Prime. à la mobilité Département des Côtes d Armor. N de dossier Nom, prénom de l étudiant. Commission aides éducatives MAISON DÉPARTEMENT

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1 Département des Côtes d Armor Prime à la mobilité u Prime à la mobilité Cette aide est accordée, sans condition d âge, mais sous condition de ressources, aux jeunes lycéens ou étudiants costarmoricains effectuant un stage d études obligatoire ou une scolarité à l étranger d un minimum de quatre semaines. N de dossier Nom, prénom de l étudiant MAISON DÉPARTEMENT Commission aides éducatives du

2 1 l Renseignements concernant l étudiant Nom patronymique Nom marital Prénom Né(e) le / / à Établissement fréquenté en France Code postal Ville Tél. étudiant Adresse mail 2 l Renseignements sur l année d études ou le stage à l étranger Diplôme préparé Descriptif du stage ou des études à l étranger Lieu (université, entreprise, exploitation...) du stage Adresse Ville Pays Dates prévues du séjour à l étranger Êtez-vous titulaire d une bourse lié à un programme européen (Jeunes à l international)? q oui q non Si non, remplir l attestation sur l honneur jointe. Je certifie sur l honneur l exactitude de tous les renseignements portés sur la présente notice. Fait à le signature

3 3 l Renseignements concernant les parents (ou les tuteurs) (à remplir par les parents ou les tuteurs du demandeur) Nom du père (ou du tuteur) Prénom Profession Nom de la mère Prénom Profession Domicile des parents Code postal Ville Tél. famille Adresse mail Charges de famille Nom, prénom des enfants Âge Activité Situation financière actuelle de la famille (y compris les revenus non imposables) (à remplir en cas de changement par rapport au dernier avis d imposition ou non imposition) Salaires (y compris ceux non imposables) Pensions (justificatifs) Retraites (justificatifs) Ressources mensuelles Monsieur Madame Bénéfices (commerciaux, industriels ou agricoles) Indemnités de chômage (joindre copie de la dernière décision ASSEDIC, avec le montant des indemnités journalières) Indemnités journalières maladie (justificatif montant journalier) Je certifie l exactitude de tous les renseignements portés sur la présente notice et déclare, tant en mon nom personnel qu en celui de ma famille, ne disposer que des ressources énoncées ci-dessus. Fait à le signature

4 4 l Pièces justificatives à joindre lors de la constitution du dossier q Convention de l organisme avec lequel l étudiant séjourne à l étranger précisant le caractère obligatoire et les dates du séjour. q Copie du certificat de scolarité ou de la carte étudiant du demandeur et des autres enfants s ils sont en études supérieures. q Attestation sur l honneur de l étudiant concernant la bourse Jeunes à l international du Conseil régional. q Relevé d identité bancaire ou postal au nom de l étudiant (en deux exemplaires). u Justificatifs des revenus de la famille l Pour les familles déclarant des salaires, pensions, retraites... q dernier avis d imposition ou de non-imposition (2015 sur les revenus de l année 2014), complet,au nom des parents ou du couple vivant en concubinage qui a la charge effective de l enfant. l Pour les travailleurs indépendants (professions libérales, artisans, commerçants, agriculteurs...) q les trois derniers avis d imposition complet de la famille. l Pour les parents séparés : q le jugement de divorce q l avis d imposition complet du parent qui a la charge de l enfant. q Avis d imposition de l étudiant s il en possède un. q Contrat de travail si le demandeur est en étude en alternance. Pour les demandeurs indépendants financièrement q Photocopie de la taxe d habitation. q Dernier avis d imposition complet et éventuellement celui du conjoint ou concubin. Les dossiers incomplets ne pourront être examinés DOSSIER À RENVOYER à la Maison du Département de rattachement (voir fiche jointe) avant le départ Droits aux regards de l information : la loi n du 7 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites dans le cadre de cette demande d aide. Elle garantit un droit d accès, d opposition et de rectification pour les données personnelles figurant sur cette demande.

5 Attestation Je soussigné(e)... domicilé(e) atteste sur l honneur ne pas percevoir de bourse Jeunes à l international pour mon voyage d études : Pays... Ville... du... au... Fait à... le... Signature Toute correspondance doit être adressée à la Maison du Département dont vous dépendez. cf. adresses des Maisons du Département jointes au dossier

6 Maison Du Département de Loudéac CS LOUDÉAC CEDEX n Tél n Fax Territoire couvert a Communauté de communes du Mené a Cidéral a Communauté de communes de l Hardouinais Mené a Commune de Mûr-de-Bretagne a Commune de Saint-Connec Maison Du Département de Saint-Brieuc 76 A rue de Quintin n CS n SAINT-BRIEUC CEDEX 1 n Tél n Fax Territoire couvert a Communauté de communes de Centre Armor Puissance 4 a Communauté de communes du Pays de Moncontour a Lamballe Communauté a Communauté de communes Côte de Penthièvre a Communauté de communes Sud Goëlo a Saint-Brieuc Agglomération Baie d Armor a Quintin Communauté Territoire couvert Maison Du Département de Guingamp / Rostrenen 9 place Saint-Sauveur n CS n GUINGAMP CEDEX n Tél n Fax acommunauté de communes du Pays de Bégard acommunauté de communes du Pays de Belle-Isle-en-Terre acommunauté de communes du Pays de Bourbriac acommunauté de communes du Pays de Callac Argoat aguingamp Communauté acommunauté de communes du Kreiz-Breizh acommunauté de communes Lanvollon-Plouha apoher Communauté (Le Moustoir, Plévin, Treffrin et Tréogan) apontrieux Communauté aleff Communauté Maison Du Département de Dinan 7 rue Victor Schœlcher n CS n DINAN CEDEX n Tél n Fax Maison Du Département de Lannion 13 Boulevard Louis Guilloux n CS n LANNION CEDEX n Tél n Fax Dpt22lDIRClkll07/2015 Territoire couvert a Dinan Communauté a Communauté de communes de Rance Frémur a Communauté de communes de la Côte d Émeraude (uniquement les communes costarmoricaines) a Communauté de communes du Pays de Caulnes a Communauté de communes Arguenon-Hunaudaye a Communauté de communes du Pays de Du Guesclin a Communauté de communes Plancoët-Plélan a Communauté de communes du Pays de Matignon Territoire couvert a Communauté de communes du Centre Trégor a Communauté de communes du Haut-Trégor a Communauté de communes Paimpol-Goëlo a Communauté de communes de la Presqu île de Lézardrieux a Lannion-Trégor Communauté a Commune de Bréhat a Commune de Mantallot

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