Pertes de connaissance inexpliquées

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1 De quoi parle-t-on? Pertes de connaissance inexpliquées es DC1, 2007 / 2008 Module cardio-vasculaire Terminologie populaire Malaise vagal Malaise vaso-vagal Syncope (vaso-vagale) Hypotension orthostatique Perte de connaissance Évanouissement «Tomber dans les pommes» J.O. Fortrat Laboratoire d'explorations Fonctionnelles Vasculaires CHU d'angers 1 2 Objet du cours Perte de connaissance Les pertes de connaissance inexpliquées L hypotension orthostatique Autres entités (rares?), proches Mais pas La perte de connaissance accompagnant une maladie La syncope cardiaque (trouble du rythme) Peut conduire à une perte de connaissance Un certain nombre de maladies (à début brutal) Par exemple Embolie pulmonaire Infarctus du myocarde L examen clinique n est pas normal! Un trouble du rythme paroxystique C est la syncope cardiaque (pronostic vital!) Un trouble neurologique brutal Par exemple l épilepsie A coté de ces problèmes Perte de connaissance «inexpliquée» 3 4 Contexte Perte de connaissance : Un grand problème diagnostique Grande fréquence (1/3) Diversité des situations Physiopathologie Non élucidée Orthostatisme : une situation critique QC = FC x VES Bénin Sans conséquence Risque vital : Symptôme accompagnant Syncope cardiaque PC neurologique PVC Effet + sur le retour veineux Mais PVC négative délétère Tachycardie : Effet + sur QC Effet - sur VES 5 6

2 Une perte de connaissance inexpliquée Une perte de connaissance inexpliquée Tachogramme 170 PC bpm - mmhg PA FC PA ECG Temps 7 8 De quoi parle-t-on? Termes précis Terminologie médicale (floue!!) Syncopes inexpliquées, Malaises réflexes, neuro-cardiogéniques Malaise vagal, vaso-vagal Perte de connaissance Hypotension orthostatique Syndrome de tachycardie posturale Intolérance, incompétence orthostatique Syncope Consensus 2001 Perte de connaissance Transitoire Brève De résolution spontanée Résultant d un hypodébit cérébral global transitoire Entraînant habituellement une chute Lipothymie Impression d évanouissement imminent Perte de connaissance à l emporte pièce Ni prodrome, Ni symptôme post-critique Hypotension orthostatique Consensus Termes inappropriés La consultation Ne pas parler de syncope Si l hypodébit cérébral global n est pas certain Perte de connaissance N est pas une syncope Une suspension prolongée de la conscience Coma Une chute non mécanique mais sans PC Drop attack Une PC sans récupération prompte, spontanée Une PC par traumatisme crânien (TCPC) Éviter le terme «malaise» Parfois pourtant inévitable! Perte de connaissance, transitoire, brève de résolution spontanée Evaluation initiale : Comporte Interrogatoire Examen clinique Mesure de la pression artérielle couché / debout (Electrocardiogramme) Tente de différencier PC inexpliquées / autres Bénin / Non Bénin 11 12

3 Bilan initial Perte de connaissance inexpliquée Bilan initial Symptôme accompagnant Suspicion de syncope cardiaque Emporte pièce Palpitations Douleurs précordiales ECG anormal Exercice PC neurologique Hypotension orthostatique ou Suspicion d hypotension post-prandiale Trois grandes entités Syncope vaso-vagale Hypotension orthostatique (ou post-prandiale) Hypersensibilité sino-carotidienne mais pas seulement! Autres (PC inexpliquée) Syncope vaso-vagale vagale Etre alerté par Patient plutôt jeune Contexte évocateur Foule / Chaleur Émotion Fatigue (aiguë ou chronique + stress) Station debout (en général) Prodromes typiques (inconstants) Nausées - Vertiges Sueurs - Pâleur... Flou visuel Durée brève (qq secondes) Période post-critique (asthénie) Examen clinique normal (Autres épisodes syncopaux ou lipothymiques) 15 PC à l emporte pièce PC à l effort Arrêt de l effort Palpitations (rapides) Douleurs thoraciques Position assise / couchée Désorientation temporo-spatiale Antécédent(s) de mort subite 16 Pronostic Hypotension orthostatique ou post-prandiale prandiale Bon Mais Récidives Handicap social et/ou professionnel Savoir tenir compte du contexte PC au volant PC traumatique Contexte professionnel Patient âgé Prodromes Sensations vertigineuses au lever fréquentes Souvent iatrogène Recherche d hypotension orthostatique + Si négative mais histoire évocatrice Savoir répéter la recherche (horaire des symptômes?) Hypotension post-prandiale? 17 18

4 Recherche d hypotension d orthostatique Recherche d hypotension d post-prandiale prandiale Méthode Après au moins 5 min de décubitus Une mesure de PA couché, et une mesure par minute debout, au moins 3 min sauf en cas d intolérance Définition Chute de la pression artérielle systolique d au moins 20 mmhg et/ou de la diastolique d au moins 10 mmhg dans les 3 premières minutes d orthostatisme C est un signe physique et non une maladie Méthode Une mesure de PA toutes les 15 min Assis ou couché 15 min avant le petit déjeuner 90 min après le petit déjeuner Positivité Pas de consensus Chute de la pression artérielle moyenne d au moins 20 mmhg dans les 90 min suivant le repas Noter la présence de symptôme ou non Hypotension orthostatique ou post-prandiale prandiale Cause Iatrogène 50% Situation hypovolémique (Dysautonomie) Risque de morbi-mortalité Mortalité globale AVC / AIT IDM Hypersensibilité du sinus carotidien Y penser devant une PC à l emporte pièce du sujet âgé (>60 ans) Mais aussi devant toute forme de PC du sujet âgé! Diagnostic par le massage du sinus carotidien Sous scope (ECG et PA) Couché (sensibilisé si effectué aussi debout!) Positif si Pause 3s Chute de PAS 50 mmhg Perte de connaissance inexpliquée Perte de connaissance à l emporte pièce Trois grandes entités Syncope vaso-vagale Hypotension orthostatique (ou post-prandiale) Hypersensibilité sino-carotidienne mais pas seulement! Perte de connaissance à l emporte pièce Perte de connaissance de situation HoTA par Dysautonomie Forme typique de la syncope cardiaque Pas de facteur déclanchant Pas de prodrome Durée brève Récupération rapide Pas de période post-critique Position indifférente Attention «Emporte pièce» Ne signifie pas «cardiaque» Mais doit faire éliminer ce diagnostic de gravité 23 24

5 Perte de connaissance de situation Déclanchement stéréotypé Par exemple Toux Dysautonomie Altération du système nerveux autonome Age Diabète Maladie de système bpm - mmhg FC PA ,00 3,41 6,66 9,74 Temps (min) 26 Conduite à tenir Conduite à tenir Diversité des situations Consultation du médecin généraliste Motivée par la syncope / les épisodes syncopaux Simplement évoquée Consultation aux urgences Spontanée Ramassage pompier / SAMU «théâtralisation» Accident de la voie publique Traumatisme Contexte Syncope au volant Travail en hauteur Chauffeur Handicap social / professionnel Elément d inquiétude = Avis spécialisé (Cardio, neuro) PC Bilan initial PC inexpliquée Selon le contexte : Rien Consultation spé Tilt test Maintien à domicile Objectifs Obtenir une certitude diagnostique Si elle n est pas atteinte pas l interrogatoire Améliorer la situation du patient Si le patient est demandeur Moyens L interrogatoire Le tilt test L éducation du patient Interrogatoire Long et minutieux Description des pertes de connaissance Ancienneté / Fréquence Contexte Prodrome Symptôme post-critique Perception du contexte personnel Modification du mode vie Stress Au sens large 29 30

6 Tilt test Méthode 30 min couché 45 min à 70 Monitoring FC PA Peu sensible Peu spécifique Tilt test Trois grandes situations Problème diagnostique (histoire atypique) Tilt test +, reproduisant les symptômes = diagnostic Angoisse de gravité Consultation spé + Tilt test = pris au sérieux Tilt test + = patient rassuré Demande thérapeutique Consultation et tilt test = traitement Tilt test + = rééducation possible Profil tensionnel oriente le traitement Rassurer Conseiller Éduquer Éducation du patient Vie quotidienne Mécanisme de la perte de connaissance orthostatique Facteurs fragilisant Chaleur Station debout prolongée immobile Déshydratation Alcool Hygiène de vie Prodromes Interruption de l orthostatisme Manœuvres de secours Manœuvres de secours Mesures palliatives Chaises portables Protection contre la chute 35

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