Malaises du nourrisson

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1 Malaises du nourrisson Journées des urgences pédiatriques du Sud Ouest 26 et 27 novembre 2010 Delphine Lamireau Réanimation pédiatrique Bordeaux

2 Motif fréquent - de sortie pédiatrique SMUR - de consultation aux urgences Définition Ŕ Perception d un événement ayant un caractère inhabituel : sensation de danger imminent (Cheron) Pronostic Ŕ Selon la cause +++ Mécanisme Ŕ Durée du malaise

3 MALAISE? TROUBLE DU TONUS, DE LA CONSCIENCE PERTE DE CONNAISSANCE COLORATION Paleur Cyanose DETRESSE RESPIRATOIRE

4 SITUATIONS Malaise avec détresse vitale Ŕ Prise en charge symptomatique urgente Malaise récent A l arrivée, l enfant va mieux mais pas de récupération complète Troubles hémodynamiques, respiratoires, troubles du tonus Prise en charge et transfert Malaise récent, l enfant va bien : ne pas «négliger» Se préoccuper de la cause Malaise ancien Ŕ Bilan à programmer

5 INTERROGATOIRE +++ Circonstances du malaise Conditions de découverte de l enfant Ŕ Témoin, bruit inhabituel, par hasard, silence.. Heure de survenue Ŕ A jeun, repas, sommeil Position, lieu de survenue Prodromes Facteurs favorisants Fièvre, virose, modification environnement, sommeil, alimentation, Vaccination, médicaments Antécédents personnels (carnet de santé) et familiaux

6 Malaise dans un contexte Malaise et fièvre Malaise et fièvre et toux Malaise et jeune Malaise et hématomes INFECTIONS RESPIRATOIRES METABOLIQUE SEVICES Malaise et salle de bain INTOXICATION CO Malaise et alimentation Malaise à l effort Malaise et stress ARC VASCULAIRE CARDIOPATHIE SYNCOPE VASO-VAGALE Llanas B mt pediatrie 1999

7 CAUSES RESPIRATOIRES CARDIAQUES NEUROLOGIQUES DIGESTIF METABOLIQUES, INTOXICATIONS NOURRISONS RGO HRV ENFANT DE PLUS DE 2 ANS Syncope vagale

8 Etude 0-13 mois 643 enfants MC Goven Arch Dis Child 2004 Inf resp 8% 1,5% Orl 1,5% 3,6% Convulsions 11% RGO 31% RGO CONVULSIONS INF RESP INF ORL CARDIAQUE METABOLIQUE INTOXICATION

9 Etude CRMSN Port Royal place du RGO dans les malaises? 1995, 46 enfants suivis (3 atcds familiaux de MSN, 8 prématurés) Age de survenue en moy: 55 jours, Définition du malaise: cyanose pâleur hypotonie arrêt respiratoire trouble de la conscience jusqu à perte de connaissance Sur signes cliniques de RGO dont 30 authentifiés (18 phmétrie, 11 fibroscopie, 1 TOGD) Sur 46 Ŕ 31 ph métrie 18 + Ŕ 32 fibroscopie Oesophagite dans 14 cas Ŕ 9 TOGD anormal dans 4 cas Ŕ 7 Manométrie anormale dans 6 cas Holter chez tous Ŕ HRV dans 75% des cas dont 48% associé à un RGO Anémie dans 23 cas dont 15 RGO et HRV

10 Samu 33, malaises répertoriés, tous primaires 22 entre 1et 24 mois, 16 moins d 1 mois Destination : 43 aux urgences, 5 domicile, 1 néonatologie Perfusion VVP: 5 cas Aucune prise en charge hémodynamique Prise en charge respiratoire: 5 cas 02 nasale

11 Reflux gastro-oesophagien (RGO) Clinique: Ŕ régurgitations après biberon au changement de position Ŕ Pleurs pendant ou juste après le biberon Ŕ Absence de prise de poids

12 RGO et malaise Mécanismes Ŕ Apnées obstructives sur laryngospasme Ŕ Apnées avec HRV Ŕ Inhalation Détresse respiratoire avec cyanose perte de connaissance, tr du tonus Après le biberon «Régurgiteur» Lait retrouvé dans la bouche ou dans le nez

13 Comment faire le diagnostic du RGO? ph métrie œsophagienne (reflux acide) TOGD (RGO dans 50% des cas) Endoscopie : œsophagite

14 Comment faire le diagnostic du RGO? Stratégie des ex complémentaires - RGO clinique typique pas ex complémentaire - Echec du traitement médical ex complémentaires

15 Traitement du RGO Position décubitus dorsal 30 Mesures hygieno-diététiques Médicaments Prokinétiques (Motilium, Motilio,Péridys ) Anti-acides (Phosphalugel,Maalox, Gaviscon ) Anti-sécrétoires anti H2 (Azantac ) inh pompe à protons (Mopral Inexium )

16 Indications thérapeutiques Régurgitations douloureuses ou persistantes Epaississement/proclive Prokinétiques et Anti-acides Œsophagite prouvée + inh pompe à protons RGO symptomatique persistant + inh pompe à protons (Inexium)

17 HYPERTONIE VAGALE 20 à 30 % des malaises ont une médiation vagale Simple pâleur à la perte de connaissance Hypotonie voire hypertonie, cyanose, clonies ROC Ŕ + si pause sinusale > 2500 ms avant 3 mois ou >3000 après 3 mois Ŕ Chute de la moitié de la FC Ŕ >4000 ms très significatif

18 CAUSES CARDIAQUES Cyanose, souffle cardiaque, HMG, anomalie du rythme, malaise syncopal à l effort Atcds familiaux o o o o o o BAV, Sd WPW Tachycardie supra-ventriculaire Dysplasie arythmogène du VD Sd QT long avec ou sans surdité Sténose aortique, coarctation aortique Myocardiopathie obstructive ou dilatée

19 CAUSES NEUROLOGIQUES Convulsions Encéphalite Traumatisme; Sd bebe secoué Tumeurs Malformations vasculaires

20 Convulsions Le jour comme la nuit Cyanose fréquente Aura possible Mvts toniques ou cloniques Tachycarde, PA élevée Durée > 5 minutes Conscience altérée de façon prolongée, Asthénie durable

21 Malaise et maladie métabolique Malaise grave après un jeune long : Hypoglycémie sans cétose : Anomalie de la Beta oxydation Malaise post-prandial : intolérance au fructose Hypoglycemie de jeune court et hépatomégalie: Glycogénose Après un repas troubles neuro-et vomissements Hyperammoniémie Déficit chaine respiratoire : hyperlactatémie BILAN: glycémie, BU, CPK, TGO/TGP, L/P, CAA sang, CAO urines, ammoniémie

22 Examens complémentaires CIBLÉS +++ selon anamnèse Dextro et Glycémie bilan métabolique Radio pulmonaire ECG +++ (normal n élimine pas un trouble paroxystique) Orientés après avis : ph métrie, TOGD, fibroscopie Echographie cardiaque, holter EEG (peut être normal n élimine pas une origine convulsive) Retentissement du malaise: Ph, RA, lactate, transa

23 En pratique? RGO clinique et malaise compatible Orientation neurologique Traitement d épreuve Explorations: EEG Imagerie Orientation cardiaque Echec Efficace Ex complementaires Pas d orientation Ex Complémentaires Recherche d un RGO Cause cardiaque Cause métabolique Cause neurologique Consultation cardio-pédiatre Bilan sang et urines

24 Quand hospitaliser? NON OUI Si Cause évidente Examen clinique anormal Anxiété majeure Pas de cause évidente Mise en place d un traitement immédiat

25 CONCLUSION Part importante des consultations d URGENCE Nécessité d un interrogatoire détaillé Connaitre les différents axes étiologiques Risque de récidive à évaluer Suivi psychologique et social

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