«TSM» et Neurologie. Dr Catherine Thomas-Antérion CHU St Etienne

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1 «TSM» et Neurologie Dr Catherine Thomas-Antérion CHU St Etienne

2 Le symptôme somatomorphe (TSM) dans la pra6que neurologique. 10 à 30% des consulta6ons, Kannan et al., Brain 2009 ; Stone et al., Brain 2009 etc. Ne doit plus être considéré comme un «diagnos6c d élimina6on», Friedman & Curt Lafrance, Annals of Neurology, 2010 : double écoute au même niveau. Parmi les critères pronos6ques : délai du diagnos6c.

3 L écoute du signifiant La pra6que médicale peut être soutenue par la théorie psychanaly6que tout en restant tenue aux exigences de la biomédecine. Le sujet, son symptôme, son histoire. Etude du trouble somatomorphe, Dubas & Thomas- Antérion, Les Belles Le_res, 2012.

4 Quelques repères (1) Hippocrate (-460/-377) : hystérie = suffocation de la matrice, «Quand la matrice est au foie et aux hypochondres et produit la suffocation, le blanc des yeux se renverse, la femme devient froide, et même quelques fois livide. Elle grince des dents ; la salive afflue dans la bouche et elle ressemble aux épileptiques. Si la matrice reste longtemps fixée au foie et aux hypochondres, la femme succombe, étouffée.»

5 Quelques repères (2) Sydenham = «L hystérie n est pas une maladie comme les autres»; caméléon: imitation et ubiquité. Messmer «invente» la suggestion. Briquet = contexte de trauma sexuel et de misère. Lassègue = La définition de l hystérie n a jamais été donnée et ne le sera jamais. Les symptômes ne sont ni assez constants, ni assez conformes, ni assez égaux, en durée, en intensité, pour qu un type, même descriptif, puisse comprendre toutes les variétés.

6 Charcot, Janet, Freud (et Breuer). Charcot ( ) et le dispositif Janet : L état mental des hystériques (1893) «Rétrécissement du champ de la conscience» = état dissociatif, Freud ( ), rencontre de Charcot , Etudes sur l Hystérie (1889).

7 La conversion «Le procédé utilisé par le Moi consiste à séparer l affect (équivalent, d une somme d excitation) de la représentation ; il consiste à neutraliser la représentation en lui retranchant son énergie, c est à dire l affect.» (Le clivage). clivage Représentation (psychique) Représentation-Affect Affect (somme d excitation) (physique)

8 L hystérie dans le DSM IV-R Hystérie DSM IV Troubles somatoformes : Trouble somatisation Trouble somatoforme indifférencié Trouble de conversion Trouble douloureux Troubles dissociatifs : Amnésie dissociative Fugue dissociative Trouble dissociatif de l identité État dissociatif de transe et de possession Personnalité histrionique Axe I Axe II

9 Trouble somatisation F 45 [300.81] A. ATCD de plaintes somatiques multiples, avant 30 ans, sur plusieurs années, demande de traitement ou retentissement social, professionnel B. Symptômes 1) 4 symptômes douloureux : 4 localisations ou fonctions 2) 2 symptômes gastro-intestinaux 3) 1 symptôme sexuel 4) 1 symptôme pseudo-neurologique C. Examens médicaux normaux, (toxiques exclus) D. Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation

10 Troubles de conversion F 44.x [300.11] A. Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale B. Survenue ou aggravation des symptômes suite à des conflits ou des facteurs de stress C. Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation D. Organicité éliminée, toxiques exclus.

11 Troubles de conversion F 44.x [300.11] (2) E. Souffrance significative ou altération du fonctionnement social, professionnel F. Symptômes ne se limitent pas à une douleur ou à une dysfonction sexuelle, ne surviennent pas au cours de l évolution d un Trouble somatisation. Spécifier :.4 Avec symptôme ou déficit moteur.6 Avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel.5 Avec des crises ou des convulsions.7 Avec présentation mixte

12 Trouble douloureux F 45.4 [ et ] A. Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques B. Souffrance significative ou altération du fonctionnement social, professionnel C. Rôle des facteurs psychologiques dans le déclenchement, l intensité, l aggravation et la persistance de la douleur D. Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation E. Exclusion d un trouble anxieux, de l humeur, psychotique ou dyspareunie.

13 Classification officielle : le DSM IV Troubles dissociatifs Amnésie dissociative F 44.0 [300.12] Belle indifférence Fugue dissociative F 44.1 [300.13] Le voyageur sans bagage Trouble dissociatif de l identité F [300.14] Personnalité multiple (le cas Sybil) État dissociatif de transe et de possession Effet de la culture

14 Amnésie dissociative F 44.0 [300.12] A. Un à plusieurs épisodes d amnésie (souvenirs personnels, traumatiques ou stressants). B. Exclusion d un autre trouble psychiatrique C. Souffrance significative ou altération du fonctionnement social, professionnel

15 Fugue dissociative F 44.1 [300.13] A. Départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail habituel, s accompagnant d une incapacité à se souvenir de son passé B. Confusion concernant l identité personnelle ou adoption d une nouvelle identité C. Exclusion d un autre trouble psychiatrique D. Souffrance significative ou altération du fonctionnement social, professionnel

16 Le foisonnement terminologique Le «syndrome médicalement inexpliqué» DSM-V : la médecine serait une somatopathologie, le médecin, avant tout, un mécanicien de l organisme. Les maladies n existent que quand on les nomme : conversion, neurasthénie, syndrome de Briquet, trouble fonctionnel, anorganique, trouble somatoforme(morphe), somatisation, fibromyalgie etc.

17 TROUBLES SOMATOMORPHES - Symptômes qu énonce le Sujet et/ou signes qu observe ou recueille le médecin, - qui ont l apparence, la forme (morphè) de troubles somatiques, mais n en sont pas, - Sont une formation de l inconscient, - Expression somatisée (corporéisée) d une difficulté psychique. Le corps «parle» à la place du Sujet. - (Troubles «cognitivoformes»).

18 La plainte ou le signe somatisé est Insolite Incongru Avec une sémiologie propre Symbolisant Disproportionné (Incohérence anatomique).

19 symbolisation

20 Réseau de signifiants

21 L après- coup (Freud)

22 Deux grands types de formation du symptôme somatomorphe : 1. Symptôme «typique», «massif», peu ou pas symbolisant 2. Symptôme «individuel», symbolisant

23 Le symptôme somatomorphe n est pas Simulation, Phénomène psychosomatique, Hypochondrie, Manifestations somatiques de l angoisse ou de la dépression, Plainte somatique des psychoses.

24 Ni incongruités sémiologiques ni symbolisa6on Anxiété Incongruités sémiologiques Symbolisa0on Bénéfices consciemment attendus AMPLIFICATION ANXIEUSE SYMPTOME SOMATOMORPHE SIMULATION SITUATION «HABITUELLE» DISPROPORTION

25 Autres éléments contribuant à l identification du symptôme somatomorphe Personnalité ou traits de personnalité pathologique, Evènement de vie difficile, récent, Symptômes somatomorphes (et dissociatif) multiples, (simultanément ou non), Scintigraphie cérébrale.

26 Symptômes neurologiques Paralysies, contractures, mouvements anormaux, Anesthésies, Cécité, aphonie, Malaises (pâmoisons), Non E épileptiques, Pseudo comas, Amnésies et autre troubles cognitifs, et Douleurs (psychalgies).

27 Terrain et occasion (1) Une lésion somatique, point d ancrage ou occasion du trouble : soit simple amplification, soit rencontre avec un fantasme : - Une symbolique culturelle du corps, - Un symptôme de l autre : identification imaginaire/ projective (madame F.), - Des maladies «à la mode» : (fibromyalgie), - Un ou des signifiants (éventuellement une locution de la langue : coupé en deux etc.).

28 Typique ou individuel, le symptôme somatomorphe est mul6déterminé par : Des «occasions» Soma6ques (lésion «point d ancrage») Sociales (perte, travail, ) Psychiques et langagières iden6fica6on imaginaire : Symbolisa6on Locu6ons rela6ves au corps Patronyme Chiffrage de l existence

29 Terrain et Soubassement(2) - Des facteurs psychologiques ou antécédents (évènements traumatiques), - Des événements : traumatismes physiques et/ou psychiques, interventions chirurgicales, vie sociale et familiale, - Des périodes : adolescence, milieu de vie, licenciement, retraite, etc.

30 Intérêt? - Pronostic différent selon qu il s agit d une simple amplification ou de l expression d un fantasme (typologie), - Thérapeutique (le fait même de s y intéresser est thérapeutique), - Diagnostic (l identification d une symbolisation est un argument).

31 Cas NB 13 ans, cécité unilatérale persistante depuis 1 mois, Condition installation : traumatisme malaire (cours de récréation), «indifférence affective» Contexte et «élément du discours» Décision de guérir.

32 Formes particulières - L enfant : boiterie, troubles visuels, aphonie, vomissements, algies diverses, malaises - L adolescent, plus rare. Risque de conduites addictives, de troubles du comportement alimentaire. - Hystérie et vieillissement : Pas d expression spécifique : malaises et troubles de l équilibre et de la marche. Souvent associée à une dysthymie, une hypochondrie, une ou des maladies somatiques. «pseudo démence». - Hystérie collective. Transes

33 Approche thérapeutique Ni rejet, ni mépris, Double écoute, les signes cliniques du médecin, et les signifiants du Sujet, Proscrire la vraie et la fausse maladie, Ne pas psychologiser : interprétations «sauvages»» «au pied de la lettre», attention aux intrusions violentes Ne pas médicaliser à outrances.

34 Moyens thérapeutiques - Anxiolytiques et antidépresseurs si troubles anxieux ou dépressifs sévères, - Kinésithérapie, - Médecines alternatives (acupuncture, balnéothérapie, cures thermales, hypnose), - Psychothérapies : - «de soutien» - psychanalytique - cognitive. Moyens adaptés à chaque situation

35 Exemple de «traitement» Madame V, 27 ans, ex-secrétaire médicale, «Crises» depuis l âge de 6 ans, Deux entretiens «libres», Question du «désir» de soin, Visualisation des crises (De Toffol, 2007), Recherche d un psychiatre

36 L évolution? Fréquence des rechutes, Pathologie aigue à résolution rapide (qualité de l écoute, suggestion, forme particulière), Tableaux fixés et enkystés (attention à la surmédicalisation), Lever parfois spectaculaire : «la canne dans le sable».

37 Les examens électrophysiologiques - Pas d anomalies objectives lors d examens électrophysiologiques standards (PEM, PES, PEA, PEV) (pour revue : Howard and col., J Clin Neurophysiol., 1986, 3, 39-49; Meyer et col., J Neurol 1992, 239, ). - Apport des nouvelles techniques d imagerie fonctionnelle et des méthodes électrophysiologiques plus complexes : IRMf, SPECT, PET, PEL paradigmes oddball.

38 Figure 2 Garcia-Larrea et al., Brain 2003

39 La lésion dynamique (1889)? Vuilleumier et col., Brain, 2001, 124, SPECT 99m Tc Vibrations bilatérales, 7 patients avec perte sensori-motrice réversible -> défaut d activation du thalamus et des ganglions de la base en controlatéral -> induirait une dysfonction sensori-motrice? -> influence des afférences amygdaliennes et orbitofrontales sur ces boucles? -> spécifique des déficits moteurs? Ou généralisable?

40 Activation de structures inhibitrices préfrontales et cingulaires? Marshall et al., Cognition, 1997, B1-B8 PET H2O Paralysie somatomorphe, -> Défaut d activation de M1 controlatéral, -> Activation du Cx orbito-frontal et du GCA controlatéral, -> action inhibitrice sur la motricité? -> reflet d une dysfunction motrice? -> reflet de conflits motivationnels?

41 Analogies avec l hypnose Halligan et col., Lancet 2000, 355, PET H2O Paralysie induite par l hypnose sur 1 sujet -> pas d activation motrice, ni SMA -> activations orbitofrontale et GCA controlatérales -> Hypnose comme modèle d étude de l hystérie : Charcot 1889!!

42 Perte de fonction et activation Mailis-Gagnon A. et col., Neurology 2003, 60, patients, Déficits sensitifs unilatéral somatomorphes, IRMf 1,5 T, Stimulation / brosse indolore / nociceptive.

43 Normal Anesthésie Brosse indolore? - Pas d activité insulaire antérieure ni thalamique - Déactivation de S1 M1, S2, Cx pariétal post, BA10 - Nouvelle activité GCA ant

44 Mécanismes de contrôle et levée d inhibition. Ghaffar et al., Neurology sujets + anesthésie somatomorphe, Stimulation côté sain, activation S1 (controlatérale), Stimulation côté anesthésié, extinction S1 Double stimulation, double activation S1: désengagement attentionnel.

45 A. dissociative : récit M11 «Je suis moi sans être moi», «Je sais que ce que l on me raconte de moi, est vrai, parce que je le sens plus que je ne le sais», «Je ne sais pas si avant j étais comme cela, et si cela récupérait, comment alors je serais : comme avant ou comme maintenant?» «Atteinte de la représentation (et de l histoire) de soi».

46 Cas AMN Markowitsch et al., (1998) : amnésie fonctionnelle, et précipitant neurologique, - La clinique, - L imagerie (PET), - La psychothérapie et le souvenir «traumatique» - Histoire du sujet (2012).

47 Les hypothèses «Blocage» par un processus de contrôle de neurones frontaux : Motivationnel? Attentionnel? Émotionnel? (modèles de Koechlin, 2005), Rôle des catécholamines («lien» avec le stress post traumatique)? Récupération ou non?

48 Le duel aérien H, 19 ans, basketteur, vit avec une amie, «L épine irritative» = TC novembre 2006, La clinique : amnésie rétrograde, disproportionnée, 3 ans, biographique, «Mesure du gradient» : son amie (pas de perte identitaire).

49 Quelques années avant Antécédent : cécité transitoire œil gauche à 16 ans ayant récupéré en 15 jours (PEV normaux). (dossier dans le service : ne s en souvient pas). Présentation : indifférence affective.

50 Contexte psychologique Dans l entretien et dans les tests, évoque traumatisme enfance : - «secret de sa maladie» et décès, - test des mots indices : «faire», Beaucoup de «questions» dans son discours. Bénéfices secondaires. Pense qu il va récupérer.

51 M BAD. TEP/TDM : 18 FDG D G Plan temporal Plan hippocampique

52 Le devenir «perdu de vue» puis En 2009, cécité de l œil droit (PEV?) PET-scanner normalisé! et récit d un événement traumatique (bénéfice primaire et secondaire).

53 «je collectionne les maladies» F, 51 ans, enseignante, mariée, 1 enfant, personnalité hyperactive, Après un syndrome infectieux : trouble de la vue, de l ouïe, douleur de l épicondyle, tableau de «fibromyalgie», cauchemars (depuis 2004), «je collectionne les maladies et maintenant je ne retiens plus rien»

54 Bilans neuropsychologiques Bilan n 1: de petites choses et RL/RI-16 items à 42/48 (avec rappel libre plafonnant à 8 et score encodage et reconnaissance<n), Bilan n 2 (à un an) : aggravation = RL/ RI-16 items à 23/48 et troubles des FE et attentionnelles.

55 Etiologie? Trouble organique? Dépression? Simulation? Trouble factice? Trouble somatisation? Trouble conversion?

56 Proposition de soin Association kiné, psychothérapie, hypnose, amélioration plainte et bilan.

57 Démence rare F, 69 ans, mariée, 4 enfants, Depuis 2007, tableau fluctuant de chutes (salle attente), marche précautionneuse, tremblement passager, voix fluctuante, difficulté fugace à avaler, perte de l écriture Examen neuro NL et bilan neuropsycho ininterprétable.

58 Le discours logorrhéique A 50 ans, la machine a cassé. J ai été en clinique. Je disais n importe quoi. Je ne savais plus rien faire. Pas même écrire. J ai reçu beaucoup de courrier à la clinique. Ma fille a du m acheter des cartes «merci», je ne pouvais écrire que des ronds comme les petits de 5 ans. Comment c est revenu? avec mon généraliste très gentil qui me voyait pour parler et un jour il m a dit : allez maintenant, cela va aller mieux!

59 Démence or not démence? L orthophoniste, la psychologue, le mari et le neurologue du CM2R : NON! Le neurologue libéral, le psychiatre, la fille : OUI! - 5 consultations spécialisées, une IRM, un DAT-scan - A reçu modopar et nombreux ttt.

60 Le point de vue de la patiente Chère Docteur, juste ces quelques mots pour vous remercier de votre gentillesse. Vous êtes patiente, et vous prenez le temps d écouter et surtout de chercher à comprendre mon problème. Avec vous, je me sens tranquillisée et confiante. Votre métier n est pas facile, il demande beaucoup, mais vous savez, ô combien le rendre agréable pour vos patients, et ce qui ne gâte rien vous êtes très belle et sympathique. Merci à vous. Bien amicalement.

61 2012. Place de la clinique, L identification des symptômes, l écoute, «primum non nocere», la lecture de Freud, Janet, Breuer toujours actuelle mais dans un autre contexte scientifique, La «visualisation» de la lésion dynamique! La compréhension du(des)mécanismes?

62 Réseau de signifiants

63 Fonc6ons du symptôme somatomorphe Bénéfice primaire : résorp6on de l angoisse issue du conflit psychique (ex. : dépendance et autonomie des enfants) Bénéfices secondaires : avantages inconsciemment a_endus (réaménagement familial, du travail, par exemple) «Symptôme- béquille», lien social. Symptôme somatomorphe «réussi»?

64 trauma soubassements Personnalité hystérique lésion occasions perte symptôme