapeutique Sur ce cancer du poumon, on peut voir une extension tumorale directe (T) La tumeur infiltre la VCS, elle est en T4. On va dire que c'est une tumeur classée T4 non résécable. 6/11

7 L'extension glanglionnaire : un ganglion est une adénomégalie si le petit diamètre fait plus de 10 mm. Ici, on peut la voir au niveau de la séparation des 2 bronches en sous carinaire. Mais c'est un critère insuffisant car on remarque qu'il y a 20 % de Faux négatifs et 40 % de Faux positifs. Dans le cancer du poumon, on recherche une extension à distance par des métastases cérébrales : on a fait une IRM du crane avec un produit de contraste. Le produit passe donc anormalement la barrière HE à cause des lésions. Les petits points blancs sont des métastases. Les métastases sont multiples dans 85% des cas. Elles sont d'origines variées mais proviennent surtout par ordre croissant des poumons, des seins, de la partie génito-urinaire, de l'appareil digestif, et des mélanomes. Un autre exemple est la tumeur du rectum. La rectoragie est le premier signe clinique de suspicion d'un cancer. Le meilleur examen pour le détecter est l'irm. La tumeur T1 est facile a opérer, T2 est dans la musculeuse, T3 envahie la graisse du rectum : le mésorectum, T4 envahie les organes adjacents. Le bilan d'extension local modifie la stratégie thérapeutique. En effet, pour une tumeur T3,on va utiliser la radio et chimiothérapie en plus de la chirurgie, mais pour T1 et T2, on fait une simple chirurgie car l'extension n'est pas très importante. La photo de droite est une tumeur du rectum T3 qui s'étend dans le mésorectum présentant des spicules 7/11

8 On peut observer à droite un IRM normal du rectum tandis qu'à gauche, on peut distinguer une tumeur de type T3. Ci contre, on peut voir une tumeur T4 du rectum sur coupe axiale. La tumeur vient au contact des vésicules séminales. Pour détecter le cancer du colon, on utilise le scanner. Ci dessous, c'est une coupe vue de face de la cavité abdominale. On peut voir le foie, avec des métastases. La paroi du colon gauche présente une tumeur. Cette dernière a donné des adénomégalies qu'on peut voir vers le centre de l'image. 8/11

9 Pour repérer les métastases hépatiques du cancer du colon, on peut jouer sur les contrastes de l'imagerie: On voit une différence de contraste entre T1 avec produit de contraste et T2. Ce cancer peut donner aussi des métastases pulmonaires, qui sont repérables par leur aspect typique : un nodule typique arrondie et bien limité. Pour le cancer du pancréas, on doit se préoccuper de l'envahissement des vaisseaux. Sur l'image de droite, il y a une infiltration du tronc cœliaque. Le chirurgien ne peut pas enlever cette extension. Elle sera donc traiter pas chimiothérapie ou radiothérapie. On peut aussi réaliser pour le diagnostic une biopsie avec analyse pathologique. On peut rechercher des métastases rachidiennes lors d'un cancer du sein : on les repère grâce à la scintigraphie, cette technique est sensible mais pas spécifique par opposition à l'irm. La vertèbre montre une métastase car il n'y a plus de signalement de graisse, elle est hypointense. 9/11

10 IV- Implications de l'imagerie pour le suivi en cancérologie Pour le suivi en cancérologie, on va utiliser l'imagerie pour évaluer le volume tumoral. L'imagerie peut aussi avoir une implication thérapeutique. En effet, elle va nous servir à indiquer l'arrêt d'un traitement ou à la mise en route d'un nouveau traitement complémentaire. On peut mettre en place une surveillance standardisée : Premièrement, on procède à l'examen baseline ou de référence qui précède immédiatement le traitement. On a une autre référence en terme d'examen: le nadir. C'est l'examen où la plus petite taille des lésions a été obtenue sous traitement. On va essayer de quantifier la réponse tumorale d'abord par la taille. On va mesurer le plus grand diamètre de la tumeur avant et pendant le traitement. Ainsi, on va se baser sur des critères RECIST ( Response Evaluation Criteria In Solid Tumors): La réponse complète correspond à la disparition complète des lésions La réponse partielle signifie une diminution > ou = à 30% par rapport à avant le traitement. La progression est l'augmentation de la taille de plus de 20% par rapport à la meilleure évaluation antérieure, ou une augmentation de taille de 5 mm, ou bien une apparition de nouvelles lésions non cibles. La stabilité correspond aux tumeurs qui ont des critères se situant entre la réponse partielle et la progression. On peut aussi quantifier la réponse tumoral par un critère fonctionnel (perfusion). On fait une étude de la phase artérielle après injection de produit de contraste. 10/11

11 Ci dessous, la tumeur a une réponse partielle : il y a toujours une partie hyper vascularisée. On peut faire des études de perfusion pour différencier les cicatrices de tumeur du sein ou une récidive. On se sert de l'irm : on fait plusieurs images au même endroit, ceci va donner une courbe pour nous aider vis à vis du diagnostic différentiel. Conclusion Le dépistage des cancers peut être organisé, dans ce cas c'est une opération de santé publique. Il peut aussi être individuel en visant les populations les plus à risque. Le diagnostic est principalement fait par la biopsie, mais on peut quand même noter l'importance de l'imagerie dans ce domaine. Pour ce qui est du bilan d'extension, on se sert principalement du système TNM. Enfin, on peut insister sur le fait que le suivi évolutif demande une méthodologie rigoureuse. 11/11

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