Risques infectieux et prévention des accidents exposant au sang et aux liquides biologiques

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1 Risques infectieux et prévention des accidents exposant au sang et aux liquides biologiques Dominique Abiteboul a,b, *, Gérard Pellissier a, William Tosini a, Elisabeth Bouvet a,c RÉSUMÉ Les professionnels de soins et les personnels de laboratoire sont exposés à des risques infectieux variables selon l activité. Les germes potentiellement transmissibles à l occasion d un accident exposant au sang (AES) y sont nombreux, même si dominent les trois virus VIH, VHC et VHB. L activité de prélèvement est particulièrement à risque. Les données disponibles concernent essentiellement les établissements de santé. Une étude a cependant été conduite en laboratoires de biologie médicale pour évaluer l activité de prélèvement, connaître les matériels utilisés pour ce geste et estimer le niveau de risque d exposition au sang. Les études réalisées montrent que la prise en compte du risque lié au sang a conduit à une diminution significative des AES dans les établissements de santé. La prise en compte de ce risque est plus récente dans les laboratoires et les AES restent plus fréquents chez les personnels de laboratoires que chez les infirmières des établissements de soins. Les efforts doivent être poursuivis dans le sens de la prévention et de la prise en charge des AES : formation et information des personnels, généralisation de l utilisation des systèmes de prélèvement sous vide qui cohabitent encore trop souvent avec des matériels inadaptés, protocole écrit de conduite à tenir en cas d AES. Accident exposant au sang - infection laboratoire pathogènes transmissibles par le sang prévention prélèvement sanguin. SUMMARY Accidental blood exposure : infectious risks and prevention Hospital and laboratory staff are exposed to a variety of pathogenic microorganisms. Accidental parenteral inoculation is a leading cause of infection in these settings, and hepatitis viruses and HIV are the bloodborne pathogens of greatest concern. Blood sampling carries a significant risk of needlestick injury and infection. This risk is well documented in hospitals, but few data are available on medical laboratory staff. Only one study has focused on this specific activity in medical laboratories, examining the devices used and the degree of risk. Accidental blood exposure appears to be more frequent among medical laboratory staff than hospital nursing staff. Control measures were implemented later in laboratories than in hospital wards, and there is a continuing need for safety programs in all laboratories where potentially infectious materials are handled, with training, safe sharps disposal, blood exposure surveillance, implementation of safer practices based on Standard Precautions, use of protective equipment, and post-exposure management. Accidental blood exposure laboratory infection bloodborne pathogens prevention blood sampling. a Groupe d étude sur les risques d exposition des soignants aux agents infectieux (GERES) UFR de médecine Bichat 16, rue Henri-Huchard Paris b Médecine du travail Centre hospitalier universitaire Bichat Claude-Bernard (AP-HP) 46, rue Henri-Huchard Paris cedex 18 c Service de maladies infectieuses Centre hospitalier universitaire Bichat Claude-Bernard (AP-HP) 46, rue Henri-Huchard Paris cedex 18 *Correspondance dominique.abiteboul@bch.aphp.paris article reçu le 7 juin, accepté le 3 juillet Elsevier Masson SAS Tous droits réservés. 1. Introduction Les accidents d exposition au sang (AES) sont parmi les accidents du travail les plus fréquents en milieux de soins et de laboratoire et exposent à des risques de contamination graves. Si les risques infectieux dans les établissements de santé sont bien documentés, les données relatives à ces risques sont encore limitées dans les laboratoires. Hors le laboratoire est également un lieu d exposition potentielle à des risques infectieux, les nombreux échantillons biologiques manipulés étant susceptibles de contenir des micro-organismes très divers. Les modes de transmission et les niveaux de risque de contamination, dépendants des caractéristiques des agents infectieux, sont connus [1, 2]. La contamination peut se produire par voie respiratoire (par inhalation de particules infectieuses véhiculées par des REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE N 426 // 71

2 aérosols) ou digestive (directe, par ingestion accidentelle ou indirecte, par portage à la bouche d objets souillés). Elle peut également survenir par voie cutanéo-muqueuse en cas d accident d AES, défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant et comportant soit une effraction cutanée (piqûre, coupure) soit une projection sur peau lésée ou sur une muqueuse (œil, bouche). Ces dernières années le GBEA (Guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale) [3] a entraîné dans de nombreux laboratoires une démarche d évaluation des risques et de mise en place de procédures pour une meilleure qualité. La sécurité du personnel en fait partie. En outre le Code du travail tout comme la réglementation européenne font obligation aux employeurs d évaluer les risques professionnels liés à l exposition à des agents biologiques [4-6] et rendent nécessaires la prise en compte de ces risques et la mise en place d une prévention adaptée. 2. Epidémiologie du risque de contamination après AES Les études spécifiques sur le risque lié aux expositions accidentelles aux liquides biologiques aux laboratoires sont peu nombreuses et anciennes, remontant aux années 50 à 80. Elles montraient que les hépatites B et, à l époque, non A-non B étaient parmi les infections les plus fréquentes [7-9]. Deux enquêtes rétrospectives conduites en France sur une période de 5 ans, en 1977 dans des laboratoires d hôpitaux généraux [10], et en 1985 en laboratoires hospitaliers et privés [11], ont montré des taux d incidence annuelle, au sein des personnels des laboratoires hospitaliers de 1,3 % pour les hépatites virales comparé à des incidences de 0,3 à 0,13 % pour la tuberculose. Les incidences dans les laboratoires privés étaient 4 fois plus faibles pour ces pathologies, reflet possible d une sousdéclaration plus importante. Une enquête, coordonnée par l Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) et le Groupe d étude sur le risque d exposition des soignants aux agents infectieux (GERES), réalisée en 1996 dans 26 laboratoires hospitaliers employant 788 personnels, avait conduit à un recensement rétrospectif de 5 maladies infectieuses présumées professionnelles sur la période (une hépatite B, une hépatite C, un cas de tuberculose, une infection par mycobactérie atypique et un cas de toxoplasmose) [12, 13]. Aucune nouvelle pathologie infectieuse n avait été recensée dans l enquête de 1998 [13]. (1) Pour l'étude épidémiologique des infections profes sionnelles par le VIH, on distingue en France : - les séroconversions professionnelles «documentée», survenues après un AES documenté, chez une personne dont la sérologie, négative au moment de l'accident, s'est positivée dans les 6 mois ; - les infections professionnelles «présumées» : découverte d'une séropositivité VIH chez un personnel de santé, ayant des antécédents d'aes ou travaillant dans des services exposant au VIH et n'ayant pas d'autres facteurs de risque identifié. Ces études, réalisées à des périodes différentes, dans des laboratoires de types divers, montrent néanmoins la réalité du risque d hépatites virales B et C, principaux pathogènes transmissibles lors d un AES avant l ère de l infection VIH. Le tableau I rappelle les taux de transmission après accident percutané et contact cutanéo-muqueux pour ces trois principaux virus transmis lors d un AES : les virus des hépatites B et C et le virus de l immunodéficience humaine (VIH). L Agence anglaise de protection de la santé (Health protection agency) a recensé 344 infections professionnelles à VIH dans le monde, dont 106 bien documentées, parmi les personnels de santé au 31 décembre 2002 [14]. Quarante-six (20 bien documentées) étaient survenues chez des personnels de laboratoire dont 39 préleveurs. En France, 14 séroconversions documentées et 34 infections présumées 1 ont été décrites chez le personnel soignant au 31 décembre 2007 [15]. Quatre des 34 cas possibles de séroconversions VIH sont survenus en laboratoire (aucun cas de séroconversion VIH documentée n a été recensé parmi ces personnels) Le dernier cas a fait suite à une blessure par un dispositif de prélèvement traînant. Depuis la mise en place de la surveillance des contaminations professionnelles par le VHC, 61 séroconversions ont été recensées jusqu au 31 décembre 2007, dont 3 sont survenues en laboratoire [15]. Si les piqûres sont les accidents les plus à risque de séroconversions VHC, 3 coupures et 1 contact sanguin sur peau lésée sont aussi à l origine de tels cas. Deux des cas de séroconversion VHC sont survenus avec une aiguille utilisée pour un prélèvement IV : chez un médecin biologiste lors du prélèvement et chez un laborantin lors de l élimination d une épicranienne. L étude de ces cas d infections professionnelles VIH et VHC montre que ce sont les AES survenus lors du prélèvement sanguin qui sont le plus souvent en cause et un cas sur deux était évitable par l application des précautions standard [14-16]. Le facteur de risque que constitue l utilisation d aiguilles creuses de gros calibre en intravasculaire direct a été confirmé dans deux études cas-témoin, l une sur le risque de transmission VIH [17], l autre concernant le VHC [18]. Enfin notons que, si le VIH, le VHC et le VHB constituent le risque infectieux majeur, plus de 50 pathogènes différents ont donné lieu à des contaminations professionnelles après AES [19]. En laboratoire, la transmission sanguine Tableau I Risque moyen de transmission du VIH, VHC, VHB au soignant après accident exposant à du sang contaminé. Contact Virus Exposition percutanée cutanéo-muqueux VIH 2 0,32 % Environ 10 fois plus faible VHC 2 0,5 2,1 % Non quantifié VHB % Non quantifié, probablement élevé par rapport au VHC et au VIH D après le rapport du Pr Patrick Yeni Prise en charge des personnes infectées par le VIH [26]. 1 Estimation d une fourchette de risque en l absence de vaccination à partir des données de la littérature. 2 Méta-analyses des données de la littérature. 72 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE N 426

3 d infections très diverses (tuberculose, infections à mycobactéries atypiques, toxoplasmose ) a ainsi été décrite. 3. Incidence et mécanismes des AES Une surveillance nationale des AES est réalisée en France depuis 2002, sous l égide du Réseau d alerte, d investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) [20]. En 2007, accidents d exposition au sang ont été recensés dans 626 établissements de santé. L incidence des AES trouvée pour 100 lits d hospitalisation est de 7,5. Sur la base des lits d hospitalisation recensés en France (données SAE 2006), cela permet d estimer à (IC à 95 % : ) le nombre d AES qui auraient été déclarés en 2007 aux médecins du travail des établissements de santé français. Les personnels les plus représentés parmi les AES déclarés étaient les infirmièr(e)s (incidence annuelle estimée à 6,3 AES pour 100 équivalent temps plein), les aides-soignant(e)s, les élèves infirmiers et les internes. Les biologistes et les laborantins ne représentaient respectivement que 8 et 236 AES (1,5 % des AES notifiés). Peu d études ont été réalisées sur l incidence et les circonstances de survenue des AES au laboratoire. La double enquête INRS-GERES conduite en 1996 et 1998 en laboratoires hospitaliers [12, 13] a permis de calculer des incidences respectives de 0,047 et 0,039 AES par agent et par an (recensement rétrospectif des AES déclarés en médecine du travail dans l année écoulée), incidence dix fois moindre qu en milieu de soins. Ces données concernent les laboratoires hospitaliers et ne portent que sur des taches de laboratoires et ne rendent donc pas compte du risque lié aux prélèvements réalisé dans les laboratoires de ville. Une étude menée par le GERES (Groupe d étude sur le risque d exposition des soignants aux agents infectieux) et l INRS (Institut national de recherche et de sécurité) auprès des biologistes et techniciens des laboratoires de ville a montré que la fréquence des piqûres notifiées au cours de l année 2004 était de 8,2 piqûres/100 préleveurs selon les déclarations de 282 préleveurs, et de 7,1 piqûres/100 préleveurs d après plus de 300 biologistes, ce qui apparaît plus élevé que la fréquence des piqûres chez les infirmièr(e)s (IDE) des établissements de soins (5,2 piqûres/100 IDE ; données RAISIN 2004) [21]. Ces enquêtes ont conduit à l identification de situations à risques d AES tout au long des différentes étapes du traitement des échantillons : réception et contrôle, analyses, élimination des déchets. Les circonstances d exposition sont variées, causées notamment par les nombreux objets vulnérants utilisés. Les piqûres sont survenues avec des aiguilles laissées sur des seringues de gaz du sang ou des aiguilles de prélèvement. Les coupures se sont produites avec des éclats de verre provenant de tubes, de flacons, de pipettes Pasteur, ou encore avec des lames de scalpel, notamment lors des examens extemporanés et des autopsies en anatomo-pathologie. Des contacts avec le contenu de tubes mal bouchés ou cassés, avec des documents souillés et des projections (au débouchage de tubes par exemple) ont également été documentés. Les deux tiers des accidents sont survenus pendant la procédure et les piqûres représentaient moins de la moitié des AES (de 70 à 80 % en milieux de soins). 4. Mesures de prévention des AES En réponse au risque de contamination des personnels soignants, des actions de prévention des AES ont été menées depuis près de 20 ans dans les établissements de soins. Cette stratégie de prévention repose sur l évaluation des risques, le respect des précautions standard et l utilisation de matériels de sécurité ainsi que la formation des personnels [22]. Elle a conduit à une diminution de l incidence des AES d un facteur 4 dans les services de soins [23]. Ces mesures de base doivent être appliquées, de la même façon, au laboratoire. Les prélèvements sanguins doivent être réalisés avec des dispositifs de sécurité, qui ont fait la preuve de leur efficacité et permettent de diminuer de façon très significative le risque d accident exposant au sang [23-25]. Elles doivent être complétées par des précautions particulières et des mesures de protections collectives et individuelles spécifiques adaptées à l activité (voir encadré 1). 5. Prise en charge après AES En 2008, une actualisation des recommandations du groupe d experts sur la «Prise en charge des personnes infectées par le VIH» [26] et une circulaire interministérielle [27] ont refait le point sur la prise en charge des situations d exposition au risque viral afin qu'un dispositif d'accueil soit accessible 24 h sur 24 à tous les soignants quel que soit leur mode d'exercice. Une prise en charge précoce est très importante. Elle doit permettre une évaluation rigoureuse des risques de transmission, par un médecin dans les heures qui suivent l accident, avec recherche du statut du patient source et analyse des caractéristiques de l AES afin de proposer, si besoin, une prophylaxie rapide en cas d exposition au VIH ou au VHB. Si le statut sérologique du malade source n est pas connu, il sera recherché rapidement, avec son accord. La réalisation d un test VIH rapide est [27]. Les différentes étapes de cette prise en charge sont rappelées dans l encadré 2. La conduite à tenir pratique doit être affichée ou mise à disposition des personnels. S'il n'existe pas de service d'urgence fonctionnant 24 h/24, des consignes affichées doivent comporter le téléphone et l'adresse du service d'urgence le plus proche ainsi que la conduite à tenir, y compris la procédure permettant de quitter l établissement au cours du poste (autorisation administrative, relais par un autre soignant afin que la continuité des soins soit assurée ). Tout personnel de santé quel que soit son lieu et mode d'exercice, public, privé ou libéral, doit pouvoir bénéficier d une évaluation des risques par un médecin et d une prophylaxie éventuelle dans les meilleurs délais. REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE N 426 // 73

4 Si contact avec du sang ou liquide biologique Lavage et/ou désinfection des mains Encadré 1 Prévention des AES. Les précautions générales d hygiène ou précautions «standard» à respecter lors de soins à tout patient*. Port de gants (les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités). Port de surblouses, lunettes, masques Matériel souillé Surfaces souillées Transports de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés - Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie. - Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant. - Après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités. - Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins ) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés ou - Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions. - Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d aérosolisation de sang, ou tout autre produit d origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés ). - Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié. - Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d origine humaine - Vérifier que ce matériel a subi une procédure d entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d être réutilisé. - Nettoyer puis désinfecter avec de l eau de Javel à 12 chl fraîchement diluée au 1/10 e (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang, ou tout autre produit d'origine humaine. - Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d origine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé. * Circulaire DGS/DH N 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques adaptées à la discipline. Encadré 2 Les étapes essentielles de la prise en charge d'un AES. Soins locaux immédiats : nettoyage de la zone cutanée lésée à l eau et au savon puis rinçage ; antisepsie avec un dérivé chloré (Dakin ou eau de Javel 9 chlorométrique diluée au 1/5) ou polyvidone iodée en solution dermique ou à défaut alcool à 70 (au mois 5 minutes). En cas de projection sur muqueuses et yeux, rincer abondamment à l eau ou au sérum physiologique (au moins 5 minutes). Consultation d'un médecin référent, dans les heures qui suivent l'aes (au mieux < 4 heures), pour : - évaluation des risques de transmission virale en fonction de la nature et de la gravité de l'accident, d'une part, et du statut du patient source (intérêt d un test VIH rapide), d'autre part, - prescription éventuelle d'une prophylaxie. Déclaration d'accident de travail dans les 24 heures et notification au médecin du travail. Surveillance sérologique et clinique ultérieure adaptée au risque, incluant les aspects médico-légaux. Analyse des causes de l'accident, permettant de faire progresser la prévention. 6. VIH 6.1. Prophylaxie post-exposition Le traitement post-exposition (TPE) doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission du VIH [26, 27]. Ce TPE, malgré la présence de cas documentés d échec [28-31], a fait la preuve de son efficacité lors d un AES dans une étude cas-témoin conduite dans un réseau de personnel soignant américain, français, italien et anglais [17]. Cette étude montre une réduction du risque de contamination par le VIH de 80 % chez les soignants ayant reçu de la zidovudine (AZT) en prophylaxie après l'aes. Le délai du début du TPE (au mieux dans les 4 heures qui suivent l exposition, au plus tard jusqu à 48 heures) a été identifié comme facteur important déterminant son efficacité [28-31]. La prophylaxie sera discutée, en se basant sur les éléments rappelés dans le tableau II. Au terme de cette évaluation, si la prophylaxie est indiquée, le schéma thérapeutique est choisi au cas par cas «en tenant compte des critères de gravité et du traitement reçu par le patient source, mais en faisant intervenir aussi l'acceptabilité du traitement par la personne exposée et les risques d'effets secondaires» [26, 27]. Le traitement associe, en général, deux inhibiteurs nucléosidiques (IN) et une anti-protéase (Truvada Kalétra par exemple) [26, 27]. Il peut être adapté en fonction du traitement antirétroviral pris par le patient source, s'il est connu. Pour avoir les meilleures chances d'efficacité, le traitement doit être débuté rapidement après l'accident, si possible dans les quatre heures qui suivent l'aes. Au-delà de 48 heures, on s'orientera plutôt vers une surveillance visant au dépistage précoce et au traitement d'une primo-infection. La durée du traitement préconisée est de 4 semaines [26, 27] Suivi médical et sérologique Indépendamment de la prescription d'une prophylaxie, le suivi sérologique et médical sera réalisé par un médecin du choix de la personne accidentée. En milieu hospitalier, le médecin du travail en est souvent chargé, mais le médecin traitant est aussi de plus en plus fréquemment amené à effectuer cette surveillance. Le suivi sérologique sera effectué en fonction du statut du patient source : patient source séronégatif pour le VIH : pas de surveillance sérologique, sauf si l'accidenté le souhaite. Toutefois, s il y a une notion de prise de risque récente chez la source, avec suspicion de séroconversion VIH en cours (en fonction de la période fenêtre liée aux tests utilisés : 6 semaines avec tests ELISA combinés et 3 mois avec test rapide) [26], une surveillance sérologique peut s avérer nécessaire sachant qu avec les tests ELISA combinés de dernière génération, la fenêtre est maintenant de quelques jours seulement ; patient source séropositif, ou de statut inconnu ou indéterminable : une recherche d'anticorps anti-vih sera pratiquée avant le 8 e jour, à 1 mois et 3 mois. Ce calendrier doit être impérativement respecté, afin d'obtenir une réparation au titre des accidents du travail en cas de séroconversion professionnelle ultérieure, conformément à la réglementation [32-35]. 74 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE N 426

5 En cas de prise d'une chimioprophylaxie, l'apparition des anticorps pouvant être retardée, les examens de 1 et 3 mois seront décalés de la durée du traitement (soit à 2 et 4 mois). S'ajoutent à ce schéma des bilans biologiques nécessités par la surveillance du traitement. 7. VHB Pour tous les personnels victimes d'aes, il est indispensable de récupérer la notion d un antécédent d immunisation vis-à-vis du VHB, confirmée par la présence d anticorps anti-hbs (AC anti-hbs) > 10 mui/ml, ce qui permet d'identifier les non-répondeurs qui seuls (avec les non-vaccinés) posent un problème en cas d'aes. En fonction du statut vaccinal de l'accidenté et de sa réponse à la vaccination, on peut proposer la conduite à tenir suivante (cf. tableau III) : victime avec notion d immunisation certaine (vaccination correctement réalisée avec taux d'ac anti-hbs connu > 10 mui/ml) : pas de surveillance sérologique ni de prophylaxie quel que soit le statut du patient source ; victime vaccinée mais non répondeuse (taux d'ac anti-hbs connu < 10 mui/ml après une primo-vaccination correctement réalisée) ou non vaccinée : - si le patient source est Ag HBs positif ou de statut inconnu : proposer une prophylaxie par injection d'immunoglobulines spécifiques anti-vhb (500 UI), associée à une injection vaccinale dans un autre site, dans les heures après l'accident. S il s agit d un non répondeur, une deuxième injection d immunoglobulines spécifique anti-vhb doit être pratiquée au bout d 1 mois après l exposition [27] ; - si le patient source est Ag HBs négatif : c'est l'occasion d'effectuer éventuellement une injection additionnelle (si ATCD de moins de 6 doses de vaccin) ou de débuter une vaccination ; victime vaccinée mais dont la réponse vaccinale n'a pas été documentée Si le patient source est Ag HBs positif ou de statut inconnu, on recherchera en urgence le taux d'ac anti-hbs chez la victime. Si ce taux s'avère inférieur à 10 mui/ml ou s'il ne peut être obtenu dans les 48 heures, l'évaluation prend ici toute son importance afin de discuter la sérovaccination : sévérité de l'accident et/ou contexte épidémiologique évocateur (services à risques) ; facteurs de non-réponse chez la personne exposée (âge supérieur à 25 ans lors de la vaccination, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, obésité). Du fait qu il n est pas possible de distinguer la situation de non-réponse à la vaccination de celle d une diminution du taux des anticorps sériques au-dessous du seuil de détection, sans perte de la protection, dans le doute, le sujet doit être considéré comme non protégé. Le suivi sérologique comporte la recherche de l'anticorps anti HBc (IgM), précocement après l'accident et à 6 mois (cf. tableau III). 8. VHC Quant au VHC, on doit systématiquement y penser lors de l évaluation des risques. Si aucune chimioprophylaxie n est disponible face à l hépatite C, un suivi médical et Tableau II Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH en cas d AES, d après la circulaire du 13 mars 2008 [27]. Risque et nature de l exposition Important : - piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artériel ou veineux) Intermédiaire : - coupure avec bistouri - piqûre avec aiguille IM ou SC - piqûre avec aiguille pleine - exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes Minime : - autres cas - morsures ou griffures Infecté par le VIH Prophylaxie Prophylaxie Prophylaxie non Patient source De sérologie inconnue Prophylaxie uniquement si personne source ou situation reconnue à risque 1 Prophylaxie non Prophylaxie non 1 Notion de personne source à risque : usager de drogue par voie intraveineuse, homme homosexuel et/ou bisexuel, personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est supérieure à 1 %. Notion de situation à risque : prise de substances psycho actives, partenaires sexuels multiples. Dans les autres cas d exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfice/risque d un TPE est insuffisant. J0 J15 J30 Tableau III Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB [27]. AES traité AES non traité NFS, ALAT, amylase, créatinine Test de grossesse Sérologie VIH, VHC Anticorps anti-hbs si vacciné sans taux connu NFS, ALAT, créatinine (si ténofovir) PCR VHC si PCR + chez sujet source NFS, ALAT Sérologie VHC si risque VHC ALAT Sérologie VIH, VHC Anticorps anti-hbs si vacciné sans taux connu PCR VHC si PCR + chez sujet source Sérologie VIH M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique M3 M4 M6 1 Pas de bilan biologique Sérologie VIH Anticorps anti-hbs si non répondeur ou non vacciné Sérologie VIH Pas de bilan biologique Anticorps anti-hbs si non répondeur ou non vacciné 1 Dans le cas des travailleurs de la fonction publique, une sérologie VIH à M6 reste nécessaire dans l attente d une modification de la réglementation. sérologique dans les mois qui suivent l AES est nécessaire car il permet un diagnostic et éventuellement un traitement précoce en cas de contamination [36-39]. En fonction du statut du patient source, on peut proposer (cf. tableau III) : si le patient source est séronégatif pour le VHC, une surveillance sérologique est inutile sauf cas particuliers (transfusion récente, toxicomanie IV, patient immuno-déprimé ) ; si le patient source présente une infection VHC (Ac anti-vhc positifs avec ARN VHC positif) ou reste de statut inconnu, la surveillance comprend : une sérologie VHC et un dosage des transaminases précocement après l'accident, à 1 mois, 3 mois (ou 4 mois en même temps REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE N 426 // 75

6 que la sérologie VIH, si elle est prévue) et 6 mois. Si la source est ARN VHC positive, la réalisation d une PCR chez la personne exposée est nécessaire vers J15 afin de dépister au plus tôt une potentielle contamination. Les arguments en faveur de l usage de la PCR sont sa positivation plus précoce que les Ac anti-vhc (délai moyen de séroconversion 8 à 10 semaines) et l existence de 5 à 10 % d infections non dépistées par la sérologie VHC. La PCR est cependant encore un examen coûteux, mais reconnu dans la nomenclature des actes de biologie, comme pouvant être prescrite au décours d'un AES. Dans le cas où une infection VHC est dépistée, la personne doit être orientée sur une consultation spécialisée afin de voir s il y a indication à traiter. 9. Conclusion Les AES sont un risque au travail mesurable et évitable, qui doit conduire à mettre en œuvre une stratégie de prévention pour les professionnels exposés. La nature et l importance des risques peuvent varier grandement selon l activité, tant en milieux de soins qu aux laboratoires. Peu de données épidémiologiques spécifiques sont disponibles sur le risque infectieux en laboratoire. Un risque majeur, bien identifié en milieux de soins, est associé à l activité de prélèvement, à l origine de la plupart des cas documentés de séroconversions professionnelles VIH et VHC après AES chez les personnels de santé. Or, de nombreux laboratoires, notamment les laboratoires de ville, réalisent des prélèvements. L application des précautions standard et l utilisation de matériels de sécurité ont contribué à réduire de façon très significative le risque lié aux AES depuis les années 1990 dans les établissements de santé. Ces mesures de base doivent être appliquées, notamment au laboratoire ou les prélèvements doivent être réalisés avec des matériels de prélèvement veineux sous vide. Elles doivent être complétées par des mesures particulières adaptées à la spécificité de l activité (hémodialyse, chirurgie, laboratoire ). Les personnels exposés doivent être informés, non seulement des risques des contaminations professionnelles et de la façon de les prévenir, mais aussi de la conduite à tenir immédiate en cas d accident. C'est particulièrement important lorsqu une prophylaxie est nécessaire, comme dans le cas du VIH ou du VHB, du fait que le bénéfice maximum est obtenu si le traitement est commencé immédiatement après l'exposition. Conflit d'intérêt : aucun. Pour en savoir plus GERES - UFR de Médecine Bichat 16 rue Henri Huchard Paris Tél. : Fax : geres@geres.org - Site internet : Références [1] Risques biologiques et prévention. Collection «Les Cahiers de Laboratoire». In: Le Perreux : Union nationale des techniciens biologistes, 1997:7-23. [2] Association internationale de Sécurité sociale. 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