des professionnels de santé, des établissements, des entreprises et des services en santé. Liens hypertexte... 47

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2 1. L organisation de la Sécurité Sociale Dépenses et financement La gestion du risque et son organisation Rôle et missions du Service médical Les prestations en nature (PN) Les prestations en espèces (PE) L invalidité L inaptitude La retraite anticipée par pénibilité Les risques professionnels Le recours contre tiers (RCT) Le contentieux des professionnels de santé, des établissements, des entreprises et des services en santé. 1. La vie conventionnelle Les principales mesures de chaque convention L accompagnement des professionnels de santé L accompagnement des établissements de santé L accompagnement des entreprises Les services en santé Liens hypertexte Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

3 1. L'organisation de la Sécurité Sociale La direction de la Sécurité Sociale (DSS) Les institutions de conseil et d'orientation Les conseils d administration des organismes de Sécurité Sociale L'union nationale des caisses d'assurance Maladie (UNCAM) Le régime général Le régime social des indépendants (RSI) La mutualité sociale agricole (MSA) Les autres régimes Dépenses et financement Les dépenses Le financement La gestion du risque et son organisation Rôle et missions du Service médical Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

4 Dans son exposé des motifs, l ordonnance du 4 octobre 1945 portant création de la Sécurité Sociale en précise les finalités : «La Sécurité Sociale est la garantie donnée à chacun, qu en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l incertitude du lendemain» «Envisagée sous cet angle, la Sécurité Sociale appelle l aménagement d une vaste organisation nationale d entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu elle englobe et quant aux risques qu elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d un plan qui couvre l ensemble de la population du pays contre l ensemble des facteurs d insécurité» En France, la Sécurité Sociale est un droit constitutionnel, explicitement cité dans le préambule de la constitution de la 4 e République et repris par la constitution de la 5 e. La Sécurité Sociale est une couverture contre les risques sociaux, ceux-ci correspondant à des évènements susceptibles de compromettre la sécurité économique de l individu ou de la famille, en provoquant : une baisse de ses ressources : -- à cause d une altération physique de la force de travail, d origine professionnelle (AT) ou non (maladie, invalidité), -- à cause d une altération économique de la force de travail (vieillesse), ou une augmentation de ses charges (famille). La Consommation des soins et biens médicaux (CSBM), agrégat des comptes de la santé, établit à la dépense de santé par habitant en La CSBM représente 8,9 % du PIB alors qu en 1950, elle était inférieure à 3 % du PIB, sans tenir compte de la forte croissance en volume de celui-ci pendant cette période. Les pays à faible revenu, et à revenu intermédiaire inférieur ont des dépenses de santé ne représentant, en moyenne, que 5 % des dépenses de santé par habitant en France. Le système de santé est considéré comme l un des meilleurs au monde essentiellement pour deux raisons : sa capacité à proposer des soins de qualité et son accessibilité à tous. En effet, la prise en charge de cette dépense est répartie selon quatre financeurs : l Assurance Maladie Obligatoire (Sécurité Sociale) à 76 %, les assurances complémentaires (mutuelles, assurances privées et institutions prévoyance) à 13,6 %, l État et les collectivités locales à 1,4 % et les ménages à 8,4 %. Cette répartition est variable selon les producteurs de soins, à titre d exemple le système hospitalier est couvert à 91 % par l Assurance Maladie Obligatoire, alors qu elle ne couvre que 63 % du champ de la médecine ambulatoire. L Assurance Maladie Obligatoire a deux rôles majeurs sur l accessibilité aux soins et sur l équité des soins, elle doit aussi favoriser avec d autres acteurs, l efficacité, l efficience et l utilité des soins. La croissance des dépenses de santé est la conséquence des facteurs de demande et d offre ; la régulation des dépenses sociales de santé est de plus en plus importante si la croissance économique est faible. 1. L'organisation de la Sécurité Sociale La Sécurité Sociale se compose d un ensemble d institutions qui concourent à la mise en application des principes énoncés ci-dessus. Elle s organise autour : un organe de tutelle : la direction de la Sécurité Sociale, des institutions de conseil et d orientation, les conseils des organismes, une union de caisses, différents régimes : régime général, régime social des indépendants (RSI), régime agricole (MSA), régimes spéciaux, différentes branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP), retraite, famille, recouvrement La direction de la Sécurité Sociale (DSS) Rattachée à 2 ministères : ministère des Affaires sociales et de la santé, ministère des Finances et des comptes publics. À noter que dans le cas du régime de la Mutualité sociale agricole (MSA), le ministère de l Agriculture est également ministère de tutelle. 4 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

5 La direction de la Sécurité Sociale (DSS) assure la tutelle de l ensemble des organismes de Sécurité Sociale. Elle pilote le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS), voté chaque année par le Parlement. En lien avec les organismes de Sécurité Sociale, la DSS prépare et suit la mise en œuvre des politiques définies par l État, notamment par le biais des Conventions d objectifs et de gestion (COG) signées entre la DSS et chacune des Caisses nationales Les institutions de conseil et d'orientation Le Haut conseil pour l avenir de l Assurance Maladie (HCAAM) C est une instance de réflexion chargée de faire émerger des constats objectifs et partagés sur le système d Assurance Maladie. Il remet au gouvernement et au parlement un rapport sur la situation et l évolution de l Assurance Maladie. Ce rapport, rendu public, comporte des propositions d adaptations nécessaires pour assurer les objectifs de cohésion sociale et l équilibre financier de l Assurance Maladie. La Commission des comptes de la Sécurité Sociale (CCSS) Elle a pour mission d analyser les comptes des régimes de Sécurité Sociale. Ses rapports sont transmis au parlement Les conseils d'administration des organismes de Sécurité Sociale Pour la Caisse nationale d Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et les Caisses primaires d Assurance Maladie (CPAM) des Conseils ont été institués. Il s agit d instances politiques paritaires représentatives des assurés sociaux, des employeurs, des mutuelles et d institutions intervenant dans le domaine de la santé. Ces conseils doivent en particulier contrôler l application par le Directeur des dispositions législatives et réglementaires. Les conseils des caisses nationales sont obligatoirement sollicités lors de la préparation de la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) et de la Convention d objectifs et de gestion (COG - cf. infra) et pour tout projet de décret intéressant son domaine d expertise L'Union nationale des caisses d'assurance Maladie (UNCAM) Créée en août 2004, l Union nationale des caisses d Assurance Maladie regroupe les 3 principaux régimes d Assurance Maladie : le régime général, le régime des indépendants (RSI), le régime agricole (MSA). Elle définit une politique commune entre ces trois régimes. Le directeur général de l UNCAM est le directeur général de la CNAMTS (cf. infra). Le rôle de l UNCAM est, en particulier, de : conduire la politique conventionnelle, définir le champ des prestations admises au remboursement, fixer le taux de prise en charge des soins, d assurer les relations des régimes obligatoires de base de l Assurance Maladie avec l Union nationale des organismes complémentaires d Assurance Maladie (UNOCAM), rendre un avis motivé et public sur les projets de lois et de décrets relatifs à l Assurance Maladie Le régime général Le régime général couvre les salariés et toutes personnes assimilées par la loi à un salarié (Art. L du Code de Sécurité Sociale). Il comprend 5 branches : la branche maladie, la branche accidents du travail et maladies professionnelles, la branche vieillesse, la branche famille, la branche recouvrement. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

6 Un organisme spécifique l Union des caisses nationales de Sécurité Sociale (UCANSS) est chargé des tâches d intérêt commun à l ensemble du régime général notamment en matière de ressources humaines (formations institutionnelles spécifiques, conventions collectives, négociations salariales). La branche recouvrement L Agence centrale des organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) est un établissement public qui pilote le réseau des Unions de recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d allocations familiales (URSSAF). Ces dernières sont chargées de recouvrer les cotisations et les contributions sociales. L ACOSS a pour mission d assurer la gestion de la trésorerie des différentes branches du régime général (Assurance Maladie, Accidents du travail et maladies professionnelles, Assurance vieillesse et Allocations familiales). La branche maladie La branche Assurance Maladie est structurée en : 1 Caisse nationale d Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), 101 Caisses primaires d Assurance Maladie (CPAM), 5 Caisses générales de Sécurité Sociale dans les DOM-TOM (CGSS), 20 Directions régionales du Service médical (DRSM) et leurs 101 échelons locaux du Service médical (ELSM), 16 Caisses d Assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), 13 Unions pour la gestion des établissements des caisses d Assurance Maladie (UGECAM). La CNAMTS est un établissement public à caractère administratif. Elle gère : la branche maladie qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès, la branche accidents du travail - maladies professionnelles. La CNAMTS définit les orientations stratégiques et opérationnelles. Elle pilote le réseau des organismes et services chargés de les mettre en œuvre. Dans chaque région administrative, le directeur général de la CNAMTS nomme un directeur coordonnateur de la gestion du risque (DCGDR), qui organise au niveau régional, la mise en œuvre par les différents acteurs du réseau, des plans d actions nationaux de gestion du risque (GDR - cf. infra) et de lutte contre la fraude. Le DCGDR est le représentant régional du directeur général notamment auprès du directeur de l Agence régionale de santé (ARS - cf. infra). Les caisses locales sont chargées de mettre en œuvre les politiques nationales dont la politique de gestion du risque (GDR) et d assurer le paiement des prestations et la déclinaison des offres de service de l Assurance Maladie. À la différence de la CNAMTS, il s agit d organismes privés chargés d une mission de service public. Les CPAM ont pour mission : d affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l Assurance Maladie, de traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d Assurance Maladie et d accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, etc.), de mettre en œuvre le plan d action de gestion du risque défini avec le DCGDR, de développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, vaccinations, etc.), d assurer une politique d action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés, en collaboration avec le service social des caisses d assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), et des aides collectives au profit d associations. Les CARSAT ont pour rôle principal : de calculer et gérer la retraite des salariés, d aider les entreprises à évaluer les risques d accidents du travail et de maladies professionnelles (AT-MP) dans un but de prévention, de calculer la tarification du risque accidents du travail - maladies professionnelles, de proposer un service social à destination des assurés fragilisés par la maladie ou la perte d autonomie. 6 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

7 Les DRSM sont des services déconcentrés de la CNAMTS. Elles mettent en œuvre les orientations de l Assurance Maladie en pilotant l activité du Service médical en région. Chaque DRSM comporte un échelon régional (ERSM) et des échelons locaux (ELSM) en charge de la mise en œuvre opérationnelle des actions en synergie avec les CPAM. La branche famille Elle est structurée en : une Caisse nationale d allocations familiales (CNAF) La CNAF assure la gestion financière de l ensemble des régimes de prestations familiales des salariés de toutes professions, mais également des employeurs et des travailleurs indépendants. Elle pilote le réseau des caisses locales. Elle décide notamment des grandes orientations de l action sociale. des Caisses d allocations familiales (CAF) Les CAF sont chargées de déployer au niveau local les politiques familiales (prise en charge de la précarité, accueil des jeunes enfants, natalité, aide au logement,...) et de verser des aides financières aux familles. Les CAF versent également des minimas sociaux pour le compte de l État (RSA, Allocation adulte handicapé). La branche retraite Elle est structurée en : une Caisse nationale d Assurance vieillesse (CNAV) : la CNAV définit les orientations de la branche retraite en matière d Assurance vieillesse et d Assurance veuvage, 1.6. Le régime social des indépendants (RSI) Organisation et missions Le RSI couvre : les chefs d entreprise artisans inscrits au registre des métiers, les chefs d entreprise commerçants et industriels inscrits au registre du commerce et des sociétés, les conjoints de commerçants ou d artisans ayant choisi le statut de conjoint collaborateur, les professionnels libéraux (assurés uniquement pour l Assurance Maladiematernité), les assurés qui ont cessé leur activité professionnelle mais qui ont choisi d être assurés volontaires, les auto-entrepreneurs, et leurs ayants droit. Le RSI assure une mission de service public en gérant : l Assurance Maladie obligatoire pour 5,6 millions de chefs d entreprises indépendants - artisans, industriels et commerçants, professionnels libéraux et leurs ayants droit, les assurances obligatoires retraite de base, retraite complémentaire et invalidité-décès pour les artisans, les industriels et commerçants. Les professionnels libéraux sont affiliés au RSI uniquement pour leur Assurance Maladie-maternité. des Caisses d Assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) : les CARSAT assurent le calcul et le paiement des retraites et l action sociale en faveur des personnes âgées, la prévention et la tarification des risques professionnels, ainsi que la gestion du service social de l Assurance Maladie. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

8 Le RSI effectue : l affiliation de ses assurés, le recouvrement des cotisations et des contributions sociales personnelles, le versement des prestations, l action sanitaire et sociale en faveur des actifs et des retraités, le contrôle médical, la prévention santé. Le RSI offre : Un accueil de proximité, à ses assurés, grâce à un réseau décentralisé composé de : une caisse nationale. Elle fédère le réseau des caisses régionales, détermine la politique générale du régime, assure son unité financière et représente l institution auprès des pouvoirs publics, un réseau de 30 caisses : 26 caisses sur l hexagone, 2 caisses dans les DOM, 2 caisses dédiées aux professionnels libéraux, près de 100 points d accueil, un réseau d organismes conventionnés (OC) chargés du versement des prestations maladie-maternité. Les caisses RSI sont administrées par des représentants des indépendants. Le RSI conseille et accompagne : Le chef d entreprise au moment de la création de l entreprise, tout au long de son activité mais aussi de sa retraite. Parmi ces services on retrouve : des actions de prévention santé orientées «risque professionnel», un accompagnement du chef d entreprise indépendant en affection de longue durée et en invalidité, un dispositif d action sanitaire et sociale, au profit des actifs et des retraités, adapté aux besoins de la population des travailleurs indépendants. La convention d objectifs et de moyens Comme tous les régimes de Sécurité Sociale, le RSI est soumis au contrôle des pouvoirs publics. Les objectifs et les moyens alloués par l État au RSI donnent lieu à une démarche contractuelle pluriannuelle, qui se traduit par l établissement d une convention d objectifs et de gestion (COG en cours pour la période ). 1.7 La mutualité sociale agricole (MSA) Le régime agricole comprend : une Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), des Caisses de la mutualité sociale agricole (MSA). Elles gèrent l ensemble des branches : maladie, famille et retraites et recouvrement AT/MP. La MSA couvre les exploitants et les salariés agricoles Les autres régimes Appelés également «régimes spéciaux», ils assurent la couverture de tout ou partie des branches maladie, AT/MP, famille et veillesse pour certaines professions. Il existe ainsi, des régimes pour les fonctionnaires, les mines, la SNCF, la RATP, les industries électriques et gazières (IEG, ex-edf/gdf), la banque de France, les marins, les employés et clercs de notaires, les ministres du culte, etc. 8 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

9 2. Dépenses et financement L équilibre financier des comptes de la Sécurité Sociale est un enjeu majeur pour les pouvoirs publics Les dépenses Les dépenses de la Sécurité Sociale rassemblent : le versement des prestations pour l ensemble des risques, les dépenses d action sociale, les dépenses de fonctionnement des organismes Les recettes Les composantes principales du financement de la sécurité sociale sont les suivantes : les cotisations assises sur les revenus, la contribution sociale généralisée (CSG), des impôts et taxes affectées (ITAF). Si le système de financement était basé à l origine sur les cotisations assises sur la rémunération des salariés ou le chiffre d affaires des professions non salariées, des ressources fiscales supplémentaires permettent d élargir le financement à une partie plus importante des revenus des ménages. Ainsi, la contribution sociale généralisée (CSG), créée en 1990, représente aujourd hui une part importante des recettes (20 % pour le Régime général), le montant collecté étant supérieur à celui de l impôt sur le revenu. La loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) C est la loi constitutionnelle du 22 février 1996 qui, en complétant l article 34 de la constitution, a défini la LFSS : «Les lois de financement de la Sécurité Sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent les objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique». La LFSS présente les prévisions de recettes par branches, les objectifs de dépenses et les plafonds d avance de trésorerie (recours à l emprunt). De façon plus spécifique, dans le cadre de la loi de financement, le parlement approuve l Objectif national des dépenses d Assurance Maladie (ONDAM). L ONDAM fixe le taux d évolution des dépenses d Assurance Maladie. Il est décliné entre les soins de ville, les établissements de santé et le médico-social. Le comité d alerte sur l évolution des dépenses d Assurance Maladie est chargé d alerter le Parlement, le gouvernement et les caisses nationales d Assurance Maladie si l évolution des dépenses est incompatible avec un respect de l ONDAM. La Mission d évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) Elle suit et contrôle de manière permanente l application des lois de financement. La Cour des comptes contrôle chaque année la régularité des comptes de la Sécurité Sociale et publie un rapport. Elle rend aussi compte de l exécution des lois de financement devant le parlement et le gouvernement. Elle peut émettre des recommandations et s assure de leur mise en oeuvre. Le remboursement de la dette En 1995, les déficits sociaux cumulés se situaient dans une fourchette de 30 à 38 milliards d euros. Afin d optimiser la gestion de la dette sociale et de la résorber, les ordonnances de 1996 ont créé la Caisse d amortissement de la dette sociale (CADES) et la contribution de 0,5 % sur les revenus pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) qui l alimente. La caisse d amortissement de la dette sociale (CADES) effectue les opérations nécessaires au remboursement de la dette. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

10 3. La gestion du risque et son organisation «Soigner mieux en dépensant mieux!» La gestion du risque, principal outil de régulation du système de santé, est une mission fondamentale de l Assurance Maladie et de l État (ARS) dont le but est de permettre à la population d être et de se maintenir en bonne santé dans une logique de bonne utilisation des ressources. Évolution de la notion de gestion du risque (GDR) Une définition évolutive depuis son apparition en 1996 avec la maîtrise médicalisée de l évolution des dépenses de santé. Un renforcement par la réforme de l Assurance Maladie en 2004 : gestion du risque maladie conciliant la maîtrise des dépenses de santé et la qualité des soins, la réforme prévoyant que le Conseil de la CNAMTS détermine les orientations de la politique de GDR. Un élargissement du périmètre par la Loi hôpital patients santé et territoires (HPST) de 2009 vers la notion de maîtrise globale de la santé et de gestion du risque assurantiel en santé, concernant tout ce qui génère des dépenses de santé (apparition et aggravation de la maladie, coût des soins, accompagnement des personnes atteintes de pathologies chroniques). Une notion élargie à la lutte contre les inégalités de santé et la recherche d un accès aux soins garanti à tous dans la Stratégie nationale de santé présentée en Gérer le risque, c est : prévenir l apparition et l aggravation des maladies, promouvoir un juste recours aux soins, maîtriser le coût du recours aux soins, lutter contre les abus et les fraudes. Faire de la gestion du risque, c est : agir sur l organisation des soins (performance de chacun des offreurs, promotion des prises en charge les plus efficientes, mise sous accord préalable (MSAP) des établissements de santé, «sophia», Prado 1 ), changer les comportements des prescripteurs et des assurés ainsi que les pratiques de soins (ROSP 2, contrôles, Santé active ). Les programmes de GDR mis en place : sont concertés entre les différents acteurs institutionnels nationaux, concernent tous les acteurs : assurés, professionnels de santé, entreprises, établissements de santé, prévoient la mise en œuvre de contrôles ciblés de prestations, de promotions de référentiels, d actions contentieuses, d actions de prévention et d'accompagnement de pathologies chroniques Les programmes nationaux de GDR sont le socle de l'activité des organismes d'assurance Maladie des trois principaux régimes. Ils peuvent être complétés par des actions régionales ou locales en fonction du contexte. Mise en oeuvre de la gestion du risque Fixer des objectifs précis et les atteindre : axe prioritaire Instauration depuis 1996 des lois de financement de la Sécurité Sociale (LFSS), qui déterminent tous les ans les conditions générales de l équilibre financier de la Sécurité Sociale et fixent des objectifs de dépenses, avec la détermination de l Objectif national de dépenses de l Assurance Maladie (ONDAM). La GDR participe donc à la maîtrise de l ONDAM, celui-ci étant de fait respecté depuis La Stratégie nationale de Santé a fixé dans ses objectifs la recherche d une plus grande unité d action entre l État et l Assurance Maladie. Pour la période , un plan ONDAM a été élaboré conjointement par l État et l Assurance Maladie. Ce plan résulte des objectifs du programme de stabilité des finances publiques dans lequel le gouvernement a mis en place des mesures visant un effort sur les dépenses de 50 milliards d euros pour garantir le respects des objectifs de maîtrise budgétaire de la France. Ce plan qui allie qualité des soins et maîtrise des dépenses participe à cet objectif avec une économie de 10 milliards d euros d ici Le plan comporte 4 axes : améliorer la qualité de l offre hospitalière pour mieux répondre à sa mission (agir sur les dépenses de l hôpital, les effectifs), 1 Programme d accompagnement du retour à domicile 2 Rémunération sur objectifs de santé publique 10 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

11 prendre le virage ambulatoire et mieux adapter les prises en charge en établissement (développer les prises en charge se substituant à l hospitalisation complète, optimiser les durées de séjours et les modes de retour à domicile), poursuivre les efforts sur les prix des médicaments et l adoption des génériques, améliorer la pertinence et le bon usage des soins. Développer la contractualisation d objectifs entre les différents acteurs du système de santé -- Le contrat entre l État et l Union des caisses nationales d Assurance Maladie (UNCAM) L article 162 de la loi de modernisation du système de santé a créé le Comité national de la gestion du risque et de l efficience du système de soins (composé de l État et de l Assurance Maladie) qui élabore et valide tous les 2 ans les programmes nationaux de gestion du risque et d efficience du système de soins qui composent le Plan national de gestion du risque et d efficience du système de soins (PNGDRESS). Ces documents sont transmis au conseil national de pilotage des Agences régionale de santé (ARS). L État conclut avec l UNCAM un contrat dénommé PNGDRESS qui définit, pour une durée de deux ans, les objectifs pluriannuels de gestion du risque et les objectifs relatifs à l efficience du système de soins. Ce plan reprend des programmes nationaux faisant partie du plan ONDAM. Le PNGDRESS est décliné dans chaque région par un plan pluriannuel régional de gestion du risque et d efficience du système de soins. Les modalités de mise en œuvre du plan pluriannuel régional de gestion du risque et d efficience du système de soins sont déterminées par une convention conclue, pour le compte de l État, par le directeur général de l ARS et, pour les régimes d Assurance Maladie, par leur représentant désigné par le directeur général de l UNCAM. La convention prend en compte les particularités territoriales et peut adapter les actions de gestion du risque et relatives à l efficience du système de soins en fonction de celles-ci ou prévoir des actions spécifiques. Le suivi de la mise en œuvre du plan national et des plans régionaux est assuré par le Comité national de la gestion du risque et de l efficience du système de soins. Dans cette configuration, l'assurance Maladie a renforcé en interne son dispositif de coordination de la GDR en région. Le pilotage est assuré par le directeur coordonnateur de la gestion du risque (DCGDR), représentant régional de l Assurance Maladie auprès de l ARS. Celui-ci est l'interlocuteur privilégié du directeur, avec pour mission de veiller à la cohérence de l'action des composantes régionales de l'assurance Maladie dans la réalisation des actions GDR. La réforme territoriale a entrainé un redécoupage des territoires correspondant aux 13 nouvelles régions françaises, soit 13 ARS et 13 DCGDR sur le territoire métropolitain. Dans ce contexte, le périmètre de la coordination de la GDR en région a été élargi, incluant les services en santé, les actions de prévention et le risque professionnels. Autour du DCGDR, des structures sont organisées : -- des instances de pilotage : CODIR restreint et codir élargi à l ensemble des directeurs d organisme de la région, -- une mission d appui régionale de GDR qui mobilise et coordonne les compétences des organismes dans le périmètre de la GDR, -- des pôles régionaux d expertise constitués sur avis du CODIR et composés d experts des organismes locaux et régionaux. - - La convention d objectifs et de gestion (COG) entre l État et la CNAMTS Instaurées par les ordonnances de 1996, les conventions d'objectifs et de gestion sont conclues entre État et caisses nationales de chaque régime de Sécurité Sociale. Pour le régime général, une COG est signée dans chaque branche pour une durée de quatre ans, elles déterminent les objectifs à atteindre ainsi que les moyens de fonctionnement alloués. La COG fait l'objet de travaux préparatoires entre les Conseils des caisses nationales puis de la direction de la Sécurité Sociale (DSS). Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

12 Les conseils votent des orientations sur chacun des grands axes de la COG. À partir de ces orientations, des concertations ouvertes avec les ministères concernés permettent d'aboutir à une signature. La COG entre l État et la CNAMTS détermine les objectifs opérationnels précis sur l ensemble du champ de compétences de l Assurance Maladie ainsi que les moyens alloués. Elle a 4 principales ambitions : garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins, assurer un service performant et une relation de qualité avec les usagers, contribuer à la stratégie nationale de santé (SNS) et à l efficience du système de soins, renforcer l efficience collective de la branche. Chaque axe décline un ensemble de projets concourant tous à une amélioration globale du système : informer les assurés sur la qualité et le coût des soins, favoriser l'accès aux soins, accompagner les patients atteints de pathologies chroniques, enrichir l'offre de services à destination des offreurs de soins. La CNAMTS s'appuie tout particulièrement sur la COG pour décliner un projet d'entreprise, prenant en compte des paramètres multiples : les attentes des assurés, le résultat de la maîtrise des dépenses, l'évolution des technologies, les contraintes de gestion, l'évolution de la législation. -- Le contrat pluriannuel de gestion (CPG) entre la CNAMTS, les organismes régionaux dont les DRSM et les organismes locaux La mise en œuvre des COG est déclinée sous la forme de Contrats pluriannuel de gestion (CPG) entre les caisses nationales et leurs organismes régionaux ou locaux. Les CPG précisent pour chaque domaine et chaque organisme, les actions à mettre en œuvre et les résultats à obtenir. Ils comprennent un volet sur les moyens mis à disposition de l'organisme ainsi que les règles budgétaires s'y rapportant. Les résultats de la COG sont ainsi le reflet de la performance collective attendue et de la contribution solidaire de chaque organisme. La CNAMTS négocie un CPG avec les directions régionales du Service médical et les caisses primaires d Assurance Maladie. Les CPG des organismes d Assurance Maladie déclinent le plan pluriannuel régional de gestion du risque et d efficience du système de soins. 4. Rôle et missions du Service médical Le Service médical assure une mission de service public. En synergie avec l ensemble des organismes, son rôle est de contribuer à l atteinte des objectifs de l Assurance Maladie, définis dans le cadre de la politique de GDR et déclinés en particulier dans le CPG. Le Service médical contrôle la justification médicale de l attribution des prestations individuelles, accompagne les assurés, les professionnels de santé, les établissements de santé et les entreprises, réalise des actions de contrôle sur les pratiques pouvant conduire à des contentieux (saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l Ordre des médecins par exemple). Le praticien conseil veille au respect des référentiels médicaux et réglementaires applicables aux assurés sociaux et aux professionnels de santé, veille à l égalité de traitement entre tous les intervenants (assurés sociaux et offreurs de soins), est inscrit au Conseil de l Ordre, possède une indépendance technique, a connaissance de données personnelles confidentielles à caractère médical, son activité s inscrit dans les orientations de gestion du risque définies dans la COG. Les principales priorités du Service médical en 2016 sont : être acteur dans l évolution de l organisation de la gestion du risque en région dans le cadre du plan ONDAM : actions dans les établissements de santé, partenariats avec les professionnels de santé, mise en œuvre du virage ambulatoire, notamment par le déploiement de services en santé impactant les délais d hospitalisation, mettre en œuvre les évolutions de la gestion des IJ et du traitement des ALD. 12 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

13 1. Les prestations en nature (PN) Les conditions d'ouverture de droits Le ticket modérateur, restes à charge et tiers payant Les exonérations du ticket modérateur Les médicaments et la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) La biologie Les actes et soins infirmiers Les actes de masso-kinésithérapie Les autres frais de santé Les frais de transports Les prestations en espèces (PE) Les conditions médico-administratives Les obligations des assurés Les obligations des prescripteurs Les arrêts de longue durée L'invalidité L'inaptitude La retraite anticipée par pénibilité Les risques professionnels Les accidents du travail (AT) Les maladies professionnelles (MP) Le recours contre tiers (RCT) Les différents types de dossiers RCT Les prestations concernées La place du Service médical Le contentieux Contestation d'une décision administrative Contestation d'une décision d'ordre médical Contentieux technique Les conditions médico-administratives Les modes d'entrée Les catégories d'invalidité Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

14 Le Service médical donne un avis sur tous les éléments d ordre médical qui commandent l attribution et le service de l ensemble des prestations prises en charge par l Assurance Maladie. Les avis médicaux individuels qu il émet s imposent aux assurés et aux caisses. 1. Les prestations en nature (PN) Les prestations en nature correspondent au remboursement des frais occasionnés par les soins de santé présentés par les assurés et leurs ayants droit en cas de maladie, d accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP). Les frais couverts (Article L ) sont : les frais médicaux : médecine générale et spécialisée, soins et prothèses dentaires, frais pharmaceutiques et d appareils, examens de laboratoire, actes d investigation individuels, soins dispensés par les auxiliaires médicaux, les frais d hospitalisation : hospitalisation publique et privée, les frais de transport : tenant compte de l état du malade et du coût du transport dans les conditions fixées par décret en Conseil d État, les frais liés au handicap : frais d hébergement et de traitement des personnes handicapées, les frais de réadaptation professionnelle et de rééducation fonctionnelle, les cures thermales : surveillance médicale et soins, les frais liés aux IVG : soins et hospitalisation, les frais liés au dépistage et à la prévention : actes et traitements à visée préventive notamment examens de dépistage et consultations de prévention effectués au titre des programmes organisés, examen de prévention bucco-dentaire et frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté. Le montant du remboursement est effectué sur la base de tarifs conventionnels ou règlementaires et après application d un taux de remboursement variable ; la part restant à la charge de l assuré est appelée : «ticket modérateur». La prise en charge de certaines prestations est soumise à la formalité de l accord préalable du Service médical Les conditions d'ouverture de droits Jusqu en 2015, un assuré doit, pour bénéficier de la prise en charge par l Assurance Maladie de ses frais de santé, remplir des conditions administratives et notamment justifier du respect de certains critères : activité professionnelle (à partir soit d un certain montant de cotisations, soit d un nombre minimal d heures de travail durant une période de référence), rattachement à un assuré (statut d «ayant droit»), prolongation d un de ces statuts. Ces règles imposent donc aux assurés des démarches qui n ont d autre but que de contrôler à quel titre les assurés ont droit à la couverture maladie, alors qu ils y ont droit in fine dès lors qu ils résident en France de façon régulière. C est la raison pour laquelle le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2016, adopté par le Parlement le 30 novembre 2015, introduit la Protection universelle maladie (PUMA) qui simplifie les conditions requises pour ouvrir droit au remboursement des frais de santé : avec cette réforme, tous les assurés qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière pendant 6 mois bénéficieront désormais de cette protection en cas de maladie ou de maternité ; de plus, pour les plus de 18 ans la notion d ayant droit (personne à la charge d un assuré social et bénéficiant du remboursement des soins à ce titre) disparaît. Chaque assuré majeur aura donc son propre compte d assuré social, son propre décompte et pourra percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire (des dispositions transitoires sont prévues, à travers la possibilité offerte aux ayants droit de conserver ce statut jusqu en 2020). Les changements de situation personnelle n auront donc plus d incidence sur les droits des assurés sans activité professionnelle (en cas de mariage, de séparation ou de deuil, l assuré continuera à avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou exconjoint). Les démarches à effectuer en cas de changement de régime d activité ou de déménagement seront maintenues mais automatisées. La possibilité sera offerte pour les parents de demander à ce que leur enfant dispose à partir de l âge de 12 ans de sa propre carte Vitale. Par ailleurs, depuis le 1 er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière 14 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

15 et non affiliée à un régime obligatoire, de bénéficier de la Sécurité Sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé (CMU de base). Il existe en outre deux systèmes d accès aux complémentaires santés liées au niveau de ressources, la CMU complémentaire (CMUC) et l aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS, qui est destinée aux personnes dont les ressources sont faibles, mais supérieures au plafond de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Enfin, les personnes de nationalité étrangère peuvent également sous conditions (résidence de plus de trois mois, absence de titre de séjour, plafond de revenu) obtenir une Aide médicale d État (AME) Le ticket modérateur, restes à charge et tiers payant Le ticket modérateur Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l assuré après le remboursement de l Assurance Maladie. Il s applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, pour une consultation chez un médecin, un achat de médicaments sur prescription médicale, etc. Ainsi, une consultation est remboursée à 70 %. Le ticket modérateur peut être variable pour une même prestation, par exemple, les médicaments, ont des taux de remboursement variables (15 %, 30 %, 65 %,100 %). Les autres restes à charge La législation prévoit de laisser à la charge des assurés sociaux une part des dépenses. Cette part a été instaurée afin de limiter les dépenses et d inciter à des comportements plus responsables du bon usage des soins. Ils sont indépendants du ticket modérateur. Ces restes à charge peuvent faire l objet d exception d application ou d exonérations. Le forfait hospitalier Le forfait journalier hospitalier participe aux frais d hébergement de l hôpital et s applique à tous. Il est dû pour tout séjour d hospitalisation supérieur à 24 heures dans un établissement de santé public ou privé. Certaines situations permettent d en être exonéré : femme enceinte hospitalisée à partir du 4 e mois, nouveau-né dans les trente jours suivant la naissance, bénéficiaires de la CMUC et de l AME, enfants handicapés de moins de 20 ans. Depuis le 1 er janvier 2010, ce forfait est de 18 en hôpital ou en clinique et de 13,50 en service psychiatrique. Le forfait de 1 Il s applique à tous les actes ou consultations réalisés par un médecin mais également aux examens radiologiques et biologiques. Ce forfait est indépendant du respect du parcours de soins ou de l existence d une affection de longue durée (ALD). Il existe toutefois un certain nombre d exemptions (bénéficiaires de la CMUC, de l ACS ou de l AME, moins de 18 ans, femmes enceintes à partir du 6 e mois et jusqu au 12 e jour après la date de l accouchement). Cette participation forfaitaire est plafonnée à 50 par année civile et par personne. Elle n est pas remboursée par les organismes complémentaires. Le forfait de 18 Ce forfait s applique principalement : aux actes dont les tarifs sont supérieurs à 120. aux frais d hospitalisation si un acte diagnostique ou thérapeutique répondant aux critères ci-dessus est réalisé. Les organismes complémentaires peuvent prendre en charge ce forfait. Remarque : ce forfait est différent du forfait hospitalier du même montant. La franchise médicale La franchise est une somme déduite des remboursements sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est de 50 cents par boîte de médicament, de 50 cents par acte paramédical et de 2 par transport sanitaire. Le montant annuel est plafonné à 50. Cette franchise a les mêmes exemptions que le forfait de 1 mais elle peut être remboursée par les organismes complémentaires. Le tiers payant Le tiers payant est une dispense d avance des frais de santé. Dans le cas du tiers payant partiel, l assuré paie uniquement la part des frais non pris en charge par l Assurance Maladie (c est-à-dire le ticket modérateur). Dans le cas du tiers payant intégral, l assuré n a aucun frais à régler. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

16 Le tiers payant s applique de droit dans les situations suivantes : bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), bénéficiaire de l aide médicale de l État (AME), bénéficiaire de l aide pour une complémentaire santé (ACS), victime d un accident de travail ou d une maladie professionnelle, bénéficiaire d actes de prévention dans le cadre d un dépistage organisé, hospitalisation dans un établissement sous convention avec l Assurance Maladie, mineure de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour sa contraception. Dans le cadre de conventions avec l Assurance Maladie : délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l Assurance Maladie, examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d analyses médicales. La loi de modernisation de notre système de santé, prévoit la généralisation du tiers payant intégral d ici 2017 pour les consultations de ville (le dispositif concernera la part prise en charge par la Sécurité Sociale et celle remboursée par les mutuelles) : Une première étape a été mise en œuvre par la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2015 : à compter du 1 er juillet 2015, l assuré qui souscrit un contrat d assurance complémentaire santé homologué par l État dans le cadre de l ACS bénéficie du tiers-payant dit «intégral» (la part complémentaire est directement avancée par le contrat «ACS» de la mutuelle). Une seconde étape est envisagée au 1 er juillet 2016 dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé : les médecins pourront pratiquer le tiers payant avec tous leurs patients qui sont couverts à 100 % par l Assurance maladie (c est-à-dire, en plus des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l Aide pour une complémentaire santé (ACS), les patients souffrant d une affection de longue durée (ALD) ou les femmes enceintes). Enfin, le tiers payant intégral sera étendu à l ensemble des assurés d ici fin Les exonérations du ticket modérateur Le législateur a prévu la possibilité pour l assuré d être exonéré du ticket modérateur (Article L du code de Sécurité Sociale). Ces exonérations peuvent être d ordre administratif ou médical. Les exonérations d ordre administratif Elles sont en grande partie listées par l article L du code de Sécurité Sociale. À titre d exemple, on peut citer : les hospitalisations de plus de 30 jours, l hospitalisation des nouveaux-nés, l hébergement en centre pour handicapé, certains dispositifs médicaux de grand appareillage, les programmes de prévention, les rentes AT/MP supérieures à 66 %,... Il existe par ailleurs certaines exonérations spécifiques tels que les médicaments reconnus irremplaçables et particulièrement coûteux, pour lesquels le ticket modérateur (TM) est supprimé. Les exonérations d ordre médical Certaines ALD bénéficient d une exonération du ticket modérateur. L exonération ne concerne pas les restes à charge (exemple du forfait hospitalier - cf. supra). C est l article L du code de Sécurité Sociale qui définit les critères des ALD. Il s agit de toute affection caractérisée (diagnostic clairement établi) nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail prolongé d une durée prévisible au moins égale à 6 mois. Pour être exonérante, une ALD doit en outre répondre aux conditions des articles L , D et R du même code. L avis du Service médical est obligatoire pour permettre le bénéfice de cette exonération. Le médecin traitant adresse la demande sur protocole de soins électronique (PSE) ou un protocole de soins papier (PDS). Le bénéfice de l exonération s étend aux seuls soins en rapport avec l affection exonérante. Il existe plusieurs types d ALD. Les ALD 30 - Liste Fixées par décret, la liste des 29 maladies «dite ALD 30» (liste ramenée à 29 après suppression de l HTA sévère) est établie par la Haute autorité de santé (HAS). Pour chacune des pathologies inscrites, la HAS définit : les critères médicaux, la durée d exonération. En outre, pour certaines pathologies, la HAS précise les actes et prestations nécessaires ainsi que leur fréquence de réalisation. 16 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

17 Les pathologies concernées sont précisées à l article D du code de Sécurité Sociale. Au 31 décembre 2012, 9,5 millions de personnes du régime général bénéficiaient de l exonération du ticket modérateur au titre d une affection de longue durée (ALD). Au cours de l année 2016 une réforme du mode de reconnaissance en ALD sera mise en œuvre. Pour la majorité des ALD liste, la déclaration par le professionnel de santé sera simplifiée. Le médecin s engagera à déclarer les ALD selon les critères définis par décret et à respecter les recommandations de suivi établis par la HAS. De façon complémentaire, un contrôle a posteriori sera effectué par le Service médical après admission en ALD, en vue de s assurer que les critères médicaux des affections sont présents et le suivi des bénéficiaires conforme aux propositions établies par la HAS. Les ALD non inscrites sur la liste (hors liste) et polypathologies L exonération du TM peut également être attribuée lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies (article L ) : le bénéficiaire est reconnu atteint par le Service médical : -- soit, d une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée, -- soit, de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Les autres ALD L article L octroie également l exonération du TM dans 4 cas médicaux précis : le diagnostic et le traitement de la stérilité, les soins aux mineurs victimes de sévices sexuels, les enfants et adolescents atteints d un handicap dont surditébilatérale profonde, les dons d ovocytes Les médicaments et la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) Le médicament Avant d être commercialisé un médicament doit bénéficier d une autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée par l agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM, ex-afsapss). L AMM définit les seules indications pour lesquelles des études ont été menées et l efficacité des médicaments démontrée. La commission de transparence de la HAS évalue : le Service médical rendu (SMR), c est-à-dire le rapport efficacité/sécurité du médicament et sa place dans la stratégie thérapeutique. l Amélioration du service médical rendu (ASMR), c est-à-dire l intérêt du médicament par rapport à l existant. À partir de ces évaluations, le Comité économique des produits de santé (CEPS) peut inscrire le médicament sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables et fixer le prix de vente. Pour permettre sa prise en charge par l Assurance Maladie, un médicament doit être prescrit sur une ordonnance comportant obligatoirement l identification du prescripteur, son numéro RPPS et du bénéficiaire, le nom de la spécialité, la dénomination commune (suivi du nom du princeps), la posologie et la durée du traitement. Certains médicaments doivent être prescrits sur des ordonnances spécifiques : ordonnancier bizone lorsque le bénéficiaire est reconnu atteint d une ALD exonérante, ordonnance sécurisée pour les stupéfiants, ordonnance de médicament d exception pour certains médicaments particulièrement coûteux. Depuis 2015, certains médicaments peuvent être mis sous la procédure de Mise sous accord préalable ( MSAP) du fait du fort volume de prescriptions hors AMM (ex. : Rosuvastatine et Ezétrol). Le prescripteur est responsable de sa prescription. Certaines spécialités pharmaceutiques sont à prescription restreinte : uniquement hospitalière, à prescription initiale hospitalière, réservées à certaines spécialités médicales ou nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

18 Un médicament prescrit peut être délivré sous sa forme générique. Une définition légale a été introduite dans le Code de la Santé Publique en Un médicament générique est un médicament ayant «la même composition qualitative et quantitative en substance active, la même forme pharmaceutique, et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées». Les pharmaciens ont le droit de substituer un générique au médicament prescrit sauf si le prescripteur mentionne «non substituable» de façon manuscrite au regard de chaque spécialité concernée. Les biosimilaires sont «les génériques» des médicaments biologiques (EPO, hormone de croissance, anticorps monoclonaux,...). Une liste des médicaments biologiques de référence et de leur biosimilaire est en attente de publication. La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) La LPPR est la liste des produits et prestations remboursables par l Assurance Maladie. Elle est déclinée en 4 titres. Il s agit des dispositifs médicaux, à usage individuel, pour traitements et matériels d aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements, des orthèses et prothèses externes, des dispositifs médicaux implantables et des véhicules pour handicapés physiques. Sont soumises à l avis du Service médical les demandes d accord préalable : -- pour le titre 1 : l oxygénothérapie de longue durée, la PPC et le forfait de ventilation non invasive < 12 heures, -- pour les autres titres (2 et 4) les prothèses oculaires et faciales, chaussures orthopédiques, orthoprothèses ainsi que véhicules à propulsion électrique. La mise à jour et les évolutions de la LPPR : La Commission nationale d évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) est une commission spécialisée de la HAS. Elle évalue les dispositifs médicaux, attribue le service attendu (SA) et l amélioration du service attendu (ASA). Cette commission inscrit le dispositif médical sous forme de ligne générique ou en nom de marque en vue de leur prise ne charge par l Assurance Maladie. Puis le comité économique des produits de santé (CEPS) fixe, selon le niveau de l ASA, le tarif libre ou règlementé et le prix de vente TTC La biologie Pour être remboursable, un acte de biologie doit : faire l objet d une prescription détaillée, être inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) composée d un chapitre sur les dispositions générales et de 18 chapitres selon les domaines (hématologie, microbiologie,...), être exécuté dans une structure autorisée à facturer des actes de biologie. Chaque acte de biologie est codé (codage à 4 chiffres) et est valorisé par une lettre clé affectée d un coefficient Les actes et soins infirmiers Les actes et soins infirmiers comprennent : les actes médicaux infirmiers (AMI) correspondent à des actes techniques (injections intra musculaires, ) qui font l objet d une prescription exclusive par le médecin, les actes infirmiers de soins (AIS) correspondent à des séances forfaitaires comprenant en particulier des soins d hygiène (prévention d escarres, ). Prescrits par le médecin, la définition et la planification de ces actes peuvent être décidées par l infirmière dans le cadre de la démarche de soins infirmiers (DSI). Les actes remboursables par l Assurance Maladie sont inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Une lettre clé et un coefficient permettent de déterminer le tarif opposable Les actes de masso-kinésithérapie La NGAP définit les actes de masso-kinésithérapie pris en charge. On distingue : les actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques toujours cotés avec la lettre clé AMS, les autres actes de rééducation cotés (ex. : rééducation des affections respiratoires) : -- AMK lorsqu ils sont réalisés au cabinet ou au domicile du patient, -- AMC lorsqu ils sont réalisés dans une structure de soins ou en établissement y compris en EHPAD. 18 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016

19 La lettre clé et le coefficient affecté déterminent également le tarif opposable de prise en charge. Pour la rééducation dans les suites de certaines situations, des référentiels soins de kinésithérapie par pathologies validés par la Haute autorité de santé déterminent le nombre maximum de séances prises en charge par l Assurance Maladie au-delà duquel une demande d accord préalable est nécessaire. À titre d exemple, pour la rééducation d une entorse externe récente de la cheville, une demande d accord préalable est nécessaire à partir de la 11 e séance Les autres frais de santé L Assurance Maladie assure la prise en charge selon des barèmes réglementaires des soins suivants : actes et soins dentaires, actes d orthophonie, actes d orthoptie, actes de sages femmes, cures thermales, soins de pédicurie Les frais de transports Les frais de transport sont pris en charge par l Assurance Maladie sur prescription médicale et dans un nombre limité de situations : entrée ou sortie d hospitalisation, transports pour soins liés à une affection de longue durée avec patient en situation d incapacité ou de déficience, transports pour soins d un assuré en AT et MP, convocation par le médecin conseil au service médical et convocation par le médecin expert. Ces transports peuvent être effectués en ambulance ou en transports assis professionnalisés (TAP). Le choix du type de véhicule est conditionné par un référentiel réglementaire. Ainsi, pour la prescription d un transport en ambulance, il doit y avoir nécessité pour le malade d être allongé ou la nécessité d une surveillance permanente par un professionnel qualifié ou la nécessité d un brancardage ou d un portage ou la nécessité d un transport dans des conditions d asepsie. Ainsi, le seul fait d être en ALD ou en AT/MP ne permet pas à lui seul la prise en charge d un transport en ambulance. Dans certains cas, un accord préalable du Service médical est obligatoire : transports de plus de 150 km, transports en série, transports en bateau ou en avion de ligne, convocations par le médecin conseil au Service médical. Le mode de transport doit être en adéquation avec l état de santé ou de dépendance du malade. 2. Les prestations en espèces (PE) Les prestations en espèces (PE) sont destinées à fournir à l assuré malade un revenu de substitution au salaire. Elles peuvent prendre diverses formes : indemnités journalières (IJ), pension d invalidité, rente ou capital en AT et MP. Dans ce chapitre ne seront abordées que les indemnités journalières (IJ) versées au titre de la maladie. Les autres PE seront abordées dans les chapitres suivants Les conditions médico-administratives Les conditions administratives Afin de bénéficier des IJ, l assuré salarié doit remplir des conditions de droit liées aux durées de travail rémunérées avant l arrêt. Ces conditions déterminent également la durée maximale d indemnisation (moins de 6 mois ou plus de 6 mois). Un assuré, quelles que soient les conditions d ouverture des droits, peut percevoir : un maximum de 3 ans d IJ, s il est en article L , un maximum de 360 IJ sur 3 ans glissants, sauf exception d une quatrième année en raison d un temps partiel ou d une réadaptation professionnelle. À noter qu un délai de carence de 3 jours est appliqué au début de tout arrêt. L arrêt doit être prescrit par un médecin (ou professionnel de santé autorisé) Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier

20 sur un avis d arrêt de travail électronique ou papier. Il doit comporter «les éléments d ordre médical justifiant l interruption de travail». L avis d arrêt de travail doit être adressé, par l assuré, sous 48 heures, au Service médical. Spécificités RSI Pour pouvoir bénéficier des IJ, il faut être assuré depuis au moins un an. Si l activité indépendante a pris le relais d une activité dans un autre régime, sans interruption entre ces deux activités, la période d affiliation au régime antérieur est prise en compte pour l appréciation de la durée d affiliation. L assuré doit être rattaché aux groupes professionnels artisanal ou industriel et commercial à la date du constat médical de l incapacité de travail. En effet, seuls les artisans et les commerçants ont droit aux IJ maladie et pas les professions libérales. Depuis le 1 er janvier 2015, le conjoint collaborateur d un assuré qui s est acquitté d une cotisation forfaitaire obligatoire, s ouvre droit à une indemnité journalière forfaitaire dans les mêmes conditions de carence et de durée que les assurés. L assuré doit être à jour de ses cotisations de base (maladie) et supplémentaires IJ. Le délai de carence est de sept jours, sauf en cas d hospitalisation où il est ramené à 3 jours. Il n y a aucun délai de carence en cas d arrêt de travail en rapport avec une grossesse pathologique. Les conditions médicales L assuré doit être dans l incapacité médicalement constatée de travailler. Les conditions médicales d un arrêt de travail s analysent en fonction de l état de santé stricto sensu, de l environnement socio-professionnel et en s appuyant sur les référentiels HAS de durée d IJ par pathologie. À tout moment le Service médical peut contrôler la justification de l arrêt de travail Les obligations des assurés L assuré doit respecter un certain nombre d obligations : observer les prescriptions du praticien, accomplir les exercices et travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel, se soumettre aux contrôles organisés par le Service médical prévus à l article L , respecter les heures de sorties autorisées par le prescripteur, s abstenir de toute activité non autorisée, ne quitter la circonscription qu avec l accord de la CPAM. Des sanctions peuvent être infligées à l assuré ne respectant pas ces dispositions en particulier s il se livre à une activité rémunérée pendant sa période d indemnisation. Il peut, alors, être prononcé une réduction du montant ou une suspension des indemnités journalières Les obligations des prescripteurs Lors de la rédaction de l avis d arrêt de travail (AAT), le prescripteur doit mentionner obligatoirement : le motif médical justifiant l arrêt, sa durée, son rapport ou non avec une affection de longue durée en cas d arrêt supérieur à 6 mois, son rapport ou non avec un état pathologique résultant d une grossesse, si les sorties sont autorisées ou non (si le prescripteur autorise des sorties libres, il doit porter les éléments médicaux le justifiant), la notion de reprise à temps partiel dans un but thérapeutique après un arrêt à temps complet. Depuis fin 2009, un AAT dématérialisé est mis à disposition des prescripteurs sur un espace dédié d Améli.fr «espace pro». Des durées d arrêt de travail indicatives, par pathologies ou interventions chirurgicales sont proposées par l Assurance Maladie après avis de l HAS. 20 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016