ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE A VISITE DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER DE FOUGERES

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE A VISITE DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER DE FOUGERES 133 rue de la foret B.p Fougeres Cedex Démarche 5590 Version : Additif au RAC : pour contestations ES 02/2012 Dates de visite : du 27/10/2011 au 28/10/2011

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite de suivi du 27/10/2011 au 28/10/2011 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) CENTRE HOSPITALIER DE FOUGERES Ville : Fougeres Département : ILLE-ET-VILAINE Public Centre Hospitalier Court séjour: 168 lits, 14 places Soins de suite et/ou de réadaptation: 25 lits Soins de longue durée: 49 lits Un site Région : BRETAGNE * Médecine à orientation cardiologique avec prise en charge de l AVC et prévention de l HTA ; * Pneumologie avec lits dédiés soins palliatifs ; * Médecine interne, gastro-entérologie et prise en charge du diabète ; * Chirurgie générale, viscérale, orthopédique et traumatologie ; * Filière gériatrique : Court séjour gériatrique, soins de suite et de réadaptation et unité de long séjour ; * Gynécologie obstétrique et pédiatrie. Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Urgences, soins intensifs, chirurgie ambulatoire, néonatalogie, Centre de soins d'accompagnement et de prévention en addictlogie (CSAPA), équipe mobile de soins palliatifs. Laboratoire avec l'obtention du GB en La procédure d'accréditation du laboratoire, conformément à la Norme est en cours. 2/30

3 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Coopération : - Convention ayant pour objet de constituer le réseau régional de prise en charge de l'urgence en Bretagne ; - Convention de co-utilisation du plateau technique pour les praticiens libéraux ; - Groupement de coopération sanitaire (GCS) avec les spécialistes libéraux ; - Convention relative au dispositif d'aide au retour à domicile suite à hospitalisation avec la CRAM de Bretagne ; - Convention de partenariat entre le CH de Fougères et les prestataires de soins et de service à la personne, dans le cadre du retour à domicile des patients hospitalisés en service de médecine, chirurgie, SSR et soins palliatifs ; - Convention constitutive du réseau ville - hôpital alcool 35 ; - Convention portant création ou renouvellement d'un dépôt de sang au sein du centre hospitalier de Fougères avec l'efs ; - Gardes coordonnées de chirurgie avec le CH de Vitré ; - Partage d'un médecin hygiéniste (Vitré, Fougères) ; - GCS de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables avec le CH de Vitré ; - Conventions de coopération avec le CHS Guillaume-Régnier (mise à disposition de locaux sur Fougères pour le secteur G04, urgences psychiatriques du CHF) ; - Consultations avancées d'urologie avec le CH de Rennes ; - Contrat relais des urgences (CHU de Rennes) ; - SAMU-SMUR : transferts secondaires (CHU de Rennes) ; - Coopération en chirurgie vasculaire avec le CHU de Rennes ; - Convention pour pratiquer l activité de chimiothérapie en tant qu établissement associé avec les établissements autorisés à pratiquer l activité de chimiothérapie des cancers (CRLCC - clinique Saint-Grégoire) ; - Réalisation d'analyses de laboratoire de l'hôpital de Saint-Brice par le CHF ; - Contrat relais pour la prise en charge des infarctus avec la clinique Saint-Laurent ; - Convention de partage d un anesthésiste avec le CHU de Rennes ; - Convention avec le CHU de Rennes pour l'anathomopathologie ; - Convention de formation avec le CHU de Rennes pour la pédiatrie (novembre 2009) ; - Convention de coopération en gastro-entérologie avec le CHU de Rennes (janvier 2010) ; 3/30

4 - Convention constitutive du groupement de coopération sanitaire «Réseau TéléSanté Bretagne» (mars 2010). Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Réseaux : - Réseau ONCORENNES ; - Réseau 35 de diabétologie ; - Bien naître en Ille-et-Vilaine ; - Réseau RORLIN. * Ille-et-Vilaine et notamment pays de Fougères ( habitants) : plus de 80 % ; * Manche : 4 % ; * Mayenne : 10 %. Le total de la zone d attraction regroupe environ habitants. Les plus de 60 ans ont dépassé les moins de 20 ans. Fermeture du site Saint-Germain dans le cadre de la restructuration de l'établissement («Plan Hôpital» 2012) et regroupement de l'ensemble de l'activité chirurgicale sur un seul site : - capacité d'accueil de trente-cinq lits en chirurgie contre vingt-six lits et dix lits d'hébergement sur l'ancien site ; - ouverture d'un nouveau bloc en avril Suite à la signature (début 2011) de la convention tripartite pour l'ehpad, les lits ULSD et EHPAD sont géographiquement identifiés (quatre lits ULSD et cent soixante et un en hébergement). 4/30

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 13c (Le bon usage des antibiotiques, dont l'antibioprophylaxie, est organisé.). 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée.). 17b (Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en oeuvre.). 18b (Une identification fiable et unique du patient est assurée.). 31c MCO, SLD (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). 32a MCO (Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d'activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.) ;32c MCO (Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l'objet d'un suivi régulier, d'une analyse et d'actions correctives et préventives.). Ce(s) point(s) feront l objet d une visite de suivi dans un délai de 12 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 4b (Une politique du dossier du patient est définie afin d'assurer la qualité et la continuité des soins.). 10e (La gestion documentaire est assurée.). 11c (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.). 12a (La traçabilité des produits de santé est assurée.). 18c (La sécurité du système d'information est assurée.). 19c MCO, SSR, SLD (Le patient désigne les personnes qu'il souhaite voir informer.). 20a MCO (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.). 21a MCO (La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.) ;21b MCO (Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.). 22a MCO, SSR (L'accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.). 28a MCO, SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.). 5/30

6 32b MCO (Afin d'assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.). 35a SSR (La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d'activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l'information réciproque et la collaboration sont effectives.). 44d (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.). 6/30

7 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 13c (Le bon usage des antibiotiques, dont l'antibioprophylaxie, est organisé.). Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 13c (Le bon usage des antibiotiques, dont l'antibioprophylaxie, est organisé.) Définition et mise en oeuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l'établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.). En partie Mise en place depuis le 18 mai 2011 d'une commission des antibiotiques, animée par un pharmacien titulaire d'un DU de thérapeutique antiinfectieuse et fonctionnant en coordination avec le COMEDIMS. Cette commission, dont la composition et les missions sont clairement définies, a élaboré un plan d'actions pour Ce plan comporte différents axes d'améliorations : - élaboration et diffusion de recommandations ; - mise en place d'un système de dispensation contrôlée ; - réévaluation de l'antibiothérapie ; - évaluation des recommandations ; - formation. Depuis sa création, la commission des antibiotiques a listé les différents protocoles d'antibiothérapie existants afin de déterminer s'il y a lieu de les modifier ou d'en créer de nouveau, a validé les protocoles conformes, a établi une liste d'antibiotiques à dispensation contrôlée et a programmé, lors de la prochaine - B 7/30

8 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 13c (Le bon usage des antibiotiques, dont l'antibioprophylaxie, est organisé.) réunion, de faire le point sur les indications actuelles d'utilisation de ces antibiotiques et d'en déterminer les s de prescription. Les protocoles existants sont utilisés par les professionnels. - Définition et mise en oeuvre des règles de bonnes pratiques d'antibioprophylaxie. En partie Des protocoles d'antibioprophylaxie, couvrant l'ensemble des spécialités pratiquées sur l'établissement, sont définis et mis en œuvre. Un protocole, précisant les principes généraux de l'antibioprophylaxie en chirurgie, a été révisé fin 2010 par les praticiens en lien avec les pharmaciens et diffusé à l'ensemble des prescripteurs. Dans le cadre d'une EPP intitulée «Antibioprophylaxie péri-opératoire en chirurgie orthopédique», un audit sur dossier a été réalisé au premier trimestre Cette évaluation a permis de montrer que les règles définies sont mises en œuvre par les professionnels, de réactualiser le protocole et de modifier la feuille de prescription des antibiotiques en postopératoire. Un audit sur l'antibioprophylaxie en chirurgie digestive est programmé pour 2012, afin d'objectiver si ce protocole est utilisé par les professionnels en chirurgie digestive et de procéder à des réajustements si nécessaire. Suivi de la consommation. Un suivi annuel par service de consommation des antibiotiques, effectué par le pharmacien, est transmis aux différents prescripteurs. Cette consommation, exprimée en «Doses 8/30

9 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 13c (Le bon usage des antibiotiques, dont l'antibioprophylaxie, est organisé.) définies journalières», permet dans le cadre du CCLIN Ouest un comparatif avec les autres structures de la région. Un tableau récapitulatif des consommations d'antibiotiques ATC3 pour l établissement ainsi qu'un graphique montrant la répartition de ces antibiotiques sont réalisés annuellement. - Surveillance de la résistance aux antibiotiques. Le laboratoire assure une surveillance trimestrielle des résistances. Le bilan épidémiologique des germes isolés au sein de l'établissement est communiqué régulièrement à l'ensemble des professionnels par le médecin biologiste. Information des professionnels. L'information des professionnels est réalisée par le biais d'un réseau interne de communication : les PV du COMEDIMS, les comptes-rendus de la commission des antibiotiques, les bilans épidémiologiques, les protocoles sont mis à disposition sur ce réseau en attendant la mise en œuvre d'un intranet. 9/30

10 Décision : 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée.). Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée.) - Identification des responsables. Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). Mise en oeuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. En partie Un responsable, chargé de la prévention du risque incendie, est désigné. Il dispose des qualifications nécessaires à l'exercice de ses fonctions qui sont décrites dans une fiche de poste dont la dernière validation date de mars Une équipe d'agents de sécurité composée de vingt personnes est constituée. Une note d'information, datant du 12 avril 2010, décrit les mesures à prendre en matière de sécurité incendie et précise le rôle des différents professionnels dans ce domaine. L'établissement s'assure de la mise en œuvre régulière des contrôles réglementaires internes et externes dans le domaine de la prévention du risque incendie. Entre décembre 2009 et octobre 2011, le centre hospitalier de Fougères au regard de la sécurité incendie s'est considérablement améliorée en raison de : 1) la fermeture du site Saint-Germain et le regroupement de l ensemble des services sur un site unique dit «La Forêt», constitué de trois bâtiments : - «Bel Air», en conformité sécurité incendie et bénéficiant d un avis favorable à l exploitation, - «La Catiole», en conformité sécurité incendie et bénéficiant d un avis favorable à l C Les travaux de remise aux normes du bâtiment principal en cours sont programmés jusqu'à fin La commission de sécurité a constaté que ces travaux se déroulaient selon le programme et le permis de construire prévus. Au total, 45 % du personnel a été formé en 2010 et 2011, et il est établi que l'ensemble du personnel soit programmé en /30

11 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée.) - exploitation, - le bâtiment principal, en cours de restructuration. Tous les locaux nouveaux de ce bâtiment principal (+ 2 unités de médecine, + 1 unité de chirurgie, + 1 unité de soins continus, + 1 unité de soins de suite, des services administratifs et un centre de cure en alcoologie) ont reçu un avis favorable partiel de la commission avant ouverture au public. Pour les secteurs, restant à restructurer et ne bénéficiant pas à ce jour d un avis favorable de la commission sécurité, deux phases de travaux sont prévues : - une première tranche concernant deux unités de médecine, un ancien service de chirurgie transformé en consultation externe et un bloc opératoire, et dont la fin des travaux est prévue fin 2012 ; - une deuxième tranche concernant le secteur ambulatoire et une unité de vingt lits d hospitalisation, et dont la fin des travaux est prévue fin ) La mise en place d'une équipe de sécurité de trois personnes 24 heures/24 en avril 2011, dont les tâches spécifiques sont la sécurité des personnes. 3) Un nombre plus important de personnels ayant suivi une formation incendie. Formations actualisées, à périodicité définie, de l'ensemble des personnels. En partie Depuis la visite initiale, l'établissement a formalisé un plan de formation relatif à la prévention du risque incendie. Un programme 11/30

12 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée.) - de formation a été défini sur une durée de 4 heures, et prévoit des apports théoriques et des exercices pratiques. Une note de service, datant du 30 novembre 2010, présente le dispositif aux professionnels et les sensibilise à la nécessité de participer aux formations organisées. Dans le cadre de ce plan de formation, cent quatre vingt un agents ont été formés en 2010 et cent seize agents au 30 septembre 2011, ce qui correspond à environ 45 % de l'effectif de l'établissement. L'objectif du centre hospitalier est de former l'ensemble de ses professionnels sur quatre années. Exercices réguliers de simulation. En partie Depuis la visite initiale, l'établissement a formalisé un plan de formation-action sur les bonnes pratiques en matière de sécurité incendie sur le lieu de travail. Ces séances de simulation permettent de présenter les dispositifs de prévention et d'interventions installés dans les secteurs d'activité et d'en faire la revue avec les professionnels affectés sur ces derniers. Le déploiement de ces exercices est engagé, mais ceux-ci n'ont cependant concerné qu'un nombre limité d'unités de travail : onze séquences ont été organisées en 2010 et ont concerné cent treize agents sur huit unités différentes ; deux séquences ont pu être réalisées en 2011 dans la même unité et n'ont concerné que neuf agents. Au total, environ 20 12/30

13 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée.) - % des agents de l'établissement ont participé à des exercices (septembre 2011). Appropriation par les personnels des protocoles d'alerte et d'intervention. En partie L'affichage des protocoles d'alerte et d'intervention est généralisé sur le site. Un protocole d'alerte est en place et prévoit l'appel du standard au moyen d'un numéro unique dédié aux alertes. Ses dispositions sont connues des professionnels. L'établissement assure l'information des nouveaux agents et des stagiaires, y compris des remplaçants recrutés pendant la période estivale. L'appropriation par les professionnels des protocoles d'intervention est partielle, et est liée au déploiement du plan de formation et du plan de réalisation des exercices de simulation. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont assurés par l'équipe de sécurité de l'établissement. Actions d'amélioration. Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d'accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d'incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.). L'analyse des dysfonctionnements recensés donne lieu à des actions d'amélioration. L'établissement a mis en œuvre des dispositions spécifiques liées à la prévention du risque incendie afférent au tabagisme. Selon les secteurs d'activités, il a également été mis en œuvre des dispositions liées à la prévention du risque électrique ou à l'utilisation de produits sensibles. 13/30

14 Décision : 17b (Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en oeuvre.). Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 17b (Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en oeuvre.) Identification des situations mettant en jeu la sécurité des personnes. À partir de la réalisation d'une cartographie des risques et du recueil de signalement des événements indésirables, l'établissement a recensé les situations pouvant mettre en jeu la sécurité des patients et des professionnels. Les informations recueillies ont permis la réactualisation du document unique d'identification des risques professionnels. - Mise en oeuvre de dispositions appropriées (sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.). L'établissement a mis en œuvre un ensemble de dispositions pour assurer la sécurité des personnes. Des procédures ont été définies pour les secteurs à risque, des contrôles d'accès ont été installés, l'équipe de sécurité a été renforcée et des rondes nocturnes ont été mises en places. Le secteur des urgences a été équipé de caméra de vidéosurveillance, les travailleurs isolés sont équipés de dispositif de prévention et d'alerte. Par ailleurs, dans le cadre de sa restructuration, le site de Saint-Germain a été fermé, et l'ensemble des activités regroupé sur le site de «La Forêt». A Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels. Les consignes de sécurité sont affichées dans l'ensemble des services et sont disponibles dans le livret d'accueil des patients. Connaissance par les professionnels des protocoles d'alerte. Un protocole d'alerte est en place. Il prévoit l'appel du standard au moyen d'un numéro unique dédié uniquement aux alertes. Ses 14/30

15 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 17b (Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en oeuvre.) dispositions sont connues des professionnels. L'établissement assure l'information des nouveaux agents et des stagiaires, y compris des remplaçants recrutés pendant la période estivale. - Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes. Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont assurés par l'équipe de sécurité de l'établissement. La gestion des plaintes est assurée par le service qualité. Actions d'amélioration. L'analyse des dysfonctionnements recensés donnent lieu à des actions d'amélioration. 15/30

16 Décision : 18b (Une identification fiable et unique du patient est assurée.). Additif au rapport de certification suite à visite de suivi - 2éme procédure V2 et V2007 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 18b (Une identification fiable et unique du patient est assurée.) Politique d'identification du patient. Depuis la visite initiale, l'établissement a révisé sa procédure décrivant sa politique d'identification du patient. - Organisation permettant la diffusion et la mise en oeuvre de procédures de contrôle de l'identification du patient. L'établissement a défini une organisation permettant la diffusion et la mise en œuvre des mesures de contrôle de l'identification du patient. Un cadre de santé a été désigné en qualité de référent institutionnel sur la question de l'identitovigilance. Une cellule d'identitovigilance a été constituée, et est composée des référents désignés dans chacun des services. Elle se réunit régulièrement. Deux notes d'information du 7 juillet 2010 et du 10 novembre 2010 précisent le rôle des référents, et sensibilisent les professionnels aux questions de la qualité de l'identification des patients et aux signalements des éventuelles erreurs. Des mesures matérielles sont également définies pour le contrôle de l'identité des patients et leur identification tout au long de leur prise en charge. Par ailleurs, des recommandations ont été énoncées pour le contrôle de l'identité des patients avant la réalisation d'actes de soins. À l'admission, la vérification de l'identité du patient est réalisée au regard d'un document officiel avec photo. Les recommandations pour A 16/30

17 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 18b (Une identification fiable et unique du patient est assurée.) le contrôle de l'identité des patients, avant la réalisation d'actes de soins, sont mises en œuvre par l'ensemble des professionnels. Les patients allant au bloc portent toujours un bracelet d'identification. - Information et/ou formation des professionnels. L'information et la formation des professionnels sont directement assurées par les référents chargés de l'identitovigilance. 17/30

18 Décision : 31c MCO, SLD (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Administration des médicaments par des professionnels habilités. L'administration des médicaments est réalisée par les infirmières, seules personnes habilitées. L'aidesoignante peut être amenée éventuellement à vérifier que le patient a bien pris son traitement et, le cas échéant, l'aider à prendre ses médicaments. MCO Retour d'information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l'administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.). La prescription étant informatisée, en cas de rupture de stock ou de non-référencement des molécules prescrites, l'outil informatique permet au pharmacien qui procède à l'analyse pharmaceutique d'informer le prescripteur de la non-disponibilité du médicament et de proposer une substitution. La non-administration est matérialisée par l'infirmière sur le dossier du patient dans l'onglet «pancarte». Des commentaires peuvent être notés en texte libre. A Traçabilité de l'administration des médicaments sur un support unique de prescription et d'administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Tous les services de l'établissement sont informatisés à l'exception de la maternité et du secteur de soins continus. La prescription connectée permet une traçabilité fiable et, en temps réel, dans le dossier patient informatisé, de l'administration des médicaments au moment de la prise. Pour la maternité, dont l'informatisation des prescriptions est programmée pour le premier trimestre 2012, un support papier unique de prescription et d'administration permet la 18/30

19 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) validation de l'administration des médicaments au moment de la prise. Pour le secteur de soins continus, dont l'informatisation est prévue pour la fin de l'année 2011, la prescription des traitements se fait sur un document informatisé. La traçabilité de l administration des médicaments par l'infirmière est réalisée en temps réel sur la feuille de surveillance horaire et journalière du patient (sans transcription de prescription). MCO Recueil et analyse des événements indésirables. Les événements indésirables liés à l'administration du médicament sont déclarés par le biais : - soit du dossier patient, sur la partie prescriptioninformation ; - soit des fiches de signalement institutionnelles des événements indésirables. Dans les deux cas, ces déclarations sont transmises aux pharmaciens et font l'objet d'une analyse en lien avec l'équipe concernée. Des actions correctives sont mises en place. Dans le bilan de pharmacovigilance, les pharmaciens font aussi apparaître les incidents liés à l'administration des médicaments. En lien avec l'ars et le Comité régional du médicament, dans le cadre du programme portant sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse, un Comité de retour d'expérience (CREX) vient d'être mis en œuvre. Ce CREX pluridisciplinaire a en charge le travail 19/30

20 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) d'analyse des erreurs médicamenteuses et la mise en place d'une politique de prévention. Une présentation de la méthodologie a été réalisée en mars dernier au CHU de Rennes. Des réunions mensuelles sont programmées, la première s'est tenue le 24 octobre. Les comptesrendus sont communiqués au COMEDIMS, à la CME et à l'ensemble des professionnels de l'établissement. MCO 20/30

21 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Administration des médicaments par des professionnels habilités. L'administration des médicaments est réalisée par les infirmières, seules personnes habilitées. L'aidesoignante peut être amenée éventuellement à vérifier que le patient a bien pris son traitement et, le cas échéant, l'aider à prendre ses médicaments. SLD Retour d'information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l'administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.). Toutes les prescriptions médicamenteuses sont analysées par le pharmacien référent. En cas de rupture de stock ou de non-référencement des molécules prescrites, le pharmacien qui procède à l'analyse pharmaceutique informe le prescripteur de la non-disponibilité du médicament et lui propose une substitution. La non-administration est matérialisée par l'infirmière sur le dossier du patient. A Traçabilité de l'administration des médicaments sur un support unique de prescription et d'administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Le secteur personnes âgées n'est pas informatisé à ce jour. Le déploiement de l'outil informatique est prévu pour le second semestre Ce secteur est en dispensation mensuelle individuelle nominative. Le pharmacien référent a mis en place, en avril 2011, un dossier de prescription qui permet de prescrire et de tracer l'administration des médicaments sur le même support. Ce document est composé d'une ordonnance nominative et d'une partie administration. Sur l'ordonnance nominative, des renseignements médicaux nécessaires à l'analyse de la prescription sont demandés ainsi que le fait 21/30

22 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) que les médicaments peuvent être écrasés et pour quel motif. La partie administration est composée de douze feuillets, chaque feuillet correspondant à une semaine et pour chaque jour cinq cases (matin, déjeuner, midi, goûter, soir, coucher), permettent de tracer lisiblement l'administration ou non du traitement. La traçabilité de l'administration effective et intégrale est réalisée au moment de la prise. SLD Recueil et analyse des événements indésirables. Les événements indésirables liés à l'administration du médicament sont déclarés par le biais : - soit du dossier patient, sur la partie prescriptioninformation ; - soit des fiches de signalement institutionnelles des événements indésirables. Dans les deux cas, ces déclarations sont transmises aux pharmaciens, et font l'objet d'une analyse en lien avec l'équipe concernée. Des actions correctives sont mises en place. Dans le bilan de pharmacovigilance, les pharmaciens font aussi apparaître les incidents liés à l'administration des médicaments. En lien avec l'ars et le Comité régional du médicament, dans le cadre du programme portant sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse, un Comité de retour d'expérience (CREX) vient d'être mis en œuvre. Ce CREX pluridisciplinaire a en charge le travail d'analyse des erreurs médicamenteuses et la 22/30

23 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) mise en place d'une politique de prévention. Une présentation de la méthodologie a été réalisée en mars dernier au CHU de Rennes. Des réunions mensuelles sont programmées : la première s'est tenue le 24 octobre. Les comptesrendus sont communiqués au COMEDIMS, à la CME et à l'ensemble des professionnels de l'établissement. SLD 23/30

24 Décision : 32a MCO (Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d'activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.) ;32c MCO (Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l'objet d'un suivi régulier, d'une analyse et d'actions correctives et préventives.). Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 32a (Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d'activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.) Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu. Le conseil de bloc est actif et opérationnel depuis la validation de la charte en mai Ce conseil se réunit en formation plénière au minimum deux fois dans l'année. Des réunions supplémentaires sont organisées, en formation restreinte, selon les problématiques soulevées dans l'organisation interventionnelle (questions urgentes liées à l'organisation ou relatives à des comportements ou/et des relations litigieuses). MCO Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent. La charte du bloc est validée et diffusée à l'équipe depuis mai Sa réactualisation est prévue pour début Dans ce document sont abordés : - la composition du conseil de bloc plénière et restreinte ; - les principes et points d'organisation, afin d'assurer la qualité des soins au bloc opératoire et tout spécialement la sécurité des personnes opérées. B Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles. En partie L'organisation de la planification des activités interventionnelles est formalisée dans la charte de bloc, comme décrit ci-dessous. L'activité programmée fait l'objet d'une prévision hebdomadaire, validée le jeudi pour l'ensemble de la semaine suivante par les 24/30

25 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 32a (Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d'activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.) membres du conseil opératoire restreint et obligatoirement le médecin référent d anesthésie coordinateur et les deux cadres de santé (bloc et anesthésie). Toute inscription de patients non programmés fait l'objet d'une concertation entre le chirurgien, l anesthésiste et le cadre de bloc. L'arrivée d'une urgence vitale en cours de programme entraîne l'interruption de celui-ci (le patient est décalé dans le programme). Les urgences non vitales sont prises en charge par ordre d'arrivée et en fonction des disponibilités d'équipes, de salles et de l'opérateur. La visite du bloc opératoire et la rencontre avec le cadre de santé du bloc ont permis aux expertsvisiteurs de constater que la programmation des interventions n'était pas validée hebdomadairement par le conseil de bloc restreint. MCO Suivi d'indicateurs de fonctionnement. En partie Depuis le 1er janvier 2008, l'établissement participe au projet MH pour l'activité de chirurgie ambulatoire. Depuis avril 2011, l'établissement participe à la démarche de benchmarking des blocs opératoires initiée par l'ars Bretagne. Dans le cadre de cette démarche, différents indicateurs de fonctionnement ont été recueillis de mai à juin Ces indicateurs sont les suivants : - taux d'occupation des salles, d'ouverture, de 25/30

26 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 32a (Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d'activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.) débordement ; - part d'ambulatoire, part de programmé ; - démarrages tardifs et fin précoce ; - ressources humaines : mobilisation IADE/IBODE en salle et par intervention ; - occupation de nuit. Le recueil et l'analyse de ces données, qui viennent juste d'être communiqués à l'hôpital, vont lui permettre d'objectiver un état de sa situation, de se comparer avec d'autres établissements de la région et ensuite de déterminer des axes d'amélioration. En dehors de ses relevés, il n'y a pas d'indicateurs de fonctionnement suivis en «routine». MCO 26/30

27 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 32c (Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l'objet d'un suivi régulier, d'une analyse et d'actions correctives et préventives.) MCO Organisation de l'identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.). En partie Actuellement, l'organisation de l'identification des événements graves (EIG) au bloc opératoire est basée sur le dispositif institutionnel. Un groupe de travail, constitué d'un anesthésiste, d'un chirurgien, d'une IADE, d'une IBODE, du cadre de santé du bloc, d'une AS vient de se mettre en place. La première réunion est prévue en novembre Il a pour mission : - de valider la cartographie des risques du bloc opératoire Fougerais à partir d'un document élaboré par la DRASS de Midi-Pyrénées ; - d'élaborer un support spécifique pour la déclaration des EIG, après consensus sur les événements à signaler au bloc opératoire ; - de formaliser la procédure de déclaration des EIG au bloc. Ce groupe évoluera ensuite en CREX. Auparavant, deux réunions d'informations destinées à l'ensemble des professionnels du bloc (toute catégorie professionnelle confondue) ont été réalisées en juillet et septembre Cette information, dispensée par un gestionnaire de risque portait sur la nature exacte des événements à signaler, le traitement de ces signalements et les méthodologies existantes. B Mise en place d'un dispositif de signalement. À ce jour, les professionnels intervenant au bloc opératoire signalent tout événement 27/30

28 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 32c (Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l'objet d'un suivi régulier, d'une analyse et d'actions correctives et préventives.) MCO indésirable survenant dans leur secteur d'activité par le biais de la fiche institutionnelle. Analyse des événements indésirables graves. Les signalements réalisés par les professionnels du bloc opératoire sont traités en conseil de bloc en lien avec les responsables qualité. Une sensibilisation par le cadre de santé a permis une amélioration des pratiques de signalement par le personnel du bloc opératoire : trois en moyenne par an entre 2005 et 2009, huit en 2010 et dix à ce jour en Les EIG sont aussi traités par le biais des RMM organisées, en transversalité avec les chirurgiens et les anesthésistes. Mise en oeuvre d'actions correctives et préventives. Des actions ponctuelles d'amélioration ont été mises en place : - modification des plages opératoires ; - amélioration des conditions de travail du chirurgien ORL ; - mise en œuvre d'un accès informatique au programme opératoire pour visualisation en consultation par les chirurgiens afin d'améliorer la planification de leurs interventions. 28/30

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30 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l auto-évaluation et de la visite de suivi sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 4b (Une politique du dossier du patient est définie afin d'assurer la qualité et la continuité des soins.). 10e (La gestion documentaire est assurée.). 11c (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.). 12a (La traçabilité des produits de santé est assurée.). 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée.). 18c (La sécurité du système d'information est assurée.). 19c MCO, SSR, SLD (Le patient désigne les personnes qu'il souhaite voir informer.). 20a MCO (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.). 21a MCO (La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.) ;21b MCO (Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.). 22a MCO, SSR (L'accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.). 28a MCO, SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.). 32b MCO (Afin d'assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.). 35a SSR (La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d'activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l'information réciproque et la collaboration sont effectives.). 44d (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.). 30/30