ETABLISSEMENTS PUBLICS D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DE LA HAUTE-MARNE

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1 ETABLISSEMENTS PUBLICS D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DE LA HAUTE-MARNE DOSSIER D INSCRIPTION EN EHPAD A transmettre aux établissements choisis NOM : Prénom : NOMS DES ETABLISSEMENTS CHOISIS (numéroter par ordre de priorité) ARC-EN-BARROIS : EHPAD BOURBONNE-LES-BAINS : USLD, EHPAD, HT CHATEAUVILLAIN : EHPAD DOULAINCOURT : EHPAD FAYL-LA-FORET : EHPAD JOINVILLE : EHPAD LANGRES : EHPAD MONTIER-EN-DER : EHPAD NOGENT-EN-BASSIGNY : EHPAD POISSONS : EHPAD RIAUCOURT (centre hospitalier de Chaumont) : USLD, EHPAD SOMMEVOIRE : EHPAD SAINT-DIZIER (centre hospitalier) : EHPAD, HT SAINT-DIZIER (hôpital André Breton) : USLD, EHPAD, HT WASSY : EHPAD EHPAD : établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes USLD : unité de soins de longue durée (hébergement de personnes sans condition d âge) HT : hébergement temporaire Le dossier administratif d inscription et le dossier médical sont à déposer en même temps. Date de dépôt du dossier dans l établissement : Version n 2 : novembre 2008

2

3 ETAT CIVIL DE LA PERSONNE A ACCUEILLIR NOM : NOM de jeune fille :.. Prénom :.. Date et lieu de naissance : Adresse habituelle : Téléphone :.. Lieu de séjour actuel si différent de l adresse habituelle : SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié Veuf Pacsé Divorcé Séparé Vie maritale Ancienne profession :..... REGIME DE PROTECTION JURIDIQUE La personne à accueillir bénéficie-t-elle d une mesure de protection juridique? Si oui, cocher laquelle : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Ordonnance du.(à joindre impérativement) Mandataire désigné : NOM Prénom : Adresse : Téléphone :

4 LISTE DES PERSONNES A PREVENIR NOM Prénom Adresse Téléphone Lien de parenté avec la personne à accueillir LISTE DES OBLIGES ALIMENTAIRES (enfants, gendres, belles-filles, petits-enfants) NOM Prénom Adresse Téléphone Lien de parenté avec la personne à accueillir 3

5 COUVERTURE SOCIALE Caisse d assurance maladie Numéro d immatriculation SS : Nom et adresse de la caisse : Mutuelle Numéro d adhérent... Nom et adresse de l organisme.... ASSURANCES Avez-vous souscrit une assurance responsabilité civile? OUI NON Si oui, fournir l attestation chaque année Si non, à souscrire car cette assurance est demandée dans le règlement des établissements. Etes-vous ancien combattant? OUI NON Etes-vous veuve de guerre? OUI NON ALLOCATIONS Etes-vous titulaire d une carte d invalidité à 80%? OUI NON Bénéficiez-vous d une notification MDPH? (Maison Départementale des Personnes Handicapés) OUI NON Bénéficiez-vous d une allocation logement? OUI NON Si oui, quel est le montant?... Si non, souhaitez-vous faire une demande? Avez-vous une autre allocation? OUI NON Si oui, laquelle? Pour quel montant?.... Souhaitez-vous bénéficier de l allocation personnalisée d autonomie (APA)? OUI NON NB : les personnes relevant de la caisse prévoyance SNCF peuvent bénéficier d une aide aux frais d hébergement. 4

6 FRAIS DE SEJOUR La personne à accueillir est-t-elle en mesure de payer ses frais de séjour? - seule avec ses propres revenus? OUI NON - avec l aide des obligés alimentaires? OUI NON Envisagez-vous de déposer une demande d aide sociale (voir annexe 3 relative aux conséquences liées à l admission à l aide sociale) OUI NON Date de la demande :.. Signature du demandeur (à cocher) Si le signataire est la personne à accueillir Signature :.... Si la personne à accueillir est dans l impossibilité de signer Nom du signataire : Prénom du signataire : Qualité du signataire :... Signature : 5

7 Annexe 1 (à remplir obligatoirement) DECLARATION DES REVENUS DU MENAGE SUR L HONNEUR Les revenus du ménage, c est-à-dire le revenu déclaré sur le dernier avis d imposition de la personne et de son conjoint, concubin, partenaire de PACS sont : - pensions, retraites, rentes - revenus professionnels - revenus de capitaux nets imposables - revenus fonciers nets - rentes viagères à titre onéreux nettes - prélèvements libératoires. Je soussigné : NOM Prénom :. Adresse : Agissant en qualité de représentant de la personne à accueillir : M... Atteste sur l honneur que le ménage dispose des revenus suivants : Nature des revenus Nom de l organisme payeur Adresse de l organisme payeur Numéro affiliation Montant du revenu en Périodi cité (A- T-M)* * A : annuelle T : trimestrielle M : mensuelle Revenu mensuel moyen :.. Fait à, le. Signature : NB : joindre impérativement le dernier avis d imposition sur le revenu 6

8 Annexe 2 IMPORTANT L admission en EHPAD est une décision du directeur prise sur avis médical, susceptible d évoluer dans le temps. Préalablement à toute admission, vous êtes invités à prendre rendez-vous avec les responsables des services d hébergement, pour visiter l établissement et prendre connaissance de son mode de fonctionnement. Les tarifs sont variables d un établissement à l autre. Il est conseillé de vous renseigner au préalable. Aucune admission ne pourra être prononcée sans présentation d un dossier complet. Dès que l admission est prononcée par l établissement, vous devez prendre rendez-vous avec le service des admissions de cet établissement, afin de constituer le dossier administratif d admission et solliciter les différentes aides financières possibles. DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT ET TRES RAPIDEMENT UNE FOIS L ADMISSION PRONONCEE 1. copie du livret de famille 2. copie de l attestation de sécurité sociale 3. copie de la carte d affiliation à une mutuelle 4. dernier avis d imposition sur le revenu 5. justificatifs des revenus déclarés 6. attestation d assurance responsabilité civile 7. carte d ancien combattant ou veuve de guerre 8. extrait de jugement de placement sous protection juridique 7

9 Annexe 3 CONSEQUENCE LIEES A L ADMISSION A L AIDE SOCIALE Les personnes sollicitant l aide sociale sont informées que : I a) le bénéfice de l aide sociale est accordé seulement si les conditions légales d attribution sont remplies b) l aide sociale constitue une AVANCE dans la majorité des cas et ne peut être demandée qu en cas d insuffisance de ressources du requérant ou de sa famille. II- L attribution de l aide sociale comporte les conséquences suivantes : a) L obligation alimentaire Toute demande d aide sociale conduit à procéder à des enquêtes sur tous les débiteurs d aliments. Ces personnes peuvent être des ascendants et descendants tenus légalement à apporter leur aide financière à leur parent, sollicitant une forme d aide sociale. Le montant global de cette participation est fixé par la Commission d Admission en fonction de leurs ressources. b) Fraudes ou fausses déclarations Toute fraude ou fausse déclaration entraîne des poursuites judiciaires, conformément aux articles 150 et 405 du Code Pénal qui prévoit des peines d emprisonnement et des amendes, et la mise en recouvrement envers la personne des sommes indûment perçues. c) Recours (Art.146 du Code de la Famille et de l Aide Sociale) 8

10 Des recours peuvent être exercés par les collectivités locales dans le cas où : - le demandeur de l aide sociale aurait fait donation de ses biens postérieurement au dépôt de son dossier ou dans les dix ans qui l ont précédé - le bénéficiaire de l aide sociale voit sa situation pécuniaire s améliorer. Le reversement des allocations précédemment allouées pourra être engagé. d) Succession Des recours contre les successions des bénéficiaires de l aide sociale sont exercés dans la limite de l actif successoral pour permettre le recouvrement des avances consenties antérieurement. e) Hypothèques Les immeubles appartenant au bénéficiaire de l aide sociale peuvent être grevés d une hypothèque légale, dont l inscription sera prise par le Président du Conseil Général. Le demandeur, soussigné, déclare avoir pris connaissance des conséquences cidessus mentionnées. A. le. Signature 9

11 Elaboré par : FHF délégation Haute-Marne & le groupe de travail RéGéCA DOSSIER MEDICAL D INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES ÂGEES DEPENDANTES Reçu le / /20 NOM : Prénoms : Date et lieu de naissance : Age : Famille à contacter : Lien de parenté : Numéro de téléphone : Demande d Hébergement Permanent Demande d Hébergement Temporaire Motif de la demande : Nom et adresse du médecin traitant : Une personne de confiance est-elle désignée par la personne? Si oui, NOM, Prénom, Adresse La future personne accueillie fait-elle elle-même cette demande d hébergement? Oui Non Si non, qui la fait? Son consentement a-t-il été recueilli? Oui Non Si oui, par qui : 10

12 EVALUATION DE LA DEPENDANCE / GRILLE NEW AGGIR Date : Pour le Codage Partiel : 4 Oui = A 4 Non = C Autre = B N Activité 1 Transferts 2 3 Spontanément Totalement Correctement Habituellement Codage Partiel (*) O / N O / N O / N O / N Déplacement à l intérieur Jardin, jusqu à la porte de la rue O / N O / N O / N O / N Toilette HAUT Ne comprend pas le dos O / N O / N O / N O / N Codage final Toilette A A = A C C = C Autre = B 3 Toilette BAS Ne comprend pas les orteils O / N O / N O / N O / N 4 Elimination URINAIRE O / N O / N O / N O / N 4 Elimination FECALE O / N O / N O / N O / N 5 Habillage HAUT O / N O / N O / N O / N 5 Habillage MOYEN Bretelles, ceintures, boutons O / N O / N O / N O / N Elimination A A = A Au -1 C = C Autre = B Habillage AAA= A CCC = C Autre = B 5 Habillage BAS O / N O / N O / N O / N 6 Alimentation SE SERVIR O / N O / N O / N O / N 6 Alimentation MANGER O / N O / N O / N O / N Alimentation A A = A Au-1 C = C Autre = B 7 Communication à distance, alerter O / N O / N O / N O / N 8 Déplacement à l extérieur O / N O / N O / N O / N 9 Orientation dans le temps O / N O / N O / N O / N 9 Orientation dans l espace O / N O / N O / N O / N 10 Cohérence Communication O / N O / N O / N O / N 10 Cohérence Comportement O / N O / N O / N O / N Orientation A A = A Au-1C = C Autre = B Cohérence A A = A Au-1C = C Autre = B (* ) Entourer la bonne réponse 11

13 Les variables suivantes (11 à 17) sont à remplir si le patient vit à domicile. Pour le Codage Final : 4 Oui = A 4 Non = C Autre = B N Activité Spontanément Totalement Correctement Habituellement Codage 11 Cuisine O / N O / N O / N O / N final 12 Suivi du traitement O / N O / N O / N O / N 13 Ménage O / N O / N O / N O / N 14 Transports O / N O / N O / N O / N 15 Activités du temps libre O / N O / N O / N O / N 16 Achats O / N O / N O / N O / N 17 Gestion Affaires, budget, biens, démarches administratives O / N O / N O / N O / N GIR (si possible) = II) EVALUATION DE L ETAT DE SANTE (à remplir impérativement Merci) ANTECEDENTS MEDICAUX : POIDS TAILLE TA FC 12

14 VACCINS : Grippe date : Tétanos date : Pneumo 23 date : Autre(s) date : SEROLOGIES CONNUES : ALLERGIES TRAITEMENT EN COURS MEDICAMENTS MATIN MIDI SOIR COUCHER Troubles de la vision Troubles de l audition lunettes appareil auditif Aides matérielles à la marche Dialyse Type de dialyse.. Fréquence : /.. Assistance respiratoire Trachéotomie Oxygène : Discontinu Continu Pace Maker Troubles de la déglutition Alimentation mixée Alimentation moulinée SNG (sonde naso-gastrique) GPE (gastrotomie percutanée endoscopique) Infection BMR en cours Portage de BMR Connaissance du groupe sanguin oui non 13

15 PATHOLOGIES PRESENTES ACTUELLEMENT Vous pouvez remplir la grille PATHOS, qui est la grille officielle présentant une information synthétique des 50 états pathologiques rencontrés dans les structures de soins pour personnes âgées (chacun est complété par un profil de soins dont vous trouverez la liste ci-dessous). Si vous ne pouvez remplir cette grille, veuillez indiquer ici en clair quelles sont les pathologies qui vous semblent devoir être signalées et prises en charge pour votre patient, lors de son entrée en EHPAD. Personne bénéficiaire d une ALD Oui Non Ne sait pas Si oui, pour Quelle(s)pathologie(s) Aide à la cotation des profils de soins dans PATHOS : T1 : Le pronostic vital est-il en jeu au quotidien? Oui Non T2 : La surveillance médicale est-elle pluri-hebdomadaire? Oui Non Combien de fois? Une surveillance IDE est elle nécessaire 24H/24H Oui Non P1 : La personne est-elle en état de crise sur le plan psychiatrique? Oui Non P2 : La personne présente-t-elle des troubles psychiatriques stabilisés nécessitant un soutien continu? Oui Non R1 : La personne nécessite-t-elle de la rééducation individuelle fonctionnelle intensive (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, psychomotricité? Oui Non R2 : La personne nécessite-t-elle de la rééducation d entretien en discontinu? Oui Non CH : La personne nécessite-t-elle des soins locaux longs, suite à une intervention récente ou une plaie importante (au moins 20 mn de soins infirmiers)? Oui Non DG : La personne nécessite-t-elle des investigations complémentaires à mettre en œuvre? Oui Non Si oui, lesquelles?. M1 M2 : La personne nécessite-t-elle des soins palliatifs de fin de vie? Oui Non Si oui, est-elle lucide? Oui Non S1 : La personne nécessite-t-elle une surveillance (médicale et/ou infirmière) épisodique pour un traitement au long cours? Oui Non 14

16 Attention : tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte Fait à : le : Par : NOM : Prénom Service hospitalier éventuel (cachet et signature du médecin) Pour le respect de la confidentialité des éléments médicaux, veuillez adresser ce dossier sous enveloppe fermée au médecin coordonnateur de l EHPAD. Partie destinée à l établissement qui reçoit cette demande d admission Avis du médecin coordonnateur : EHPAD *SMTI *Soins Médicaux Techniques Importants (critère d'admission en*usld) Unité de Soins Longue Durée Oui Non Oui Non GIR = Etabli le / /20 Par : 15

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