Fréquence et coûts des trente affections de longue durée de la région Midi-Pyrénées, année 2003

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1 Fréquence et coûts des trente ffections de longue durée de l région Midi-Pyrénées, nnée 2003 Frequency nd cost of the thirty long-term disorders in the Midi-Pyrénées region in 2003 Étude originle Weill A 1, Chinud F 2, Vllier N 3, Bourrel R 4, Surez C 5, Cyl M 6, Roussel H 7, Slnve B 8, Girot JY 9, Ricordeu P 10, Fender P 11, Allemnd A 12 Résumé Objectif : Connître l fréquence des trente ffections de longue durée (ALD 30 ) et mesurer les dépenses pour l Assurnce mldie selon le dignostic enregistré et en fonction des principux postes. Méthodes : Etude descriptive u sein des bénéficiires du régime générl de l région Midi-Pyrénées (1,7 million de personnes en 2003). L fréquence des ALD 30 et les coûts ont été nlysés à prtir des bses de données de remboursement et des bses de données des presttions ttribuées pr le service médicl. Résultts : Le nombre de ptients en ALD 30 u 31 décembre 2003 en région Midi-Pyrénées étit de (12,4 pour cent personnes). L âge moyen étit de 62 ns, 52 % des ptients étient des femmes. Les ffections les plus fréquentes étient les tumeurs mlignes (2,3 % de l popultion du régime générl), les ffections psychitriques de longue durée (2,3 %) et le dibète (2,2 %). Le montnt nnuel moyen remboursé étit de dont en lien vec l'ald 30. Ce montnt moyen vriit selon les pthologies de à Les 5 % des ptients ynt les montnts remboursés les plus élevés concentrient 37 % des dépenses. Le montnt moyen remboursé lors de l dernière nnée de vie étit de Conclusion : Ce type d nlyse permet un suivi dns le temps et l espce des ressources finncières conscrées ux ptients en ALD 30. L double évolution de l fréquence et des coûts des mldies entrîne un ccroissement importnt de l prise en chrge finncière pour l'assurnce mldie. Rev Med Ass Mldie 2005;36(4): Mots clés : nlyse de coûts, prévlence, ssurnce mldie, ffections de longue durée, cncer, ffections psychitriques, dibète, bses de données. Summry Aims: To determine the frequency of the thirty long-term disorders (ALD 30 ) nd to clculte the costs to the helth fund ccording to the recorded dignosis s function of type of helthcre provided. Methods: We performed descriptive survey of beneficiries of the generl scheme of the helth fund in the Midi- Pyrénées region (1.7 million individuls in 2003). The frequency nd cost of ech of the ALD 30 ws determined by consulting the helth fund s reimbursement dtbse nd the medicl service s dtbse on benefits ttributed to ffilites. Results: 210,130 ptients hd been ttributed n ALD 30 in the Midi-Pyrénées region on December 31, 2003 (12.4 % of the covered popultion). Their verge ge ws 62 yers. 52 % of the ptients were femles. The most frequent ffections recorded were mlignnt tumors (2.3 % of the ffilites in the generl scheme), long-term psychitric disorders (2.3 %) nd dibetes mellitus (2.2 %). The verge nnul reimbursement per ptient ws 7,512, of which 4,942 were directly relted to their ALD 30. The verge nnul reimbursement per ptient vried from 3,000 to 30,000 ccording to ech different disese. 5 % of the ptients who hd been reimbursed for the gretest expenses represented 37 % of totl expenditures. The verge mount reimbursed to ptients in their finl yer of life ws 22,033. Conclusion: This type of nlysis enbles us to follow the finncil resources tht the helth fund spends on ptients who hve been ttributed n ALD 30, both over time nd geogrphiclly. The simultneous increse in the frequency nd the costs of the 30 long-term disorders represents n importnt ugmenttion in the helthfund s expenditures. Rev Med Ass Mldie 2005;36(4): Key words: cost nlysis, prevlence, helth insurnce, long-term disorder, cncer, psychitric disorders, dibetes mellitus, dtbses. 1 Médecin-conseil chef de service, Direction du service médicl (CNAMTS). 2 Médecin-conseil, Direction du service médicl (CNAMTS). 3 Bio-sttisticienne, Direction du service médicl (CNAMTS). 4 Médecin-conseil chef de service, Direction régionle du service médicl de Toulouse (CNAMTS). 5 Assistnte technique, Direction régionle du service médicl de Toulouse (CNAMTS). 6 Responsble dministrtif, Echelon locl du service médicl de Chors (CNAMTS). 7 Médecin-conseil, Direction régionle du service médicl de Toulouse (CNAMTS). 8 Bio-sttisticien, Direction du service médicl (CNAMTS). 9 Médecin-conseil chef de service, Echelon locl du service médicl de Vnnes (CNAMTS). 10 Médecin-conseil chef de service, Direction du service médicl (CNAMTS). 11 Médecin-conseil ntionl djoint, Direction du service médicl (CNAMTS). 12 Médecin-conseil ntionl, Direction du service médicl (CNAMTS). Adresse pour correspondnce : Dr Alin Weill, Direction du Service Médicl (CNAMTS), 50 venue du Professeur André Lemierre, F Pris cedex 20. e-mil : lin.weill@cnmts.fr Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre

2 Fréquence et coûts des trente ffections de longue durée de l région Midi-Pyrénées, nnée 2003 INTRODUCTION Le dispositif des ffections de longue durée été mis en plce dès l crétion de l sécurité socile fin de permettre l prise en chrge des ptients ynt une mldie chronique comportnt un tritement prolongé et une thérpeutique prticulièrement coûteuse. Depuis 1987, une liste régulièrement révisée de 30 ffections (ALD 30 ) ouvre droit à une exonértion du ticket modérteur 1 (tumeurs mlignes, dibète, mldies psychitriques de longue durée, mldie coronire, hypertension rtérielle sévère, etc). Les personnes en ALD 30 représentent, pour le seul régime générl, 12,9 % de l popultion protégée [1]. Pour l ensemble des régimes d Assurnce mldie, le nombre de personnes en ALD 30 étit estimé à plus de 7 millions en 2002 [2]. Les informtions médiclisées reltives à l fréquence et u coût des ALD 30 sont nciennes (prévlence et coûts des ALD 30 en 1994 [3, 4]) ou ponctuelles (pproche à prtir de médicments trceurs : dibète, sclérose en plques, infection pr le virus de l immuno-déficience humine (VIH), mldie de Prkinson [5-8]), limitées géogrphiquement ou à des popultions ciblées (professions libérles) [2]. L connissnce de l fréquence des pthologies en ALD 30, de leurs coûts, de leurs évolutions, de l structure pr poste de dépenses est nécessire dns le cdre du suivi de l réforme de l Assurnce mldie. Cette étude, préfigurnt les nlyses qui pourrient être mises en œuvre à prtir du système ntionl d informtion inter-régime de l Assurnce mldie (SNIIR-AM), été rélisée sur l région Midi-Pyrénées, pour les soins effectués en Elle utilise deux sources de données distinctes : Hippocrte, ppliction informtique qui enregistre les vis du Service du contrôle médicl, et Ersme, système informtionnel où figurent notmment les bses de données de remboursement des bénéficiires du régime générl de l Assurnce mldie. Les dignostics des ffections figurnt dns Hippocrte sont ceux enregistrés u moment de l dmission ou de l dernière révision. Ces dignostics ne sont ps toujours ctulisés à l étt médicl du ptient en 2003 (comorbidités, complictions, rémissions). Certines ffections évolutives comme pr exemple le dibète peuvent se compliquer à long terme d insuffisnce rénle, de mldie coronire, etc, qui génèrent des coûts de plus en plus importnts. Les objectifs de cette étude étient de : - connître en 2003 l fréquence (stock à une dte donnée) des trente ffections de longue durée selon le dignostic enregistré pr le médecin-conseil lors de l dmission ou de l dernière révision ; - mesurer les dépenses pr ptient en 2003, selon l ALD 30 enregistrée quelle qu en soit l dte, ventilées en plusieurs postes (ctes médecins, phrmcie, hospitlistion ) ; - connître les montnts remboursés déclrés pr le médecin tritnt en rpport vec l ALD 30 ; - connître les montnts remboursés de l dernière nnée de vie d un ptient en ALD 30. MÉTHODES 1. Popultion étudiée Il s gissit d une étude trnsversle, rétrospective u sein des bénéficiires du régime générl stricto sensu 2 de l Assurnce mldie dns l région Midi-Pyrénées qui couvrit 1,7 million de personnes en Le principe générl de l étude consisté à fusionner les données spécifiques du Service du contrôle médicl enregistrées dns Hippocrte et les données des bses de remboursement de Ersme, à prtir de requêtes informtiques, sns interroger les ptients ni les médecins. Deux études différentes ont été rélisées à prtir de deux popultions distinctes (figure 1) : - une étude de l fréquence des ptients en ALD 30 ; - une étude des coûts pour l Assurnce mldie pour les ptients en ALD 30. L étude sur l fréquence des ptients en ALD 30, u 31 décembre 2003, été rélisée en prennt en compte les critères d inclusion suivnts : - personne ynt une ALD 30 en cours u 31 décembre 2003 ; - personne non décédée u 31 décembre 2003 ; - personne ynt eu u moins 10 remboursés pour des ctes effectués en Les critères d inclusion pour l étude des coûts pour l Assurnce mldie étient identiques à ceux de l étude sur l fréquence des ptients en ALD 30, à l exception des ptients décédés u cours de l nnée 2003 (9 243 ptients) qui ont été églement inclus dns l étude sur les coûts. Pour le clcul des coûts de ces personnes décédées, leur durée effective de vie en 2003 été prise en compte. 2. Source des données L exonértion du ticket modérteur pour rison médicle u titre d une des 30 ffections de longue durée de l liste est soumise à des dispositions réglementires précises. Son obtention est subordonnée à une demnde pr le bénéficiire ou son médecin tritnt à l cisse d Assurnce mldie, puis à l ccord du médecinconseil. 1 Article D du code de l sécurité socile. 2 Le régime générl stricto sensu exclut les sections locles mutulistes (Mutuelle générle de l éduction ntionle, Fonction publique, Mutuelles étudintes, etc.). 274 Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre 2005

3 Weill A et l. Le service du contrôle médicl recueille de fçon systémtique les demndes d ALD 30 et les vis correspondnts donnés. Hippocrte recueille tout vis individuel sur presttion (ffections de longue durée, invlidité, ccidents du trvil, mldies professionnelles, ) donné pr le Service du contrôle médicl. Ersme comporte dns chque cisse primire d Assurnce mldie (CPAM) les enregistrements des 24 derniers mois de remboursements effectués. Si les ctes de médecine de ville, de phrmcie, d'hospitlistion privée sont enregistrés près quelques jours, il n'en est ps de même pour l'hospitlistion publique. Le déli moyen est de l'ordre de six à 12 mois. Les requêtes informtiques ont donc été rélisées en jnvier 2005, fin de pouvoir extrire l ensemble des soins effectués u cours de l'nnée 2003 en soins de ville et vec suffismment de recul pour voir une vloristion stisfisnte du budget globl pour les séjours hospitliers publics en L bse Hippocrte conserve les enregistrements de tous les ptients pour lesquels un vis été donné. C est notmment le cs des ptients ynt chngé de CPAM d'ffilition ou de régime d Assurnce mldie. Ces ptients n ynt plus ucune consommtion dns le cdre de leur CPAM d origine n ont pu être exclus qu à prtir de l nlyse d Ersme. Au totl, le nombre de mldes en ALD 30 non décédés étit u 31 décembre 2003 de Pour l étude des coûts pour l Assurnce mldie, les ptients décédés dns le cournt de l nnée 2003 ont été intégrés. En effet, ceux-ci ont eu des remboursements sur l nnée 2003 (clcul tennt compte de l durée effective de vie). L étude des coûts pour l Assurnce mldie de l dernière nnée de vie été rélisée à prtir des 915 ptients décédés u mois de décembre Bse Hippocrte ALD 30 (régime générl + SLM) ptients Bse Ersme ALD 30 (régime générl hors SLM) ptients Popultion en ALD 30 : - bénéficiires des sections locles mutulistes (SLM) - ptients n pprtennt plus à l cisse - non consommnts ptients Popultion en ALD 30 consommnte en 2003 vec un dignostic inconnu. Défut de chînge Hippocrte-Ersme : - chngement de NIR - modif. dte ou lieu de nissnce (RNIAM) - rrivnt dns l cisse, non signlé u Service du contrôle médicl - subsistnce* ptients Etudes des coûts pour l Assurnce mldie Popultion en ALD 30 consommnte en 2003 vec un dignostic connu : ptients (popultion étude coût) ptients en ALD 30 décédés u cours de l nnée ptients décédés en décembre 2003 (popultion étude coût de l dernière nnée de vie) Etude des fréquences ptients en ALD 30 non décédés u 31 décembre 2003 (popultion étude sur l fréquence des ALD 30) * Subsistnce : le décret du 22 décembre 1967 prévoit que l prise en chrge des fris de séjour de certins étblissements de soins tels que les étblissements de cure, les sntoriums, les ériums, etc, soit rélisée pr l cisse primire du lieu de séjour. Figure 1. Schém de l source des données ALD 30 du régime générl. Région Midi-Pyrénées. Année Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre

4 Fréquence et coûts des trente ffections de longue durée de l région Midi-Pyrénées, nnée Vribles étudiées Les vribles nonymes utilisées pour l nlyse des ptients de l région Midi-Pyrénées étient les suivntes : - nnée de nissnce, sexe, bénéfice de l couverture mldie universelle (CMU) (bse et complémentire), mois et nnée du décès si le ptient est décédé, pour chque ALD recensée (code pthologie selon l clssifiction interntionle des mldies-cim 10, libellé de l ALD 30, nnée de début) ; - montnt totl des remboursements de soins en 2003, en rpport et non en rpport vec l ALD 30 comprennt le montnt des hospitlistions publiques ou privées et le montnt totl des soins de ville (dépenses de phrmcie, honorires médicux des générlistes et des spécilistes, ctes de biologie, soins de msso-kinésithérpie, soins infirmiers, fris de trnsports, dispositifs médicux et utres soins, montnts des indemnités journlières et des pensions d invlidité versées sur l même période). 4. Tritement et nlyse des données L fréquence des ptients en ALD 30 été rmenée à 100 bénéficiires du régime générl stricto sensu. Certins libellés des 30 ALD ynt été modifiés depuis 1987 (jout d ffections principlement), un trnscodge des pthologies codées selon l CIM 10 vers les 30 libellés été effectué u sens de l liste des ffections comportnt un tritement prolongé et une thérpeutique prticulièrement coûteuse étblie pr le décret n du 4 octobre 2004 (JO du 5 octobre 2004). Cette liste ctulisée comprend notmment l mldie d Alzheimer et utres démences. Les montnts remboursés ont été clculés en moyenne nnuelle. Un même mlde pouvnt pprître pour plusieurs libellés s il étit tteint de plus d une ALD 30 (le nombre moyen d ALD 30 pr ptient étit de 1,16), ses données ont été intégrées dns chcun des libellés. Pr illeurs, une pondértion été effectuée en fonction de l durée de vie de chque ptient durnt l nnée Les requêtes d extrction en lngge SQL des données ont été élborées et vlidées pr l Direction régionle du service médicl de Midi-Pyrénées. Le lncement de ces requêtes été rélisé loclement (échelons locux du service médicl). Les systèmes Ersme et Hippocrte ont fit l objet d une déclrtion à l CNIL. L exploittion des données, nonymes, été rélisée à l CNAMTS vec le logiciel SPSS. RÉSULTATS 1. Fréquence des personnes en ALD 30 Au 31 décembre 2003, le nombre de ptients en ALD 30 consommnts non décédés étit de dns l région Midi-Pyrénées, soit une fréquence de 12,4 % des bénéficiires du régime générl stricto sensu. Les femmes représentient 52 % de ces ptients. L âge moyen étit de 62 ns (tbleu I). Un peu plus de l moitié des ptients en ALD 30 (50,5 %) vit entre 45 et 75 ns et 31,3 % vit 75 ns et plus. Les plus fortes fréquences concernient les tumeurs mlignes (2,3 % de l popultion du régime générl stricto sensu), les ffections psychitriques de longue durée 3 (2,3 %), les dibètes de type 1 et de type 2 (2,2 %) et le groupe des ffections crdio-vsculires (ALD n 1, 3, 5, 12 et 13 4 ) qui concernit 4,4 % des bénéficiires du régime générl stricto sensu en Midi-Pyrénées. Ces qutre groupes d ffections représentient 78,4 % des ALD 30. Les âges moyens les plus élevés étient retrouvés pour l mldie d Alzheimer (82 ns), l mldie de Prkinson (76 ns) et les plus jeunes pour l mucoviscidose (19 ns) et l scoliose structurle évolutive (23 ns). Le tbleu II présente l fréquence des ALD 30 pour les principles loclistions des tumeurs mlignes. Les deux tumeurs les plus fréquentes étient le cncer du sein ( ptientes ; 1,3 % des femmes en Midi- Pyrénées) et le cncer de l prostte (5 921 ptients ; 0,7 % des hommes en Midi-Pyrénées). L troisième loclistion l plus fréquente étit le cncer colo-rectl vec ptients. Ces trois loclistions représentient 53,5 % des cncers en ALD Montnts remboursés ux ptients en ALD 30 Sur les ptients en ALD 30 en 2003, étient décédés u cours de l nnée Le montnt globl remboursé pour l totlité des ptients en ALD 30 étit de 1,6 millird d euros dont 365 millions d euros pour les ptients ynt une ffection psychitrique de longue durée, 344 millions d euros pour les ptients ynt une tumeur mligne et 233 millions d euros pour les ptients dibétiques. Le montnt moyen remboursé à un ptient en ffection de longue durée étit, en 2003, de (tbleu III) vec 65,8 % de cette somme imputée en lien vec l ALD 30 pr les médecins prescripteurs (4 942 ). 3 Les ffections psychitriques de longue durée comprennent les psychoses (schizophrénies, troubles schizo-ffectifs et troubles délirnts persistnts), les troubles de l humeur récurrents ou persistnts, les déficiences intellectuelles et les troubles grves du développement durnt l enfnce, les troubles névrotiques sévères et les troubles grves de l personnlité et du comportement. 4 ALD n 1 : Accident vsculire cérébrl invlidnt, ALD n 3 : Artériopthies chroniques vec mnifesttions ischémiques, ALD n 5 : Insuffisnce crdique grve, troubles du rythme grves, crdiopthies vlvulires grves, crdiopthies congénitles grves, ALD n 12 : Hypertension rtérielle sévère, ALD n 13 : Mldie coronire. 276 Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre 2005

5 Weill A et l. Tbleu I Fréquence des ffections de longue durée u 31 décembre 2003 pour le régime générl dns l région Midi-Pyrénées selon le dignostic à l'dmission ou lors de l dernière révision. Intitulé de l'ffection Effectif Tux pour Sexe (%) Age moyen personnes Homme Femme (ns) protégées 1 Accident vsculire cérébrl invlidnt , Insuffisnces médullires et utres cytopénies chroniques , Artériopthies chroniques vec mnifesttions ischémiques , Bilhrziose compliquée < 10 5 Insuf. crdique grve, tr. du rythme grves, crdiop. vlvulires grves, crdiop. congénitles grves , Mldies chroniques ctives du foie et cirrhoses , Déficit immunitire primitif, infection pr le VIH , Dibète de type 1 et dibète de type , Forme grve des ffections neurologiques et musculires, épilepsie grve , Hémoglobinopthies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et cquises sévères 95 5, Hémophilies et ffections constitutionnelles de l hémostse grves , Hypertension rtérielle sévère , Mldie coronire , Insuffisnce respirtoire chronique grve , Mldie d'alzheimer et utres démences , Mldie de Prkinson , Mldies métboliques héréditires nécessitnt un tritement prolongé spécilisé , Mucoviscidose 109 6, Néphropthie chronique grve et syndrome néphrotique primitif , Prplégie , PAN, LEAD, sclérodermie générlisée évolutive , Polyrthrite rhumtoïde évolutive grve , Affections psychitriques de longue durée , Rectocolite hémorrgique et mldie de Crohn évolutives , Sclérose en plques , Scoliose structurle évolutive , Spondylrthrite nkylosnte grve , Suites de trnsplnttion d'orgne 156 9, Tuberculose ctive, lèpre , Tumeur mligne, ffection mligne du tissu lymphtique ou hémtopoïétique , Ensemble des ffections crdio-vsculires (ALD 1,3,5,12,13) , ALD 30 non ventilées Totl ptients (un ptient peut voir plusieurs ALD) , Les dépenses moyennes nnuelles remboursées vriient selon les pthologies de à Il existit un premier groupe d ffections vec des montnts moyens remboursés supérieurs à pr n. Il concernit les ptients tteints de néphropthie chronique grve ou de syndrome néphrotique primitif ( ), de suites de trnsplnttion d orgne ( ), de prplégie ( ), de mucoviscidose ( ) et d hémophilie ( ). Un deuxième groupe d ffections étit crctérisé pr des montnts remboursés proches de comme l sclérose en plques ( ), les infections pr le VIH ( ), les ccidents vsculires cérébrux invlidnts (9 565 ) et les ffections psychitriques de lon- Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre

6 Fréquence et coûts des trente ffections de longue durée de l région Midi-Pyrénées, nnée 2003 Tbleu II Fréquence des ffections de longue durée pour tumeurs mlignes u 31 décembre 2003 pour le régime générl dns l région Midi-Pyrénées selon le dignostic à l'dmission ou lors de l dernière révision. Loclistion de l tumeur mligne Effectif Tux pour Sexe (%) Age moyen personnes Homme Femme (ns) protégées Tumeur lèvre-cvité buccle-phrynx [C00 à C14] , Tumeur œsophge [C15] , Tumeur estomc [C16] , Tumeur colon-rectum [C18 à C21] , Tumeur pncrés [C25] , Tumeur lrynx [C32] , Tumeur trchée-bronches-poumon [C33, C34] , Mélnome mlin de l peu [C43] , Tumeur sein (femme) [C50] , Tumeur col utérus [C53] , Tumeur corps utérus et utres prties non précisées [C54, C55] , Tumeur ovire [C56] , Tumeur prostte [C61] ,5 b Tumeur testicule [C62] ,1 b Tumeur vessie [C67] , Tumeur rein et orgnes urinires utres ou non précisés [C64 à C66, C68] , Tumeur encéphle et utres prties du système nerveux centrl [C70 à C72] , Tumeur thyroïde [C73] , Mldie de Hodgkin [C81] , Lymphomes non Hodgkinien [C82 à C85, C96] , Myélomes multiples et tumeurs mlignes à plsmocytes [C90] , Leucémies [C91 à C95] , Autres loclistions Totl ptients (un ptient peut voir plusieurs loclistions tumorles) , Tux de prévlence pour femmes. b Tux de prévlence pour hommes. gue durée (9 246 ). Un troisième groupe d ffections vec des montnts remboursés compris entre et comprenit notmment l mldie de Prkinson (8 595 ), les tumeurs mlignes (8 042 ), l mldie d Alzheimer (8 036 ), le dibète (5 961 ) et le groupe des ffections crdio-vsculires (6 214 ). Enfin, le dernier groupe dont les coûts nnuels moyens étient proches de comprenit l rectocolite hémorrgique et mldie de Crohn (3 690 ), l scoliose structurle évolutive (3 670 ) et l spondylrthrite nkylosnte (3 374 ). Il existit une dispersion importnte des dépenses. Les 5 % des ptients ynt les montnts remboursés les plus élevés dépssient chcun les sur l'nnée A ces 5 % de ptients correspondient 37 % des dépenses. Le 1 % des ptients ynt les montnts remboursés les plus élevés dépssient chcun les (mximum de sur l'nnée 2003) et concentrit 13,5 % des dépenses en ALD. Les tbleux IV (en euros) et V (en pourcentges) déclinent les dépenses selon les principux postes. L hospitlistion publique et privée représentit plus de l moitié des montnts remboursés (57,4 %). L prt du médicment étit de 18,1 %. Ce poste dépssit 50 % dns trois ffections : les infections pr le VIH (67,2 %), l hémophilie (60,0 %) et les mldies métboliques héréditires (54,8 %). Pour qutre ffections, les soins infirmiers dépssient en moyenne pr n : prplégie (1 424 ), mldie d Alzheimer (1 381 ), mldie de Prkinson (1 138 ) et ccident vsculire cérébrl invlidnt (1 098 ). Pour le poste des trnsports, le montnt moyen nnuel remboursé pour les ptients en ALD 30 pour néphropthie dont insuffisnce rénle en dilyse, syndrome néphrotique étit de ; les soins de kinésithérpie (1 915 en moyenne pr n) et le remboursement des dispositifs médicux (2 202 ) étient les plus importnts pour l mucoviscidose. 278 Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre 2005

7 Weill A et l. Tbleu III Dépenses nnuelles moyennes d'un mlde selon les libellés des ALD 30 (Régime générl - région Midi-Pyrénées - nnée 2003). Dépenses Dont moyennes montnt Nombre Intitulé de l'ffection nnuelles déclré de mldes pr mlde en rpport (en euros) vec l'ald 21 Accident vsculire cérébrl invlidnt Insuffisnces médullires et utres cytopénies chroniques Artériopthies chroniques vec mnifesttions ischémiques Bilhrziose compliquée <10 25 Insuf. crdique grve, tr. du rythme grves, crdiop. vlvulires grves, crdiop. congénitles grves Mldies chroniques ctives du foie et cirrhoses Déficit immunitire primitif, infection pr le VIH Dibète de type 1 et dibète de type Forme grve des ffections neurologiques et musculires, épilepsie grve Hémoglobinopthies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et cquises sévères Hémophilies et ffections constitutionnelles de l hémostse grves Hypertension rtérielle sévère Mldie coronire Insuffisnce respirtoire chronique grve Mldie d'alzheimer et utres démences Mldie de Prkinson Mldies métboliques héréditires nécessitnt un tritement prolongé spécilisé Mucoviscidose Néphropthie chronique grve et syndrome néphrotique primitif Prplégie PAN, LEAD, sclérodermie générlisée évolutive Polyrthrite rhumtoïde évolutive grve Affections psychitriques de longue durée Rectocolite hémorrgique et mldie de Crohn évolutives Sclérose en plques Scoliose structurle évolutive Spondylrthrite nkylosnte grve Suites de trnsplnttion d'orgne Tuberculose ctive, lèpre Tumeur mligne, ffection mligne du tissu lymphtique ou hémtopoïétique Ensemble des ffections crdio-vsculires (ALD 1,3,5,12,13) ALD 30 non ventilées Totl ptients L somme des effectifs de chque libellé ( ) est supérieure u nombre totl de mldes : en effet, si un mlde présente plusieurs ffections, celui-ci ser représenté dns chcune des ffections concernées. Les montnts moyens nnuels de l indemnistion de l incpcité de trvil (indemnités journlières et pensions d invlidité) sont présentés dns le tbleu VI. Pour les ptients en ALD 30, les montnts moyens d indemnistion en invlidité dépssient ceux en indemnités journlières. Deux ffections tteignient : l sclérose en plques et l prplégie. Les tbleux VII et VIII détillent, selon les principles loclistions tumorles, les dépenses moyennes nnuelles et leur réprtition pr poste. Les dépenses moyennes nnuelles les plus élevées concernient les ptients tteints d un cncer du poumon ( ), les plus fibles ceux tteints d un cncer de l thyroïde (3 592 ). Le montnt moyen nnuel remboursé u cours de l dernière nnée de vie étit de dont en lien vec l'ald. Les dépenses d hospitlistion représentient 66,2 % du totl soit (tbleu IX). Pour les soins de ville, les deux postes les plus impor- Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre

8 Fréquence et coûts des trente ffections de longue durée de l région Midi-Pyrénées, nnée 2003 Tbleu IV Dépenses nnuelles moyennes (en euros) d'un mlde pr libellé d'ald 30 en fonction des principux postes (régime générl - région Midi-Pyrénées - nnée 2003). Honorires Médi- Soins Soins Dispositifs Hospit. Hospit. Intitulé de l ffection médicux cments Biologie infirmiers de kiné. Trnsports médicux privée publique Autres gen spec 21 Accident vsculire cérébrl invlidnt Insuffisnces médullires et utres cytopénies chroniques Artériopthies chroniques vec mnifesttions ischémiques Bilhrziose compliquée 25 Insuf. crdique grve, tr. du rythme grves, crdiop. vlvulires grves, crdiop. congénitles grves Mldies chroniques ctives du foie et cirrhoses Déficit immunitire primitif, infection pr le VIH Dibète de type 1 et dibète de type Forme grve des ffections neurologiques et musculires, épilepsie grve Hémoglobinopthies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et cquises sévères Hémophilies et ffections constitutionnelles de l hémostse grves Hypertension rtérielle sévère Mldie coronire Insuffisnce respirtoire chronique grve Mldie d Alzheimer et utres démences Mldie de Prkinson Mldies métboliques héréditires nécessitnt un tritement prolongé spécilisé Mucoviscidose Néphropthie chronique grve et syndrome néphrotique primitif Prplégie PAN, LEAD, sclérodermie générlisée évolutive Polyrthrite rhumtoïde évolutive grve Affections psychitriques de longue durée Rectocolite hémorrgique et mldie de Crohn évolutives Sclérose en plques Scoliose structurle évolutive Spondylrthrite nkylosnte grve Suites de trnsplnttion d orgne Tuberculose ctive, lèpre Tumeur mligne, ffection mligne du tissu lymphtique ou hémtopoïétique Ensemble des ffections crdio-vsculires (ALD 1,3,5,12,13) Ensemble des ptients Dispositifs médicux : tous les produits et presttions prévus sur une liste définie réglementirement (mtériel de mintien à domicile, oxygénothérpie, prothèse rticulire, stimulteur crdique, futeuil roulnt ). 280 Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre 2005

9 Weill A et l. Tbleu V Réprtition des dépenses pr libellé d ALD 30 en fonction des principux postes (Régime générl - région Midi-Pyrénées - nnée 2003). Honorires Médi- Soins Soins Dispositifs Hospit. Hospit. Intitulé de l ffection médicux cments Biologie infirmiers de kiné. Trnsports médicux privée publique gen (%) spec (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Autres (%) 21 Accident vsculire cérébrl invlidnt 3,4 1,3 11,6 1,1 11,5 5,3 4,4 5,0 10,4 44,2 2,0 22 Insuffisnces médullires et utres cytopénies chroniques 3,5 2,2 17,6 3,1 2,6 1,4 4,0 2,3 13,5 48,5 1,2 23 Artériopthies chroniques vec mnifesttions ischémiques 4,4 2,6 20,2 1,6 6,5 2,0 3,4 4,3 19,8 34,1 1,0 24 Bilhrziose compliquée 25 Insuf. crdique grve, tr. du rythme grves, crdiop. vlvulires grves, crdiop. congénitles grves 5,0 2,9 16,2 2,4 7,6 2,2 2,8 4,0 19,3 36,5 1,1 26 Mldies chroniques ctives du foie et cirrhoses 3,0 2,3 33,6 2,8 2,7 1,1 2,4 2,0 10,8 37,6 1,7 27 Déficit immunitire primitif, infection pr le VIH 1,3 0,8 67,2 0,9 0,4 0,4 1,1 0,9 2,3 22,7 1,8 28 Dibète de type 1 et dibète de type 2 4,4 2,8 21,3 2,4 11,8 1,7 3,1 8,1 14,3 28,9 1,1 29 Forme grve des ffections neurologiques et musculires, épilepsie grve 2,1 1,3 9,7 0,7 4,8 3,5 3,8 5,9 5,8 61,1 1,3 10 Hémoglobinopthies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et cquises sévères 4,2 1,7 12,7 1,4 3,3 0,6 0,9 6,9 4,7 62,8 1,0 11 Hémophilies et ffections constitutionnelles de l hémostse grves 0,8 0,6 60,0 0,5 0,8 0,4 0,6 0,7 2,6 7,4 25,6 12 Hypertension rtérielle sévère 5,5 2,9 22,0 2,2 7,9 2,4 3,4 4,1 16,6 32,0 1,2 13 Mldie coronire 4,8 3,7 22,9 2,1 5,3 1,6 2,7 3,0 22,8 29,9 1,3 14 Insuffisnce respirtoire chronique grve 4,3 2,8 21,8 1,3 4,4 2,4 2,6 10,7 14,9 33,4 1,2 15 Mldie d Alzheimer et utres démences 4,4 1,0 14,3 1,1 17,2 4,2 2,0 5,5 8,0 41,5 0,8 16 Mldie de Prkinson 4,3 1,8 19,6 1,1 13,2 6,6 3,5 5,8 9,2 33,5 1,4 17 Mldies métboliques héréditires nécessitnt un tritement prolongé spécilisé 1,4 1,2 54,8 1,1 1,4 0,9 1,0 1,8 2,8 31,5 2,0 18 Mucoviscidose 0,5 0,6 50,0 0,7 4,4 9,4 3,2 10,8 0,5 19,6 0,4 19 Néphropthie chronique grve et syndrome néphrotique primitif 0,7 0,7 9,8 1,3 1,4 0,4 10,6 1,1 28,6 44,5 1,0 20 Prplégie 1,1 0,4 3,6 0,4 6,7 3,5 4,1 9,4 5,9 63,8 1,1 21 PAN, LEAD, sclérodermie générlisée évolutive 4,3 3,6 19,0 3,0 4,1 2,4 4,4 3,2 11,3 43,0 1,7 22 Polyrthrite rhumtoïde évolutive grve 4,4 4,3 25,7 3,8 6,0 3,4 3,8 3,7 11,8 31,3 1,7 23 Affections psychitriques de longue durée 2,3 1,8 9,7 0,7 2,2 0,8 2,1 1,3 8,4 69,7 1,0 24 Rectocolite hémorrgique et mldie de Crohn évolutives 4,3 4,7 24,5 3,4 2,7 1,6 2,9 4,3 17,8 31,3 2,5 25 Sclérose en plques 1,8 1,5 35,6 0,9 6,3 4,3 4,2 4,7 3,6 36,0 1,2 26 Scoliose structurle évolutive 2,8 4,3 7,3 0,9 1,7 6,0 2,0 12,5 4,2 55,7 2,7 27 Spondylrthrite nkylosnte grve 5,2 6,0 26,4 3,7 3,2 6,0 3,0 3,2 12,3 28,2 2,9 28 Suites de trnsplnttion d orgne 0,6 0,8 27,3 2,4 1,0 0,6 5,7 1,6 5,9 53,5 0,7 29 Tuberculose ctive, lèpre 2,8 2,6 13,9 1,9 3,1 1,2 2,1 1,9 18,3 51,1 1,1 30 Tumeur mligne, ffection mligne du tissu lymphtique ou hémtopoïétique 3,0 4,5 18,2 1,9 3,7 1,5 5,1 3,3 20,2 37,5 1,1 Ensemble des ffections crdio-vsculires (ALD 1,3,5,12,13) 4,8 2,9 19,6 2,0 7,4 2,4 3,2 4,0 18,4 34,0 1,3 Ensemble des ptients 3,5 2,7 18,1 1,6 6,0 1,9 3,5 4,1 14,7 42,7 1,2 Dispositifs médicux : tous les produits et presttions prévus sur une liste définie réglementirement (mtériel de mintien à domicile, oxygénothérpie, prothèse rticulire, stimulteur crdique, futeuil roulnt ). Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre

10 Fréquence et coûts des trente ffections de longue durée de l région Midi-Pyrénées, nnée 2003 tnts étient le poste médicments (2 346 ) et les soins infirmiers (1 604 ). DISCUSSION 1. Fréquence qui ugmente pour les principles ALD 30 L fréquence des ALD 30 est similire ux données de l Frnce entière publiées pr l CNAMTS : un tux de 12,9 % de ptients en ALD 30 en 2002 [1] pour un tux de 12,4 % dns notre étude en 2003 pour l région Midi- Pyrénées. L âge moyen, Frnce entière, étit de 61 ns et de 62 ns en Midi-Pyrénées. L proportion de femmes étit identique. Une estimtion de l prévlence Frnce entière été rélisée en 1994 pr l Assurnce mldie [3]. Le tux Frnce entière étit de 9,8 %. En région Midi-Pyrénées, en 2003, il étit de 12,4 %. L ugmenttion concerne l ensemble des pthologies fréquentes (tbleu X). Les plus fortes fréquences ont été observées pour les ffections psychitriques de longue durée, les tumeurs mlignes, et le dibète. Ces mêmes ffections étient églement les plus fréquentes dns l étude ntionle de prévlence en 1994 [3]. Concernnt les tumeurs mlignes, l fréquence du cncer de l prostte en ALD 30 été multipliée pr 2,6 entre 1994 et 2003 et celle du sein pr 1,7. Toutefois, l comprison de données ntionles et régionles doit être fite vec prudence. 2. Montnts remboursés Globlement et toutes pthologies confondues, l dépense moyenne nnuelle d un ptient en ALD 30 est qutre à cinq fois supérieure à l moyenne frnçise clculée sur les mêmes bses informtionnelles [1, 4]. Pour les ptients en ALD 30, le montnt nnuel moyen remboursé étit de Frnce entière en 1994 [4], et de en 2002 [1]. Pour l région Midi-Pyrénées, il étit de en 2003, soit un peu supérieur. Cette différence entre l estimtion régionle en Midi- Pyrénées et l estimtion ntionle peut en prtie s expliquer pr le fit que nous vons inclus les ptients décédés dns le cournt de l nnée 2003, en tennt compte pour le clcul de l durée effective de vie. Il est à noter que pour cette région, différentes études montrent des coûts un peu plus élevés que ceux Frnce entière (pr exemple, surcoût en Midi-Pyrénées de 4,8 % en 2000 pour les ptients ynt une mldie de Prkinson) [5-8]. L prt du poste des médicments ugmenté, pssnt de 14,4 % Frnce entière en 1994 à 18,1 % pour l région Midi-Pyrénées en Cependnt cette évolution est vrible selon les différentes ffections. L sclérose en plques est l ffection dont le poste des médicments le plus évolué. Selon l étude de 1994, le coût moyen nnuel étit de 5 695, l prt des médicments représentnt 13,2 % de ce coût (752 ). Dns notre étude, le coût nnuel moyen étit de vec une prt de 35,6 % pour les médicments, soit L mise sur le mrché de l interféron bêt en 1996 permet d expliquer en grnde prtie cette évolution. Le coût du tritement médicmenteux est de l ordre de 900 pr mois. Cependnt, cette spécilité n est indiquée que chez les ptients ynt eu u moins deux poussées u cours des deux nnées précédentes. On retrouve une évolution similire pour les infections pr le VIH vec un coût des médicments de dns notre étude lié ux tritements ntirétrovirux délivrés en Au contrire, dns certines ffections, l réprtition selon les postes de dépenses est restée similire entre 1994 et Pour le dibète, le coût nnuel moyen étit de en 1994 versus en 2003 dns notre étude (tbleu XI) et l fréquence de cette pthologie est pssée de 1,4 % en 1994 à 2,2 % en Cette double évolution des coûts et de l fréquence entrîne un ccroissement importnt de l prise en chrge finncière de cette ffection pour l Assurnce mldie. Pour l mldie de Prkinson, le coût nnuel moyen étit de en 1994 et de en 2003, vec une réprtition similire selon les postes de dépenses. L fréquence de cette ALD 30 est restée stble (0,12 % en 1994 et 0,14 % en 2003). Le montnt moyen remboursé lors de l dernière nnée de vie étit de , dont 75 % remboursés en lien vec l ALD 30. L hospitlistion représentit 66 % des dépenses des ptients en dernière nnée de vie. Rppelons que 79 % des personnes qui décèdent sont en ALD 30 [9]. L ffection de longue durée est donc bien une modlité de l prise en chrge finncière des soins de fin de vie. Au totl l évolution des coûts des ALD 30 est liée à plusieurs phénomènes et notmment : - l ccroissement du nombre des mldes exonérés. C est pr exemple le cs du dibète en rison de l élrgissement des critères de dignostic (glycémie supérieure à 1,26 grmmes pr litre u lieu de 1,40 g/l) et de l ccroissement de l obésité qui ont entrîné une ugmenttion de l incidence de l mldie ; - l mise sur le mrché de médicments et tritements plus coûteux. C est le cs notmment pour l sclérose en plques, les infections à VIH, mis ussi de l mldie d Alzheimer. Pour ces pthologies, l évolution des coûts est fortement liée ux prix des médicments. 3. Vlidité des données L interpréttion de nos résultts doit cependnt tenir compte des limites de l étude : - Ersme et Hippocrte étnt deux sources de données distinctes, certines difficultés de chînge sont inévitbles. Elles ne remettent cependnt ps en cuse l vlidité de nos résultts. Des ptients peuvent être présents dns les bses de remboursements mis ne ps figurer dns l bse Hippocrte. En cs de chngement 282 Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre 2005

11 Weill A et l. de numéro d immtricultion, seul le nouveu numéro est conservé dns Hippocrte vec impossibilité de revenir à l ncien numéro. Les remboursements vnt le chngement d immtricultion sont enregistrés sous l ncien numéro tndis que les données médicles sont enregistrées sous le nouveu numéro dns Hippocrte. Il y impossibilité de chîner les deux informtions. Un ptient rrivnt dns une nouvelle cisse à l suite d un déméngement peut être enregistré en ALD 30 dns les bses Ersme mis ne ps encore exister dns Hippocrte tnt que le service médicl n ps été sisi du dossier. Enfin, le décret du 22 décembre 1967 prévoit que l prise en chrge des fris de séjour de certins étblissements de soins tels que les étblissements de cure, les sntoriums, les ériums, etc, soit rélisée pr l cisse primire du lieu de séjour (subsistnce). - Seuls les cs déclrés en ALD 30 à l Assurnce mldie ont pu être pris en compte pour l nlyse. En effet, certines comorbidités pouvnt être prises en chrge u titre d une utre ALD 30 ne sont éventuellement ps déclrées. Ainsi une compliction d insuffisnce rénle d un dibète n est ps toujours déclrée. Pr illeurs, une deuxième ALD 30 comme une mldie d Alzheimer chez un ptient déjà en ALD 30 pour une mldie crdio-vsculire fit moins fréquemment l objet d une demnde pr le médecin tritnt. Cette perte d informtion pour conséquence une sous-estimtion du nombre de cs de certines ffections. L étude de 1994 [3] vit permis de constter qu environ 5 % des ptients déjà en ALD 30 pour une première ffection présentient une nouvelle ffection non déclrée en ALD 30. Tbleu VI Dépenses nnuelles moyennes de l indemnistion de l incpcité de trvil d'un mlde selon les libellés des ALD 30 (Régime générl - région Midi-Pyrénées - nnée 2003). Intitulé de l'ffection Pensions d'invlidité (en euros) Indemnités journlières (en euros) 21 Accident vsculire cérébrl invlidnt Insuffisnces médullires et utres cytopénies chroniques Artériopthies chroniques vec mnifesttions ischémiques Bilhrziose compliquée 25 Insuf. crdique grve, tr. du rythme grves, crdiop. vlvulires grves, crdiop. congénitles grves Mldies chroniques ctives du foie et cirrhoses Déficit immunitire primitif, infection pr le VIH Dibète de type 1 et dibète de type Forme grve des ffections neurologiques et musculires, épilepsie grve Hémoglobinopthies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et cquises sévères Hémophilies et ffections constitutionnelles de l hémostse grves Hypertension rtérielle sévère Mldie coronire Insuffisnce respirtoire chronique grve Mldie d Alzheimer et utres démences Mldie de Prkinson Mldies métboliques héréditires nécessitnt un tritement prolongé spécilisé Mucoviscidose Néphropthie chronique grve et syndrome néphrotique primitif Prplégie PAN, LEAD, sclérodermie générlisée évolutive Polyrthrite rhumtoïde évolutive grve Affections psychitriques de longue durée Rectocolite hémorrgique et mldie de Crohn évolutives Sclérose en plques Scoliose structurle évolutive Spondylrthrite nkylosnte grve Suites de trnsplnttion d orgne Tuberculose ctive, lèpre Tumeur mligne, ffection mligne du tissu lymphtique ou hémtopoïétique ALD 30 non ventilées - Totl ptients Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre

12 Fréquence et coûts des trente ffections de longue durée de l région Midi-Pyrénées, nnée 2003 Tbleu VII Dépenses nnuelles moyennes d'un mlde selon les principles loclistions tumorles (Régime générl - région Midi-Pyrénées - nnée 2003). Dépenses Dont moyennes montnt Nombre Loclistion de l tumeur mligne nnuelles déclré de mldes pr mlde en rpport (en euros) vec l'ald Tumeur lèvre-cvité buccle-phrynx [C00 à C14] Tumeur œsophge [C15] Tumeur estomc [C16] Tumeur colon-rectum [C18 à C21] Tumeur pncrés [C25] Tumeur lrynx [C32] Tumeur trchée-bronches-poumon [C33, C34] Mélnome mlin de l peu [C43] Tumeur sein (femme) [C50] Tumeur col utérus [C53] Tumeur corps utérus et utres prties non précisées [C54, C55] Tumeur ovire [C56] Tumeur prostte [C61] Tumeur testicule [C62] Tumeur vessie [C67] Tumeur rein et orgnes urinires utres ou non précisés [C64 à C66, C68] Tumeur encéphle et utres prties du système nerveux centrl [C70 à C72] Tumeur thyroïde [C73] Mldie de Hodgkin [C81] Lymphomes non Hodgkinien [C82 à C85, C96] Myélomes multiple et tumeurs mlignes à plsmocytes [C90] Leucémies [C91 à C95] Autres loclistions Totl ptients L somme des effectifs de chque libellé (43 876) est supérieure u nombre totl de mldes : en effet, si un mlde présente plusieurs tumeurs, celui-ci ser représenté dns chcune des tumeurs concernées. - Les données des Sections locles mutulistes (SLM) n ont ps été prises en compte en rison d un mnque de fibilité des données concernnt l hospitlistion publique et du fit que le régime générl ne gère ps les presttions en espèces (indemnités journlières et pensions d invlidité) pour ces régimes 5. - Pr illeurs, certines limites d'ersme persistent, comme l'bsence de vloristion des consulttions externes hospitlières publiques et une méthode de clcul des coûts d'hospitlistion ne prennt ps compte les groupes homogènes de mldes (GHM). L vloristion des séjours hospitliers est stisfisnte près un déli d u moins un n [10]. Dns notre étude, l extrction des données rélisée début 2005 portit sur des séjours hospitliers de Ces coûts clculés correspondent à des coûts pr ptient et non strictement à des coûts pr pthologie. Il est impossible d ffecter les coûts directs à une pthologie déterminée en cs de comorbidité. CONCLUSION Ce type d étude préfigure l mise en plce effective du SNIIR-AM et est susceptible de fournir une réponse stisfisnte ux objectifs fixés concernnt l fréquence des trente ffections de longue durée et les coûts remboursés pr l'assurnce mldie à ces ptients. Il est nécessire d en connître les biis et les limites comme l non déclrtion éventuelle de comorbidités et un défut de chînge entre les différentes bses de l Assurnce mldie. Ce type d nlyse rélisée Frnce entière permettr un suivi opértionnel dns le temps et dns l espce des ressources finncières conscrées ux ptients en ffection de longue durée. 5 Nous vons cependnt, à titre indictif, dénombré les cs prévlents toutes ALD confondues présents dns Hippocrte pour les SLM. Le nombre de ptients en ALD 30 étit de , soit une fréquence de 8,5 % prmi l popultion prise en chrge pr les SLM en région Midi-Pyrénées. 284 Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre 2005

13 Weill A et l. Tbleu VIII Réprtition des dépenses pr loclistions tumorles en fonction des principux postes (régime générl - région Midi-Pyrénées - nnée 2003). Honorires Médi- Soins Soins Dispositifs Hospit. Hospit. Loclistion de l tumeur mligne médicux cments Biologie infirmiers de kiné. Trnsports médicux privée publique gen (%) spec (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Autres (%) Tumeur lèvre-cvité buccle-phrynx [C00 à C14] 2,2 4,1 11,7 1,0 4,8 1,3 7,6 6,4 16,9 42,9 1,2 Tumeur œsophge [C15] 1,9 5,8 9,5 0,9 3,5 0,6 5,7 4,8 17,8 49,0 0,5 Tumeur estomc [C16] 2,6 2,6 12,8 1,4 3,7 0,8 2,9 2,7 25,2 44,6 0,7 Tumeur colon-rectum [C18 à C21] 2,8 3,2 14,2 1,8 4,6 1,0 3,5 5,1 25,4 37,5 0,8 Tumeur pncrés [C25] 2,2 2,1 18,6 1,6 3,6 0,3 3,1 2,4 27,0 38,8 0,4 Tumeur lrynx [C32] 2,4 3,7 11,1 1,1 3,4 1,1 7,6 7,0 16,9 43,5 2,2 Tumeur trchée-bronches-poumon [C33, C34] 2,0 5,1 17,3 1,2 2,3 0,8 5,5 2,8 26,7 36,1 0,6 Mélnome mlin de l peu [C43] 3,3 4,0 18,7 2,0 4,0 1,5 4,8 2,9 12,8 44,5 1,3 Tumeur sein (femme) [C50] 3,8 7,0 20,7 2,2 3,8 2,9 6,8 2,5 17,5 31,0 1,5 Tumeur col utérus [C53] 3,5 6,3 14,2 1,7 3,5 1,6 5,8 3,5 19,5 39,3 1,0 Tumeur corps utérus et utres prties non précisées [C54, C55] 3,7 5,7 14,7 1,8 6,2 1,8 5,5 4,1 23,2 32,2 1,1 Tumeur ovire [C56] 2,0 2,6 22,2 1,8 2,2 0,7 3,1 2,0 26,9 36,1 0,6 Tumeur prostte [C61] 3,9 6,3 24,7 2,6 4,2 1,6 5,3 3,2 21,9 25,1 1,2 Tumeur testicule [C62] 2,4 6,2 16,0 2,7 1,6 1,2 5,0 1,4 19,1 42,4 1,9 Tumeur vessie [C67] 3,3 3,7 15,6 2,0 4,5 1,0 4,1 6,0 27,8 30,9 0,9 Tumeur rein et orgnes urinires utres ou non précisés [C64 à C66, C68] 3,2 3,9 14,4 2,1 3,5 1,3 5,2 2,6 25,1 37,5 1,0 Tumeur encéphle et utres prties du système nerveux centrl [C70 à C72] 1,7 1,9 14,4 0,8 2,2 1,6 6,5 2,4 12,6 54,8 1,0 Tumeur thyroïde [C73] 5,0 5,1 19,0 4,1 1,7 2,0 3,7 1,9 15,5 38,8 2,7 Mldie de Hodgkin [C81] 2,3 5,1 20,3 2,5 2,2 0,8 5,6 1,8 18,0 40,3 1,4 Lymphomes non Hodgkinien [C82 à C85, C96] 2,2 3,0 22,2 2,0 2,2 0,8 3,9 1,6 19,3 42,3 0,8 Myélomes multiple et tumeurs mlignes à plsmocytes [C90] 2,0 1,7 19,2 1,8 2,2 1,1 5,6 1,5 11,8 52,6 0,4 Leucémies [C91 à C95] 1,8 1,2 22,2 1,8 2,0 0,7 2,8 1,5 7,7 57,8 0,7 Tumeur mligne, ffection mligne du tissu lymphtique ou hémtopoïétique 3,0 4,5 18,2 1,9 3,7 1,5 5,1 3,3 20,2 37,5 1,1 Dispositifs médicux : tous les produits et presttions prévus sur une liste définie réglementirement (mtériel de mintien à domicile, oxygénothérpie, prothèse rticulire, stimulteur crdique, futeuil roulnt ). Revue Médicle de l Assurnce Mldie volume 36 n 4 / octobre-décembre