OACR : Quel traitement au SAU en attendant l ophtalmo? Cédric CLEOPHAX Symposium DAU-SMUR Poissy Avril 2007

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1 OACR : Quel traitement au SAU en attendant l ophtalmo? Cédric CLEOPHAX Symposium DAU-SMUR Poissy Avril 2007

2 Rationnel «Vraie urgence ophtalmologique» «Time is rétine». Difficulté d avis spécialisé 24h/24, Pronostic fonctionnel +++, Pathologie systémique sous-jacente, Nombreux traitements proposés.

3 L OACR au sein des urgences ophtalmologiques. BAV aigue, non traumatique, oeil blanc Bilatérale Unilatérale Insuffisance vertébro-basilaire Migraine ophtalmique Instantanée, massive OACR NOIAA Progressive, incomplète OVCR DR NORB HIV Ophtalmologie, J.Flament, Masson 2002

4 Etiopathogénie. Non-artéritique 95 % Artéritique 5 % Embolie Athérosclérose Cardiopathie Dissection Thrombose Athérosclérose Coagulopathie Inflammation Vascularite Central retinal artery occlusion: visual outcome. Hayreh SS - Am J Ophthalmol - 01-SEP-2005; 140(3):

5 Examen ophtalmologique Œil «blanc», AV : nulle ou perception lumineuse, Anisocorie avec mydriase, RPM direct aboli, consensuel conservé. FO : œdème rétinien ischémique, réseau artériel grêle, macula rouge cerise.

6 FO normal OACR NOIAA

7 Ne pas oublier +++ Examen général : Examen neurologique complet Auscultation cardiaque et cervical Signes fonctionnels et physiques de Horton ECG Examens complémentaires : VS : indication large!

8 Pronostic. Durée d ischémie rétinienne : < 90 minutes : récupération ad integrum > 4 heures : lésions massives, irréversibles. Central retinal artery occlusion. Retinal survival time. Hayreh SS - Exp Eye Res - 01-MAR-2004; 78(3): Time is retine!

9 OACR non-artéritique : panorama thérapeutique. Massage du globe oculaire Vasodilatateur (PO, IV) Inhalation CO2 Anti-agrégant plaquettaire Anti-coagulant Hypotonisant Pentoxyfilline Ponction de chambre antérieur Thrombolyse (systémique, locale)

10

11 EBM forever! Revue de la Cochrane (2002, mise à jour 2005) Aucune étude randomisée comparant l efficacité des traitements entre eux. Balance bénéfice-risque indéterminée pour chacun des traitements dans cette indication. Interventions for acute non-arteritic central retinal artery occlusion. Fraser S, Siriwardena D. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,

12 EBM-like Traitements non-invasifs : pas mieux que de ne rien faire! Evaluation of minimally invasive therapies and rationale for a prospective randomized trial to evaluate selective intraarterial lysis for clinically complete central retinal artery occlusion. Mueller AJ - Arch Ophthalmol - 01-OCT-2003; 121(10):

13 Connaître l histoire naturelle. Amélioration spontanée de la fonction visuelle possible dans les 7 jours 37,9 % à 0 % d amélioration selon le type d OACR Central retinal artery occlusion: visual outcome. Hayreh SS - Am J Ophthalmol - 01-SEP-2005; 140(3):

14 Connaître les risques! Massage du globe : Cataracte antérieure, DR, hémorragie rétinienne, occlusion de trabéculectomie, déplacement d implant. Acétazolamide : Hypokaliémie, acidose métabolique, hypotension orthostatique, troubles hématologiques centraux Collyre bêtabloquant : Bronchospasme, BAV, syncope

15 Données récentes. Thrombolyse intra-artériel : OACR < 4 h Sujet «jeune» Peu d effets secondaires hémorragiques MAIS : pas d étude prospective randomisée, problème de disponibilité technique +++, pas efficace sur tout type d embole. Comparison of intra-arterial thrombolysis with conventional treatment in patients with acute central retinal artery occlusion. Arnold M et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 Feb; 76:196-9

16 L OACR d origine artéritique. Corticothérapie : pas d amélioration de l AV pour l œil atteint. prévention de l atteinte controlatérale. voie IV forte dose > PO (faible niveau de preuve) dose? délai de mise en route? ( < 3 jours? ) Visual morbidity in giant cell arteritis. Liu GT, Glaser JS, Schatz NJ, Smith Ophthalmology 1994; 101: Visual improvement with corticosteroid therapy in giant cell arteritis. Acta Ophthalmol Scand Aug;80(4): Recovery of visual function in patients with biopsy-proven giant cell arteritis. Foroozan R. and al. Ophthalmology Mar;110(3):539-42

17 Aspirine et Horton. Aspirine : prévention secondaire, accidents ischémiques cérébraux et rétiniens. Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Nesher G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Rubinow A, Sonnenblick M.Arthritis Rheum Apr;50(4):

18 Conclusion. Au SAU, en attendant l ophtalmo : Primum non nocere! Protéger l autre œil et le cerveau! VS en urgence si Origine non artéritique : Aspirine 250mg < 4h, sujet «jeune», œil unique : envisager TIA? Lariboisière, Fondation Rothschild. Origine artéritique : Methylprednisolone 250mg IV + Aspirine 250 mg? Bilan étiologique!!!

19 Références. Interventions for acute non-arteritic central retinal artery occlusion. Fraser S, Siriwardena D. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD Central retinal artery occlusion: visual outcome. Hayreh SS - Am J Ophthalmol - 01-SEP-2005; 140(3): Evaluation of minimally invasive therapies and rationale for a prospective randomized trial to evaluate selective intra-arterial lysis for clinically complete central retinal artery occlusion. Mueller AJ - Arch Ophthalmol - 01-OCT-2003; 121(10): Aggressive systematic treatment for central retinal artery occlusion.rumelt S - Am J Ophthalmol - 01-DEC-1999; 128(6): Visual morbidity in giant cell arteritis. Liu GT, Glaser JS, Schatz NJ, Smith Ophthalmology 1994; 101: Visual improvement with corticosteroid therapy in giant cell arteritis. Acta Ophthalmol Scand Aug;80(4): Recovery of visual function in patients with biopsy-proven giant cell arteritis. Foroozan R. and al. Ophthalmology Mar;110(3): Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Nesher G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Rubinow A, Sonnenblick M.Arthritis Rheum Apr;50(4):

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