Définition de la douleur. Bases fondamentales. Faisceaux médullaires. Neurochimie de la synapse médullaire. Les conceptions anciennes:

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1 Définition de la douleur Bases fondamentales Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Service Neurologie CHU NANCY «EXPERIENCE SENSORIELLE ET EMOTIONELLE DESAGREABLE,ASSOCIEE A UNE LESION TISSULAIRE REELLE OU POTENTIELLE OU DECRITE EN DES TERMES EVOQUANT UNE TELLE LESION» La douleur est donc un phénomène intime propre à chaque individu. L aspect physique et l aspect affectif de la douleur sont indissociables, et doivent être évalués et traités conjointement IASP: International Association for the Study of Pain Les conceptions anciennes: La transmission de la douleur: un système simple proportionnalité stimulus-douleur fonctionnement stable Neurochimie de la synapse médullaire Multiples neurotransmetteurs Colocalisés Il n y aura jamais d antalgique «absolu» Intérêt des associations thérapeutiques AINS-morphine Morphine-antiNMDA Ph LONCHAMP Unité Douleur Hôpital Central Nancy Novembre 2008 Faisceaux médullaires Spino-thalamique Le plus important Croise la ligne médiane Cordon antérolatéral Plusieurs autres voies Actives en douleur chronique Abandon des techniques de destruction chirurgicales (cordotomie) cordotomie Intégration corticale du message douloureux Traduit l aspect global: définition IASP Intégration somesthésique (discrimination) Cortex pariétal primaire S1 Intégration cognitive Réactions psychoaffectives Processus mnésiques Cortex cingulaire antérieur Cortex insulaire 1

2 Mécanismes de la perception douloureuse Récepteurs Mécanismes de la perception douloureuse Récepteurs contrôle transmission Systèmes d amplification contrôle transmission Systèmes d amplification DOULEUR DOULEUR Mécanismes de la perception douloureuse Systèmes inhibiteurs Récepteurs contrôle transmission Systèmes d amplification Défaillants dans certaines pathologies douleurs neuropathiques destruction des structures inhibitrices douleurs idiopathiques abaissement du seuil central de la douleur dans la fibromyalgie Immatures chez le jeune enfant Renforcés par certaines thérapeutiques Neurostimulation Morphine Antidépresseurs DOULEUR Gate Control Gate Control: applications thérapeutiques Contrôle segmentaire: au niveau de la corne postérieure Neurostimulation transcutanée (TENS) Neurostimulation médullaire Fibre A tact léger Fibre C nociceptive Neurone spinal spinal moins activé Les approches corporelles: massages 2

3 Action spinale de la morphine Contrôles supraspinaux Fixation sur récepteurs opioïdes endogènes Blocage présynaptique récepteurs sur terminaison fibres fines libération des Blocage neurotransmetteurs post-synaptique hyperpolarisation des neurones spinaux Efficacité clinique de l administration périmédullaire d opioïdes «Du haut vers le bas»: inhibition de la synapse médullaire par des influences venues des centres sus jacents Origine corticale Détente, relaxation, hypnose, effet PCB Relais dans le tronc cérébral Opioïdes endogènes Voies descendantes bulbo-spinales Neuromédiateurs: sérotonine et noradrénaline Explique effet antalgique spécifique des antidépresseurs qui augmentent ces neuromédiateurs Sensibilisation Encas de stimulation nociceptive prolongée ou intense Augmentation de la réaction nociceptive dans les fibres périphériques et le système nerveux central «La douleur appelle la douleur» Les mécanismes sont complexes et parfois irréversibles avec des conséquences à long terme Certaines douleurs chroniques ont été des douleurs aigues insuffisamment contrôlées Nécessité d une analgésie efficace et précoce pour en éviter l apparition Sensibilisation centrale Conséquence d une hyperexcitation périphérique Modifications fonctionnelles profondes et durables du neurone qui augmente son activité «mémoire» biologique de la douleur Rôle des aa excitateurs (glutamate) fixés sur les récepteurs NMDA Fibre C N. spinal intérêt théorique des molécules anti-nmda: kétamine d importants effets indésirables en limitent l utilisation prolongée Lésion tissulaire Syst. nerveux intact Excès de nociception Classification des douleurs Lésion du syst. nerveux Douleurs neuropathiques Efficacité des traitements sur la douleur Dysfonction du syst. nerveux Douleurs idiopathiques Excès de nociception Activation des voies de la douleur à partir des récepteurs périphériques stimulés par une lésion tissulaire (tumeur, fracture,ischémie ) Le système nerveux sensitif est intact. Ce sont des douleurs permettant en phase aigue de porter un diagnostic médical Calmées par antalgiques si on les utilise correctement C est le seul type de douleur sensible aux antalgiques 3

4 Douleurs neuropathiques Liées à une lésion des voies de la sensibilité il n y a pas d activation des récepteurs périphériques activités anormales générées par neurones périphériques et centraux Ce sont des douleurs souvent rebelles Douleurs neuropathiques Séméiologie spécifique Apparition retardée De quelques jours à plus d un an Présence déficits neurologiques, sensitifs en particulier Proprioceptifs ou épicrtiques (sens position, coton, diapason ) Thermo algiques : (piqûre, eau froide ) Douleurs spontanées rapportées par le patient Composante continue: Brûlures, étau, paresthésies, froid Composante paroxystique: décharge électriques, coups de poignard Douleurs provoquées par le toucher Allodynie (par une stimulation non douloureuse) Échelles cliniques d aide au diagnostic Traitements spécifiques Efficacité inconstante des antalgiques Ttt en première intention: TENS, anesthésiques locaux Antiépileptiques, antidépresseurs Allodynie Perception douloureuse après une stimulation normalement non douloureuse Caractéristique d une douleur neuropathique Handicap fonctionnel: Ne supporte pas le contact d un drap ou d un vêtement Douleurs à la mobilisation ou au mouvement Angoissant car incompréhensible Mal compris par entourage Étiologie des douleurs neuropathiques Lésion nerveuse évidente Zona Fantôme douloureux Avulsion plexus brachial AVC Neuropathies SEP Lésions médullaires 4

5 Étiologie des douleurs neuropathiques Lésion nerveuse «cachée» Douleurs idiopathiques Iatrogène, post chirurgicale Iatrogène médicamenteuse Iatrogène, post radiothérapie Envahissement tumoral Syndrome canalaire rare aboutit à une perte axonale définitive Séméiologie Spécifique à chaque entité Permet un diagnostic clinique positif Examens complémentaires:pour le diagnostic différentiel Mécanisme reste inconnu Pas de lésion Désorganisation fonctionnelle Peu calmées par les antalgiques Existe parfois traitement spécifique: migraine Sinon:antidépresseurs et/ou anticonvulsivants Migraine et AVF Triptan Fibromyalgie Antidépresseurs antiépileptiques Glossodynie clonazépam Douleurs rebelles Douleurs rebelles La physiologie et l approche médicale classique sont souvent insuffisantes pour appréhender ce type de douleur Faible efficacité, iatrogénie (bilans multiples, opérations à répétition) L intrication des phénomènes biologiques, psychologiques et sociaux est la caractéristique des douleurs rebelles Douleurs de mécanismes mixtes ou inconnu Incidence élevée des syndromes dépressifs associés Plus de 30% de patientes souffrant d algies chroniques ont un passé de maltraitance ou de sévices dans l enfance Litiges ou insuffisances de reconnaissance de la part des organismes sociaux Perte de confiance entre le soignant et le patient Importance de l évaluation des différentes composantes Échelles adaptées: recommandations HAS Vers une prise en charge combinée, centrée sur les différents problèmes identifiés, et que l on va appliquer conjointement et non successivement Prise en charge Empathie; croire en la douleur Travailler en équipe pluridisciplinaire: les UETD Objectif réaliste: rarement diminution majeure de la douleur, mais plutôt réduction partielle Restaurer l état psychologique Traiter l anxiété et la dépression Développer de stratégies personnelles actives d adaptation: «faire face» Reprise d activités Relaxation Thérapies cognitives et comportementales Modèle Bio Psycho Social d après François Boureau Mécanismes générateurs Excès nociception Neurogène Idiopathique Psychogène Déficience Expérience subjective Sensation Cognition Émotion Douleur chronique Comportements observables Moteurs Verbaux Physiologiques Incapacité Environnement Familial Professionnel Social Culturel Handicap Finalité de la douleur Exemples Évolution sous traitement adapté Mécanismes de la douleur Réactions psychologiques Modalités de prise en charge Objectifs de prise en charge Douleurs habituellement contrôlables Protectrice: alarme Schéma médical classique Douleur péri opératoire Cancer (nociception) Aigues: colique néphrétique Rapide Unique, lésionnel: Excès de nociception Anxiété, stress Adaptatives et réversibles Ttt étiologique Ttt antalgique Relation d aide Douleurs habituellement rebelles Inutile: destructrice «Douleur maladie» Lombalgies Fibromyalgie Neuropathique Douleur «totale»: cancer avec envahissements nerveux Très lente Plurifactoriel: Douleurs mixtes Composante psychosociale Dépression Modifications cognitivocomportementales Profondes, difficilement réversibles Prise en charge globale et pluridisciplinaire Contrôle efficace et rapide Réadaptatifs: donner les moyens de Éviter la chronicité «faire face» positivement à la douleur 5

6 Réactions psychologiques à la douleur L état émotionnel est un puissant facteur de modulation de la perception douloureuse Difficultés psychologiques entraînent: Amplification de la perception douloureuse Résistance au traitement purement antalgique (risque d escalade thérapeutique) Risque de chronicisation d une douleur organique Certaines complications (algodystrophie?) Méfiance du patient pour l aspect «psy» Ses craintes: négation de la réalité de la douleur rejet de la part du corps médical Nombreux paramètres en jeu: Personnalité Durée la maladie Culture Expériences passées Fournir explications simples, dédramatiser douleur anxiété tension musculaire Profondeur des réactions psychologiques Anxiété Douleur aigue: Stress Anxiété Perte de contrôle Modifications adaptées et réversibles Douleur rebelle: Mémoire de la douleur Dépression Comportements inadaptés Cognitions erronées Modifications profondes et non réversibles en l absence de pris en charge adaptée Très répandue, normale En douleur aigue: Lien anxiété-consommation d antalgique EVA mesure autant la douleur que le stress lié à la douleur En douleur chronique Aggrave les tensions musculaires; interprétation négative des sensations corporelles Prise en charge Principalement relationnelle: écoute, explications, réassurance Anxiolytiques: uniquement si anxiété pathologique, après un avis de psy. Dépression Séméiologie de la dépression Très fréquentes en douleur chronique: 80% des patients en Consultations spécialisées Importance du dépistage en médecine quotidienne: questionnaire HAD Rarement admise: maladie honteuse, faiblesse de caractère Souvent secondaire à la chronicité de la douleur Parfois décompensation par une pathologie médicale d un état antérieur déjà fragilisé Dépression masquée: La souffrance morale et la tristesse sont non exprimées Cortège de signes d allure somatique: Asthénie, anorexie Troubles du sommeil Troubles sexuels Douleurs plus diffuses que le motif de consultation Modifications du caractère: Irritabilité Pessimisme Perte d élan vital (aboulie) 6

7 Idées fausses entravant l évolution favorable: Mauvaise compréhension du discours médical: «fibrose», «dégénératif» Cancérophobie Explications simplistes de l origine du mal Nerf coincé, vertèbre déplacée Mauvaise compréhension des traitements: Recherche effet immédiat abandon prématuré Peur de s habituer diminution des doses Recherche effet à 100% insatisfaction Recherche de la solution magique désir de chirurgie Cognitions Diagnostic: Faire parler le patient de son problème Prise en charge Restaurer des pensées appropriées Expliquer Brochures Associations Rendre le patient actif: Ne pas tout attendre des médecins Comportements Les réactions de l environnement entraînent des modifications des comportements: Renforcement: un résultat agréable amène une répétition du cpt Inhibition: un résultat désagréable amène une extinction du cpt Notion d apprentissage et de conditionnement (Pavlov, Skinner) Réactions réflexes, non directement conscientes et délibérées Perte des comportements bien portants Travail Loisirs Vie sociale Renforcement de comportements inadaptés Prises compulsives de médicaments Sollicitude ou rejet des proches Arrêt des activités plaisantes par crainte de la douleur Centrer sa vie sur la douleur Inconscient et douleur Inconscient et douleur Un conflit psychologique interne, impossible à exprimer ou à gérer, pourra s exprimer par le corps, sans que cette souffrance psychique soit ressentie comme telle Le risque est d ignorer la dimension affective du symptôme physique Rôle de l évaluation médicale et psychologique Trouble fonctionnel Modifications neurovégétatives traduisant des manifestations d angoisse Somatisation: Lésion physique générée par un conflit psychique Hypochondrie: Hallucination sensorielle qui concentre sur l organe supposé malade la décompensation psychologique Conversion: Le trouble physique est porteur d un sens inconscient Deuil et douleur Le lien n est pas toujours élaboré Deuil au sens large: retraite, séparation, annonce de maladie Perte de l estime de soi: Proportion élevée de problèmes graves dans l enfance (carences affectives, maltraitances, abus sexuels) chez les douloureux chroniques Facteurs renforçateurs Facteurs sociaux: demandes d indemnisation Il faut considérer qu il y a plus souvent que l on peut le croire une dimension symbolique et non pas seulement financière dans la demande («réparation»). Tant qu une procédure est encours, il y a peu de chances que la plainte s atténue, car souvent c est la douleur qui est l objet de la demande. La plainte ne disparaîtra pas forcément après satisfaction éventuelle de la demande. Facteurs familiaux Centralisation de l attention La douleur devient un moyen d attirer la sollicitude des proches, qui développent parfois une attitude de surprotection. Esquive des obligations La douleur devient la raison «objective» pour ne plus avoir à exercer une profession pénible pour subvenir aux besoins familiaux 7

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