LA POLITIQUE QUALITE et GESTION DES RISQUES

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1 Service HAD SSIAD LA POLITIQUE QUALITE et GESTION DES RISQUES Versin 2014

2 II. III. IV. I. Les axes de la plitique d'améliratin de la Qualité et de la Gestin des Risques : (p.3) 1. Le respect des usagers et de leurs drits (p.3) 2. Une prise en charge de qualité et sécurisée (p.4) 3. L engagement dans une démarche de dévelppement durable (p.4) 4. L évaluatin de la démarche d améliratin de la qualité (p.4) Le prgramme Qualité et Gestin des Risques: (p.4) Evlutin de la structure: (p.5) Organisatin et structuratin de la démarche Qualité et Gestin des Risques : (p.6) 1. Le service Qualité et Gestin des Risques: (p.6) 2. Le cmité de piltage Qualité et Gestin des Risques(CPQR): (p.6) 2.1. Cmpsitin : (p.7) 2.2. Missins: (p.7) 3. Traitement des événements indésirables:(p.7) 4. Le Directire: (p.8) 4.1. Cmpsitin : (p.8) 4.2. Fnctinnement : (p.8) 4.3. Missins : (p.8) 5. La CME (p.8) 5.1. Cmpsitin: (p.8) 5.2. Fnctinnement : (p.8) 5.3. Missins : (p.9) V. Le prjet Qualité et Gestin des Risques (p.9) 1. Pursuivre le dépliement de la démarche Qualité sur les antennes.(p.10) 1.1. Existant p.10) 2.1 Axe d améliratin (p.10) 2. Pérenniser les démarches initiées dans le cadre des prcédures de certificatin: (p.10) 2.1. Existant : (p.10) 2.2. Stratégie de management de l établissement : (p.10) 2.3. Axes d améliratin (p.11) 3. Pursuivre le management des risques afin de sécuriser le séjur du patient (p.11) 3.1. Pérenniser le système de déclaratin des événements indésirables et renfrcer l implicatin des prfessinnels (p.11) 3.2. Dévelpper les démarches d analyse a priri (p.13) 3.3. Créatin en 2014 d une cmmissin de préventin des risques prfessinnels (CPRP): (p.13) Les missins de la cmmissin : (p.13) La cmpsitin : (p.13) Le fnctinnement : (p.14) 3.4. Garantir l pératinnalité des vigilances (p.14) CLAN CLUD CLIN :(p.14) La Cmmissin Pharmaceutique: (p.14) 4. Pursuivre l'évaluatin des pratiques prfessinnelles: (p.15) 4.1. La réalisatin d audits internes (p.15) 4.2. Le suivi des indicateurs natinaux:(p.15) Le tableau de brd des infectins nscmiales (p.15) Les indicateurs IPAQSS (Indicateurs pur l Améliratin de la Qualité et de la Sécurité des sins) (p.16) Les indicateurs liés à la gestin des risques et sécurité des patients (p.16) 4.3. Le dévelppement de la démarche d EPP: (p.16) 4.4. La mesure de satisfactin des usagers, du persnnel et des crrespndants externes: (p.17) La CRU (p.17) Questinnaires de srtie (p.17) Enquêtes de satisfactin des prfessinnels (p.18) Enquêtes de satisfactin des prfessinnels (p.18) La prise en cmpte des plaintes et réclamatins (p.18) 5. Dévelpper la Cmmunicatin: (p.18) 2

3 I. Les axes de la plitique d'améliratin de la Qualité et de la Gestin des risques La plitique qualité générale de l assciatin prévit de déplyer cette démarche d améliratin cntinue de la qualité et de la sécurité des sins au niveau de «l assciatin sins et maintien à dmicile» cmpsée de prfessinnels salariés et libéraux.. Elle dit s attacher à répndre aux besins et à la satisfactin de l usager et de sn enturage plus particulièrement sur sa sécurité, le respect de sa dignité, de sn intimité, de ses valeurs, de ses cryances et de ses drits. Les valeurs de l assciatin snt celles inscrites dans le prjet de sins Le prjet du service de sins est cnstruit sur des valeurs valeurs éthiques : humanité, dignité, respect des drits du patient valeurs déntlgiques : rigueur et qualité : la prcédure de certificatin est un util de prgrès cntinu de la qualité et de la sécurité des sins délivrés au patient prfessinnalisme : l HAD se dit de mettre au service des patients, des prfessinnels cmpétents, frmés, cmplémentaires pur une prise en charge crdnnée et chérente La philsphie du service est de persnnaliser le sin en plaçant le patient et sn enturage au centre de la prise en charge. Le patient est véritablement acteur de sn prjet thérapeutique qui respecte ses chix et sn cadre de vie habituel. Le site internet de l'assciatin résume ns valeurs par la phrase: "Accmpagner et signer ensemble à dmicile dans le respect de la Qualité des Sins et de la dignité des patients" 1. Le respect des usagers et de leurs drits: Cnfrmément à la réglementatin et à la charte du patient hspitalisé, l établissement est particulièrement attentif au respect des drits du patient : Drit à l accès aux sins Drit à l infrmatin et à l expressin de sa vlnté Drit au respect du secret médical et de la cnfidentialité. Une attentin prtée plus particulièrement sur : Prise en charge de la duleur Accmpagnement des patients en fin de vie Préventin de la maltraitance et prmtin de la bientraitance Mise en œuvre d une démarche éthique L assciatin incite les patients hspitalisés et leur famille à exprimer leurs suhaits, leurs besins et leurs satisfactins par le biais du questinnaire de srtie et du livret d accueil. Les avis et les remarques de la CRU snt pris en cnsidératin par la mise en place de mesures crrectives 3

4 2. Une prise en charge de qualité et sécurisée: La démarche d améliratin de la qualité des sins se traduit au travers des axes suivants : La bnne tenue du dssier patient La sécurisatin du circuit du médicament La sécurité des patients La réalisatin des cartgraphies des risques a priri afin d avir une lisibilité de l ensemble des risques et d en assurer la maitrise. La gestin et la crdinatin des risques :L établissement s appuie sur un système de déclaratin des évènements indésirables qui cnduit à leur analyse et à la mise en place d actins d améliratin et à leur suivi. La prmtin de la culture de l erreur (et nn la faute) par l analyse des causes des évènements indésirables graves et évitables, l bjectif est la diminutin des risques inhérents aux sins. 3. L engagement dans une démarche de dévelppement durable: Réalisatin d un diagnstic seln les tris dimensins écnmique, sciale et éclgique avec mise en œuvre d un plan d actins pluri annuel Intégratin d un vlet dévelppement durable dans les rientatins stratégiques de l établissement. Sensibilisatin de l ensemble des intervenants internes et externes au dévelppement durable via la cellule de cmmunicatin. 4. L évaluatin de la démarche d améliratin de la qualité L engagement cllectif dans l évaluatin des pratiques prfessinnelles (EPP) et la valrisatin des audits. Pur pérenniser cette démarche glbale, l assciatin s appuie sur les cmpétences : Du directire De la CME Du cmité de piltage de la qualité et de la gestin des risques De la cellule la qualité et gestin des risques Le médecin directeur de l assciatin "SMDB" cnjintement avec les membres du directire s engagent à juer un rôle actif dans la cnduite de cette plitique, et à lui en attribuer les myens. Ils garantissent l implicatin de l ensemble des prfessinnels salariés et libéraux dans sa mise en œuvre et dans le dévelppement d une culture qualité et sécurité des sins, dans le respect de l usager. II. Le prgramme Qualité et Gestin des Risques Lrsque l n parle de qualité dans un établissement de santé, n évque avant tut la qualité liée aux sins. Le patient dit certes, être bien signé mais il dit également être accueilli, infrmé, pris en charge de la meilleure manière qu il sit. La démarche qualité se dit d amélirer les prestatins avec l bjectif d btenir la satisfactin des patients. 4

5 Qualité attendue Qualité vulue Evaluatin de la satisfactin du patient Qualité interne Qualité perçue Qualité fferte Le patient L établissement hspitalier L exigence de qualité du service rendu aux malades est au cœur des préccupatins des puvirs publics. Elle dit être aussi au cœur des métiers et de ceux qui les pratiquent par leur engagement dans des actins permanentes et systématiques d améliratin. La multiplicité des intervenants cnduit à définir un cadre à la démarche institutinnelle ; il s articule autur d un prgramme qualité et gestin des risques. Ce prgramme est un util cnçu et dévelppé pur accmpagner les prfessinnels de l établissement salariés et libéraux, dans l améliratin cntinue de la qualité et de la sécurité des sins. L élabratin du prgramme qualité et gestin des risques prend en cmpte : le rapprt de visite des experts visiteurs (juin 2012) Les actins en curs qui n nt pas été finalisées dans le PAQ Les recmmandatins de la V2010 suite au rapprt de visite Les actins en lien avec des prjets institutinnels suite à des nuvelles rganisatins u à de nuvelle exigences. Les actins mises en place à la déclaratin d évènements indésirables Les plans d actins mises en œuvre dans le cadre de l Evaluatin des Pratiques Prfessinnelle III. Evlutin de la structure: Pendant 2 ans, le travail en cllabratin avec les SSIAD de Creully et La Cambe a permis un rapprchement de fnctinnement. Un lng travail de réflexin a été mené en cpératin avec la Selarl Hudart et assciés, avcats au barreau de Paris, et il a été décidé de se regruper en une seule et même entité juridique par une pératin de fusin-créatin. Cette nuvelle rganisatin dit permettre : de mettre en cmmun, gérer et expliter les activités médicales, les myens humains et matériels de déplyer la démarche Qualité et Gestin des Risques dans un cadre unique de renfrcer et de dévelpper les champs d interventin à dmicile. La nuvelle structure assciative s appelle : «SOINS ET MAINTIEN A DOMICILE DU BESSIN» 5

6 Elle est entrée en vigueur au 1er janvier L engagement des signataires s inscrit dans le respect de principes cmmuns sans lesquels l pératin de fusin créatin n aurait pas eu lieu. Le rapprchement entre les 3 sites dit permettre de préserver chaque site et de cntribuer à leur dévelppement. La nuvelle assciatin s attache à fédérer les prfessinnels et institutins participant aux services de sins à dmicile (SSIAD) et à l hspitalisatin à dmicile (HAD). L établissement s est engagé depuis 2005 dans une démarche d améliratin de la qualité ntamment dans la démarche de certificatin, prcédure d évaluatin externe menée tus les 4 ans. IV. Organisatin et structuratin de la Démarche Qualité et de la Gestin des Risques: 1. Service Qualité et Gestin des Risques La respnsable qualité du centre hspitalier est mise à dispsitin de la structure par cnventin. Elle est chargée de la cnduite des démarches de certificatin, d élabrer,de mettre en œuvre et de suivre le prgramme qualité et gestin des risques. La crdinatrice des risques du centre hspitalier nmmée par la CME intervient dans la démarche Qualité de l HAD depuis janvier Cmité de piltage de la Qualité et de la Gestin des Risques (CPQR): Il est mis en place depuis janvier 2012,sn fnctinnement et ses missins snt décrits dans un règlement intérieur. Il se réuni une fis par trimestre et rend cmpte à la CME une fis par trimestre. Il 6

7 pilte la mise en œuvre de la plitique qualité et de la gestin des risques de l assciatin SMDB ainsi que les visites de certificatin Cmpsitin : Pilte : Membres : Dr Eric VALENTIN, directeur médical Dr Antine MORICE, pharmacien d fficine Dr Virginie TESTU, médecin crdnnateur Dr Benjamin FERRE crdnnateur de la sus-cmmissin «qualité et sécurité des sins» de la CME des EHB Mme Jcelyne FAGUAIS, respnsable Qualité des EHB Mme Anne-Marie LE PRINCE, respnsable Gestin des risques des EHB Mme Carline BUEE, cadre de santé Mme Sylvie RAOULT, adjinte de directin Mme Elise SOREL, Idec sur l antenne de Creully Mme Claire BENLEKAL, Idec sur l antenne d Isigny 2.2. Missins : Il est une instance de prpsitins et d évaluatin placé sus l autrité du directeur respnsable de l élabratin de la plitique qualité et gestin des risques - il cntribue à la définitin de la plitique qualité et gestin des risques - il est cnsulté sur tus les sujets relevant de l assurance qualité et de la gestin des risques pur lesquels il émet des prpsitins au directeur. Il est une instance de supervisin de la démarche qualité et de la gestin des risques : - il supervise les travaux des services engagés dans la démarche qualité - il prend cnnaissance du travail des cmmissins et des grupes de travail afin de valider les prpsitins u cnclusins faites par ceux-ci. 3. Traitement des évènements indésirables Le signalement des événements indésirables est sus la respnsabilité de la crdinatrice des risques en cllabratin avec le cadre supérieur de l assciatin. Les fiches d EVI snt réceptinnées par le cadre supérieur de l assciatin et analysées avec la crdinatrice une fis par semaine.les risques snt hiérarchisées en calculant l indice de criticité pur les événements de gravité 3 et 4 qui exigent la mise en œuvre d actins priritaires. Pur les événements indésirables graves et très graves, le directeur en est infrmé et en cncertatin avec le cadre supérieur de santé et la crdinatrice, il définit la stratégie d analyse, valide le plan d actins et assure le suivi de la mise en œuvre. Le tableau de brd des EVI est suivi par le directire, le CPQR et la CME et la CRU. La méthdlgie du signalement des événements indésirables est décrite dans la prcédure (P/HAD/07/C) diffusée à tus les prfessinnels. 7

8 4. Le Directire : 4.1. Cmpsitin: Les représentants des cllèges snt membres à vix délibérative Mr Alain QUINQUIS, représentant le cllège hspitalier : Président, Dr Chantal GROUALLE, représentant le cllège des pharmaciens d fficine : Vice-présidente Mme Christine HIGONENQ, représentant le cllège des paramédicaux libéraux : Dr Gérard PICHONNET, représentant le cllège des médecins traitants : secrétaire général Il est également cmpsé de membres à vix cnsultative Le Directeur : Dr E. VALENTIN Le Médecin Crdnnateur : Dr V. TESTU Une Infirmière Crdinatrice de chaque site (Bayeux, Creully, La Cambe) Le représentant de drit du GCS «Signer Ensemble» Dr Thierry GANDON Le Cadre de Santé : Mme Carline BUEE La respnsable Qualité et la crdinatrice des risques 4.2. Fnctinnement : Il se réunit une fis par mis dans les lcaux de l assciatin. Les réunins snt animées par le Directeur qui présente les états cmptables, le rapprt d activité mensuel du SSIAD et de l HAD et l avancement de la démarche Qualité. Il sumet à apprbatin les prjets d engagement et d investissement ainsi que le règlement intérieur et ses évlutins Missins : Le Directire administre l assciatin. Il nmme le Directeur et est garant de la mise en œuvre de la démarche Qualité de la structure. 5. La CME: 5.1. Cmpsitin: Membres à vix délibératives : Le u les médecins crdnnateurs de l'had Le Directeur de l'assciatin SMDB Un médecin hspitalier désigné par le président de CME du CH de Bayeux Un médecin libéral désigné par l'assciatin "l'amicale des médecins du Bessin" Un médecin du GCS "Accmpagner et signer ensemble dans le Bessin et le Pré-Bcage" Un pharmacien d'fficine désigné par l'assciatin "HOSPIPHARM" Un pharmacien hspitalier Membres invités permanents : Le Cadre de santé Le respnsable Qualité Le Gestinnaire des risques 5.2. Fnctinnement: L'article R précise que pur l'accmplissement de ses missins, la CME définit librement sn rganisatin interne, sus réserve des dispsitins énumérées à cet article. 8

9 En plus des quatre réunins minimum définies à l'article précité, la CME tiendra une réunin exceptinnelle annuelle, à laquelle sernt invités les représentants des usagers, pur présenter le prgramme d'améliratin de la qualité et des risques ainsi que le suivi des indicateurs qualité Missins Ses attributins d snt les suivantes: La CME cntribue à l'élabratin de la plitique d'améliratin cntinue de la qualité et de la sécurité des sins (paragraphes 1 à 5 de l'article R ) La CME cntribue à l'élabratin des prjets relatifs aux cnditins d'accueil et de prise en charge des usagers (paragraphes 1 à 5 de l'article R ) La CME prpse au Directeur un prgramme d'actins (article R ) V. Le prjet Qualité - Gestin des Risques Le prjet qualité et gestin des risques se décline depuis 2008 autur de deux rientatins : 1) LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE QUALITE La rue de Deming est une illustratin parfaite d améliratin cnstante et prgressive de la qualité 2) LA RECHERCHE D ENGAGEMENT DES ACTEURS : L améliratin cntinue de la qualité crrespnd à une démarche prgressive seln un management participatif, avec un engagement frt de la directin et des instances établies, des respnsabilités définies, des myens mis à dispsitin et l engagement des prfessinnels. 9

10 Le prjet qualité et gestins des risques se décline autur de cinq grands axes. 1 er axe : Pursuivre le dépliement de la démarche qualité sur les antennes 2 ème axe : Pérenniser les démarches initiées dans le cadre des prcédures de certificatin. 3 ème axe : Pursuivre le management des risques afin de sécuriser le séjur du patient 4 ème axe : Pursuivre l Evaluatin des Pratiques Prfessinnelles 5 ème axe : Dévelpper la cmmunicatin interne et externe 1. Premier axe: Pursuivre le dépliement de la démarche Qualité sur les antennes 1.1. Existant Le dépliement de la démarche qualité sur les antennes de Creully et La Cambe a été initié dès Les prfessinnels nt été impliqués dans la démarche de certificatin V2010 en participant au grupe d aut évaluatin Axe d améliratin: Cntinuer à sensibiliser les prfessinnels des antennes à la démarche par des temps d infrmatin S assurer de l apprpriatin des prcédures qualité par les prfessinnels par la réalisatin d audits de pratiques. Participatin aux grupes de travail, aux audits et aux enquêtes 2. Deuxième axe: Pérenniser les démarches initiées dans le cadre de la démarche de certificatin: 2.1. Existant : La démarche qualité engagée en 2007 se pursuit avec cmme fil cnducteur les visites de certificatin. Les résultats de la dernière visite de certificatin nt permis d établir le prgramme d améliratin Qualité et Gestin des risques La pririté est prtée sur les Pratiques Exigibles Priritaires, thèmes essentiels pur l améliratin de la qualité et de la sécurité des sins, levier pur la mise en œuvre de la démarche qualité. La démarche de certificatin V2010 permet le renfrcement de la démarche qualité en tant qu util de management interne de ntre établissement Stratégie de management de l établissement : Le management de l HAD est de type participatif. Le médecin Directeur cnjintement avec le président de la CME décident de la plitique qualité en cncertatin avec le directire, ils en cnfient la mise en œuvre au service QGR et le suivi au CPQR. Le cntrôle permanent de la gestin de l établissement est assuré par le directire en place depuis janvier La plitique ainsi définie a pur but de rassembler les prfessinnels autur d'une visin partagée du piltage de l'établissement. 10

11 Les staffs hebdmadaires, les grupes de travail mis en place, les réunins de service, la lettre qualité permettent de rassembler les prfessinnels autur des valeurs, des rientatins stratégiques et d bjectifs cmmuns. Le médecin crdnnateur, la respnsable des ressurces humaines et le cadre supérieur de l HAD snt l interface entre les prfessinnels et la directin, ils dynamisent les équipes dans une démarche participative Axes d améliratin: Finaliser le prjet d établissement qui sera dans tutes ses cmpsantes sus tendu par l améliratin cntinue de la qualité Pérenniser la dynamique de la démarche qualité au sein de l assciatin en impliquant tus les acteurs de sins et l utiliser cmme util de management. Pursuivre et pérenniser l'améliratin cntinue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge avec cmme fil cnducteur les différents critères du manuel de certificatin V2010 S engager dans la démarche V2014. Assurer le suivi des actins d améliratin prévue au prgramme pluriannuel Suivre les indicateurs de piltage interne. 1. Trisième axe : Pursuivre le management des risques afin de sécuriser le séjur du patient: L HAD est inscrite dans une démarche de gestin des risques depuis 2007 avec entre autre la mise en place de la déclaratin des événements indésirables, les prfessinnels de l HAD et libéraux snt en curs d apprpriatin de la démarche dnc peu de déclaratins d EVI, La gestin des risques sera intégrée dans le prjet d établissement Par cnventin, l HAD fait partie du CLIN, du CLUD, du CLAN et du cmité éthique du centre hspitalier, avec un référent pur chaque vigilance La respnsable qualité, la crdinatrice des risques et le praticien crdnnateur de la su cmmissin qualité et sécurité des sins du centre hspitalier snt titulaires d'un DU gestin des risques. La démarche de gestin des risques est en cnstante évlutin, c'est purqui les axes divent être spécifiquement dégagés dans le cadre de l'améliratin cntinue de ns pratiques Pérenniser le système de déclaratin des événements indésirables et renfrcer l implicatin des prfessinnels Un dispsitif de déclaratin, de traitement et de suivi des EVI est en place depuis Le signalement des événements indésirables est depuis janvier 2012 sus la respnsabilité de la crdinatrice des risques en liaisn avec le cadre supérieur de l HAD. Une fiche d événement indésirable papier peut être utilisée par tus les prfessinnels. 11

12 La méthdlgie d utilisatin et de traitement des fiches d événement indésirable est décrite dans la prcédure (P/CPQR/07/C) diffusée aux prfessinnels. La fiche de déclaratin des EVI est à la dispsitin des prfessinnels, dans le dssier du patient «dmicile». Une échelle de gravité à 4 niveaux est intégrée dans la fiche d événement indésirable ce qui permet de cter la gravité et de définir les mdalités de traitement : Ctatin 1 : Gravité mineure, sans dmmage, c est anrmal mais le travail peut être cntinué, l incident n a pas eu de cnséquence. Ctatin 2 : Gravité myenne, risque nn vital, c est anrmal et cela cmprmet ce que les prfessinnels snt en train de faire (anmalie, défaut, nn-cnfrmité). Ctatin 3 : Gravité élevée, c est anrmal et cela met en jeu la sécurité d une persnne y cmpris les prfessinnels déclarants. Ctatin 4 : Gravité très élevée, dmmage avéré, cnséquence critique. Une échelle de l évaluatin de la fréquence de survenue de l évènement est évaluée à partir des critères suivants : Ctatin1 : très peu fréquent, une fis par an. Ctatin2 : peu fréquent, une fis par mis. Ctatin 3 : fréquent, une fis par semaine. Ctatin 4 : très fréquent, une u plusieurs fis par jur Une échelle de l évaluatin de la maîtrise que l n a de l évènement est évaluée à partir des critères suivants : Ctatin 1 : risque bien maîtrisé, mesures et prcédures en place et évaluatins régulières Ctatin 2 : risque maîtrisé, il existe des mesures et des prcédures pur y faire face Ctatin 3 : risque peu maîtrisé, risque cnnu mais absence de prcédure. Ctatin 4 : risque peu maîtrisé, risque cnnu mais absence de prcédure Le calcul de la criticité de l événement se mesure G x F x M Criticité 1 : Nn Grave de 1 à 12 Criticité 2 : Mdérée de 13 à 26 Criticité 3 : Grave de 27 à 47 Criticité 4 : Prés Grave de 48 à 64 Criticité 1 et 2 : Événements snt traités au niveau de la structure par le cadre supérieur de santé et suivis par la crdinatrice des risques une fis par trimestre. Ces événements lrsqu ils snt récurrents fnt l bjet d une analyse apprfndie. Gravité 3 et 4 : Événements graves et très graves snt traités avec les prfessinnels cncernés par une analyse a psteriri apprfndie des causes racines. Les événements graves snt traités avec la crdinatrice de risques, le médecin crdnnateur, le cadre supérieur de l HAD et les prfessinnels cncernés pur les événements graves liés aux sins. Les événements ayant eu des cnséquences graves sur l état de santé peuvent être traitées en RMM. Le suivi des EVI est assuré par le CPQR et le directire. 12

13 Axes d améliratin: Pursuivre la sensibilisatin des prfessinnels à la déclaratin des EVI via le dépliement du lgiciel qualité et gestin des risques BLUE MEDI Organiser chaque année une jurnée HAD Qualité et Gestin des risques Pérenniser le système de déclaratin en mettant en place les analyses apprfndies des causes et en amélirant le suivi des plans d actin suite aux analyses 3.2. Dévelpper les démarches d analyses a priri Le dcument unique cncernant les risques prfessinnels a été entièrement revu, Le recensement est réalisé et hiérarchisé. Le plan reste à mettre en place. Le prcessus de prise en charge des patients en HAD et sur les antennes a été décrit (Pr/HAD/03/B et Pr/HAD-SSIAD/14/A) En février 2012, cnstitutin d un grupe de travail chargé d élabrer la cartgraphie des risques liée aux sins Axes d améliratin Actualiser la cartgraphie des risques a priri au regard de l évlutin de la structure Echéance décembre 2014 Elabrer, mettre en œuvre et suivre le prgramme de préventin des risques Prévir un plan de cmmunicatin au niveau des prfessinnels. Mettre en place un cmité de retur d expérience,2 ème semestre Cmmissin de préventin der risques prfessinnels En l absence de CHSCT au sein de l Assciatin «Sins et Maintien à Dmicile du Bessin», la Directin a suhaité la mise en place d une Cmmissin de Préventin des Risques Prfessinnels (CPRP). Cette cmmissin sera créée au premier trimestre Les missins de la cmmissin : La cmmissin a pur bjets de : Cntribuer à la prtectin de la santé et de la sécurité de tus les salariés de l Assciatin, Cntribuer à l améliratin des cnditins de travail, Cntribuer à la prmtin de la préventin des risques prfessinnels, Suivre la mise en œuvre du Dcument Unique d évaluatin et préventin des risques prfessinnels Cmpsitin: La cmmissin se dit d être représentative du plus grand nmbre de salariés, de chaque filière prfessinnelle, de chaque référence métiers, de chaque antenne de l Assciatin. 13

14 Les membres snt des prfessinnels salariés de l Assciatin, nmmés pur une durée indéterminée sur prpsitin du Médecin Directeur et délibératin des délégués du persnnel, exerçant les fnctins suivantes au sein de l Assciatin : Un infirmier de crdinatin, Une aide-signante, Un assistant en sins gérntlgie, Un psychlgue, Un persnnel administratif Le respnsable des ressurces humaines de l Assciatin est membre de drit et chargé: d animer la cmmissin. Participe aux séances de la cmmissin le respnsable de la Gestin des Risques de l Assciatin, peuvent également participer, sur invitatin des membres, tutes persnnes cmpétentes et/u cncernées par les sujets traités Fnctinnement : La cmmissin se réunit chaque trimestre, et aussi suvent que ses missins l exigent..elle se réunit également à la demande du Médecin Directeur u d un tiers de ses membres. La cmmissin est cnvquée par écrit, supprt papier u curriel, 15 jurs au mins à l avance, par le respnsable des ressurces humaines, et en cas d urgence 48 heures au mins à l avance. La cnvcatin fixe l rdre du jur, et la date, l heure et le lieu de la réunin ; elle est accmpagnée de tut dcument permettant aux membres de se prnncer, tel que le Dcument Unique. Le respnsable des ressurces humaines anime les échanges, rédige les prcès- verbaux des réunins, et tutes les écritures cncernant le fnctinnement de la cmmissin. Les prcès- verbaux, appruvés par les membres, snt diffusés au Médecin- Directeur et aux délégués du persnnel, prtés à la cnnaissance de l ensemble du persnnel par vie d affichage sur les tris antennes de l Assciatin Garantir l pératinnalité des vigilances CLAN CLUD CLIN : Une cnventin a été signée avec centre hspitalier pur le CLIN, le CLUD et le CLAN qui fnt partie de la sus-cmmissin de la CME du CH chargée de cntribuer à la qualité et à la sécurité des sins dnt la crdinatin est assurée par un médecin bilgiste du CH qui participe au CPQR de l Assciatin SMDB Les dispsitins cncernant les vigilances cités ci-dessus snt définies par les articles 1,2 et 3 de la cnventin de partenariat avec le CH de Bayeux. Un rapprt d activité annuel est rédigé pur chaque vigilance et est présenté en CME La Cmmissin pharmaceutique Une cmmissin pharmaceutique est en place en avril 2012, tris grands axes de travail : Analyser et sécuriser le circuit du médicament et du dispsitif médical. Lutter cntre la iatrgénie. Prpser des axes de travail et d améliratin de la prise en charge médicamenteuse. La finalité de la cmmissin se traduit par : 14

15 Pilter et analyser des audits cncernant le circuit des médicaments et les dispsitifs médicaux. Pilter l infrmatisatin de l rdnnance, Elabrer et suivre la mise en œuvre d un plan d actin d améliratin qui sera intégré au PAQ-GR de l HAD Sa cmpsitin : Directeur médical de l HAD Médecin crdnnateur de l HAD Pharmaciens d fficine membre de l assciatin HOSPIPHARM Pharmacien des EHB Médecins traitant Cadre supérieur de l assciatin Crdinatrice des risques Respnsable Qualité Un pharmacien d fficine est référent de la pharmac et de la matérivigilance Le traitement et le suivi des déclaratins est rganisé. Axes d améliratin : Répndre aux exigences du CBUM Suivre le la mise en œuvre d améliratin du PAQ mis en place /cartgraphie Pérenniser la cnciliatin pharmaceutique à l admissin du patient venant du CH. 4. Quatrième axe: Pursuivre l'évaluatin des pratiques prfessinnelles 4.1. La réalisatin d audits internes La réalisatin d audit en interne permet l évaluatin dès la démarche qualité et gestin des risques. Le prgramme d audits est élabré par le service qualité avec le directeur médical, le médecin crdnnateur président de la CME, le cadre supérieur de l assciatin et les respnsables de grupes de travail. Il tient cmpte des bligatins réglementaires en particulier pur ce qui cncerne le circuit du médicament dans le cadre du CBU et le CLIN dans le cadre d enquêtes natinales. Le prgramme d audit est validé par le CPQR qui suit les résultats et la mise en œuvre des plans d actin Le suivi des indicateurs natinaux: Les indicateurs natinaux snt identifiés, recueillis, analysés si nécessaire des actins d'améliratin snt mises en place. Les résultats snt cmmuniqués auprès des prfessinnels et des usagers. Il regrupe : Le tableau de brd des infectins nscmiales Indice ISCHA Indicateur de cnsmmatin de slutins u de prduits hydr alcliques Indice SURVISO Surveillance des infectins du site pératire Indice ICATB: Indice SARM, reflet de l éclgie micrbienne de l ES pur le SARM Indice ICALIN Reflet du niveau d engagement de l établissement de santé 15

16 Scre agrégé: résume les 4 indices du tableau de brd ICALIN 40%, ICSHA 30 %, ICATB 20 %, SURVISO 10% Les résultats snt suivis par le CLIN, des actins d améliratin snt mises en place puis snt présentés au directire et en CME et cmmuniqués par vie d affichage dans les lcaux de l HAD et des antennes, Ils snt mis à dispsitin des usagers via le livret d accueil Les indicateurs IPAQSS (Indicateurs pur l Améliratin de la Qualité et de la Sécurité des sins) Le recueil de ces indicateurs est exigé par l HAS pur tus les établissements de santé. L bjectif est de permettre le dévelppement d une culture de la Qualité et de renfrcer «l effet levier» sur l améliratin de la qualité des sins et de furnir aux puvirs publics des éléments d'aide à la décisin en matière de plitique d'rganisatin du secteur hspitalier, en prenant en cmpte la qualité des sins dispensés. Ils fnt partie intégrante de la démarche de certificatin puisque leurs résultats snt intégrés directement dans la ctatin des critères. Ils permettent de répndre à l exigence de transparence et au besin d infrmatin des usagers sur la qualité des sins délivrés. Les résultats snt transmis : au CPQR au directire à la CME Les actins d améliratin snt mises en œuvre et suivies. Les résultats snt transmis aux prfessinnels : Dans la lettre qualité En réunin de service Par vie d affichage dans les bureaux (HAD et antennes) Les indicateurs liés à la gestin des risques et sécurité des patients L évlutin de la déclaratin des événements indésirables ntamment les événements graves snt suivis par le CPQR. Le bilan annuel est intégré dans le rapprt d activité. Axe d améliratin Pursuivre le recueil d indicateurs natinaux en tenant cmpte du calendrier annuel avec la mise en place de mesures crrectives Le dévelppement de la démarche d EPP: La démarche EPP est en place depuis 2007 pur répndre aux exigences de la certificatin V2007. Une Cmmissin EPP a été créée en janvier Elle est garante du dépliement et du dévelppement des EPP au regard des exigences de la HAS dans tus les secteurs d activités cliniques et médic-techniques en lien avec les rientatins stratégiques de l établissement. Elle asscie les gestinnaires et les praticiens avec un représentant de chaque antenne. Un règlement intérieur décrit sn fnctinnement et ses missins. 16

17 Cmpsitin de la cmmissin EPP : Le médecin Directeur, Président de la CEPP Le médecin crdnnateur Le cadre supérieur de l assciatin SMDB Une infirmière crdinatrice de chaque antenne Une psychlgue de l assciatin SMDB Une assistante sciale de l assciatin SMDB La respnsable Qualité et gestinnaire des risques La crdinatrice des risques Existant : Un tableau de brd des démarches EPP est frmalisé : util de piltage des démarches d'epp de l'établissement, il permet d'identifier et de recenser tutes les démarches mises en œuvre, leur stade d'avancement et les améliratins des pratiques qu'elles nt pu engendrer. Une interruptin de deux ans dans la mise en œuvre et dans le suivi des démarches EPP fnt que l état d avancement est pur la majrité au stade de mise en œuvre d un plan d actin. Les critères de chix des EPP tiennent cmpte : - de la pursuite de démarches initiées en des pssibilités d amélirer les pratiques - des axes stratégiques de l établissement - des exigences de l HAS A ce jur le dépliement des EPP répnd aux exigences de l HAS sur la pertinence des sins et sur l améliratin de la prise en charge des patients. L état d avancement et les actins d améliratin snt suivis par le CPQR et par le directire et la CME. Les démarches EPP snt présentées aux prfessinnels la lettre qualité. Axes d améliratin Pursuivre le dépliement des EPP : En assurant le suivi des démarches en curs En impliquant tus les acteurs de sins. En dévelppant des démarches cncernant la pertinence des sins En dévelppant de nuveaux thèmes tus les ans En dévelppant des indicateurs de pratique clinique 4.4. La mesure de satisfactin des usagers, du persnnel et des crrespndants externes: La CRU: Elle s est peu réunie en 2010 et 2011, pas de rapprt d activité. Elle a été réactivée en décembre 2011 avec la nminatin de deux représentants des usagers faisant parti d assciatin. Axes d améliratin: Organiser tris réunins de la CRU par an Réaliser un rapprt d activité annuel 17

18 Rédiger le RI Questinnaires de srtie: Un questinnaire de srtie validé par la CRU est remis au patient et sn enturage à sn admissin par l infirmière crdinatrice avec une envelppe timbrée pur la répnse à l adresse de l HAD Après un décès, un questinnaire de srtie est envyé à la famille, l bjectif est de répndre aux attentes et aux besins des patients pris en charge en sins palliatifs et d amélirer la prise en charge Les résultats de l analyse snt transmis aux membres de la CRU et suivis Enquêtes de satisfactin des prfessinnels: Une enquête de satisfactin des prfessinnels libéraux a été réalisée en janvier 2012 et une enquête des prfessinnels salariés en mai 2012 Axe d améliratin: Déterminer la fréquence des enquêtes de satisfactin des prfessinnels Organiser une enquête de satisfactin des patients 4.5. La prise en cmpte des plaintes et réclamatins Une prcédure décrit les mdalités de traitement des plaintes et réclamatin, actuellement aucune déclaratin n a été recensée. Axes d améliratin - Articuler le traitement des plaintes et réclamatins avec le traitement des EV 2. Cinquième axe: Dévelpper la Cmmunicatin La cmmunicatin est sus la respnsabilité du médecin directeur de l assciatin, elle cncerne les prfessinnels salariés et libéraux en interne et les crrespndants externes La cmmunicatin interne: La cmmunicatin interne est un des utils phare permettant le dévelppement cntinu de la culture qualité et sécurité dans l établissement. Elle permet également de partager avec tus les prfessinnels les rientatins stratégiques et les bjectifs cmmuns. Elle est basée principalement sur un fnctinnement via le circuit papier dnt les dcuments divent respecter la charte graphique institutinnelle La gestin des dcuments qualité est décrite dans une prcédure ainsi que les mdalités de diffusin aux prfessinnels libéraux. Une lettre qualité rédigée par le médecin directeur est adressée via le bulletin de salaire aux prfessinnels salariés, par mail u currier aux prfessinnels libéraux Axes d améliratin: Infrmatiser la gestin dcumentaire (lgiciel BlueMédi) et frmer tus les prfessinnels 18

19 Pérenniser la diffusin de la lettre qualité en définissant le rythme de parutin 5.2. La cmmunicatin externe: La cmmunicatin externe est le vecteur permettant d'infrmer la ppulatin lcale sur les missins de service public de ntre établissement. Un livret d'accueil actualisé est remis aux patients à sn admissin Il n existe pas de site internet Axe d'améliratin: Mettre à jur le livret d'accueil une fis par an Créer un site internet 19