DIU de médecine générale de l enfant Année 2

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1 DIU de médecine générale de l enfant Année 2 Pleurs incessants du nourrisson et douleurs abdominales DIU de médecine générale de l'enfant 11 H -12 H : Dr Jean STAGNARA Pédiatre, AFPA Commission pédagogique Mercredi 23 octobre 2013

2 Cas clinique

3 Cas clinique Douleurs chroniques par coliques du nourrisson Etape n 1. Un petit nourrisson qui pleure Kenza, 35 jours, est amenée en consultation par ses 2 parents, le soir, chez son médecin traitant, parce qu elle a mal au ventre. (1) C est son deuxième enfant. Le praticien a déjà vu ce nourrisson, il y a 8 jours, pour sa visite du premier mois, accompagné par sa mère. Elle est allaitée au sein exclusivement.

4 Cas clinique Douleurs chroniques par coliques du nourrisson Sa mère raconte que sa fille, pleure continuellement, la nuit comme le jour, elle est très agitée, elle décrit des mouvements de pédalage, elle semble souffrir (2). Son père ajoute qu elle se raidit, se tortille et s agrippe à ses vêtements. La mère ne comprend pas bien les réactions de son bébé, d autant son aîné n a jamais été comme cela. La mère en a parlé à l infirmière de la PMI et à l occasion de visite à domicile de la sage-femme : Elles ont donné des conseils, mais assez différents. (3)

5 Cas clinique La mère de Kenza est épuisée, les nuits sont entre-coupées de périodes de veille auprès de Kenza qu elle doit bercer, ou mettre au sein pendant «des heures». Le père «gros dormeur», n est pas réveillé, de toute façon «il travaille le lendemain» Le praticien déjà informé lors de la première consultation, a diagnostiqué des coliques du nourrisson et a déjà donné un traitement symptomatique, «qui n a pas été efficace du tout.» (4)

6 Cas clinique La mère se demande si son lait est assez nourrissant, si elle ne doit pas arrêter, comme le lui conseille les 2 grands mères de Kenza. Le père est inquiet aussi, il ne semble pas possible de laisser pleurer sa première fille comme cela. D ailleurs l aîné a été réveillé la nuit dernière et les voisins ont manifesté. Il demande pourquoi Kenza a mal au ventre et s il ne s agit pas d une autre maladie. Le praticien examine Kenza, elle fait bonne impression. C est un nourrisson tonique, son regard accroche bien l examinateur, les courbes de taille et poids sont normales. Le ventre est souple, il n y a pas de hernie. Il reprend l interrogatoire pour écarter d autres causes de pleurs chez le petit nourrisson. (5)

7 Prise en charge d un nouveau né de 15 jours qui vient en consultation pour cris incessants* Cadre de la consultation : ressentie comme urgente par la mère et/ou les 2 parents nécessitant de la part du médecin disponibilité de temps et d esprit : ça ne peut pas être une consultation non programmée et pourtant elle doit avoir lieu dans les 24 à 48h pour contenir l anxiété des parents qui les amène sinon à consulter les urgences pédiatriques Demandant un abord à la fois psychologique et organique couvrant de nombreux champs de la pathologie potentielle REFERENTIEL METIER EN PEDIATRIE SITUATIONS CLINIQUES TYPES

8 " Etre capable de repérer les situations à risques par l interrogatoire :! Etat civil de l enfant et de ses parents +fratrie : permettant de noter le mode de vie, le cadre social," Antécédents familiaux et fratrie dévoilant parfois des évènements de vie douloureux" Antécédents de l enfant ante et néonataux vécu de la grossesse, de l accouchement, séjour en maternité (évènements parfois anxiogènes) Réaliser un diagnostic Mode d alimentation " Sein (gestion, vécu) " Biberon : type de lait, rations, " modalité de reconstitution, changements antérieurs " Etre capable d analyser le symptôme allégué : En fonction " de signes digestifs associés " de signes extradigestifs associés " de l état intercritique du nouveau-né " de l attitude des parents vis à vis du nouveau-né " de l état psychique de la mère et/ou du père "

9 Réaliser un diagnostic Etre capable de mener un examen clinique d un nouveauné : examen clinique complet de tous les appareils (si possible au calme après une tétée ou un biberon éventuellement donné en consultation ce qui permet de juger de la méthode et de l attitude de la mère et du père, des interactions) Recherche de signes dysmorphiques Examen neuromoteur (tonus actif / passif / accrochage regard / vigilance Examen de l état nutritionnel et métabolique (déshydratation / dénutrition / anémie / ictère) Examen abdominal, articulaire et rachidien, OGE et orifices herniaires, cardiovasculaire Pesée rapportée à la courbe par rapport au poids le plus bas en maternité. Evaluation de l évolution du poids Cet examen permet en outre de juger concomitamment de l attitude parentale vis à vis du nouveau-né en situation de stress et d augurer des premiers liens d attachement

10 Décider d une indication et d une stratégie thérapeutique (prise en charge immédiate) Bon usage des médicaments : les médicaments à SMR non prouvés sont inutiles sauf à avoir un caractère de placebo. Dans de très rares cas on peut être amené à prescrire selon les recommandations (traitement oesophagite) Prise en compte de l individu et du contexte familial, social et culturel Evaluation de l isolement social du couple Evaluation de l état psychique de la mère : dépistage des signes de décompensation psychiatrique aigu du post partum mettant en danger l enfant et/ou la mère et du degré de l urgence Critères d orientation hospitalière : Etats psychiatriques aigus du post partum Situation organique mettant en jeu la vie du nouveau-né (par ex déshydratation) Situation organique nécessitant un bilan ciblé plus complet (par ex souffrance neurologique) Prise en charge complémentaire (autres spécialistes, paramédicaux) Savoir intégrer la surveillance de ce nouveau-né dans les circuits de PMI (puéricultrice, sage femme, assistante sociale) libéraux (consultantes en lactation, sage femme) secteur de psychiatrie périnatale Evaluation et prise en charge de la douleur

11 Stratégie thérapeutique et suivi Signes évoquant un défaut d alimentation : allaitement au sein mal conduit / allaitement artificiel inadapté La conduite à tenir sera une adaptation de l alimentation : gestion de l allaitement, appréciation de la motivation maternelle, de son savoir faire choix d un lait artificiel adapté aux situations digestives particulières Le suivi rapproché sera celui des signes clinique et de la prise de poids immédiat L examen est strictement normal : Signes évoquant un non respect des rythmes : Guidance parentale ( information re-assurance Signes évoquant un vécu difficile par la mère avec risque d un trouble des interactions Signes évoquant une intolérance à des pleurs physiologiques : explication, guidance, mise en place des relais familiaux Signes pathologiques patents : consultation en psychiatrie mère enfant encadrée selon le degré de l urgence par un contrôle dans les 3 jours Signes non alarmants : solution sociale : SF libérale, aide familiale, PMI et suivi à court terme (1 semaine)

12 Effectuer un suivi à moyen terme : Si une hospitalisation a été réalisée Rester en contact avec le service receveur et assurer le suivi à la sortie et la prise en charge si maladie spécifique dés que l hospitalisation n est plus nécessaire Veiller à la bonne mise en place des interactions dans ce climat pathogène Si le suivi se fait en ambulatoire : Revoir l enfant en consultation programmée selon le degré d urgence de la nécessité de suivi (suivi du poids quotidien par exemple si allaitement défectueux) Eventuellement suivi téléphonique dans l intervalle Etablir un réseau de suivi avec les autres intervenants (SF, consultante lactation, puéricultrice de PMI )

13 Les pleurs : quelques chiffres Plaintes fréquentes 15-20% (2ème motif de consultation aiguë) 67% sentiment d impuissance chez les médecins 25% pleurent moins de 90 mn / 25% pleurent plus de 200 mn. Pics de pleurs à 6-7 semaines (prématurés pics de pleurs à 6-7 semaines en âge corrigé) Familles : incompréhension des symptômes, insupportable, perte de confiance

14 Pleurs incessants du nourrisson Sur Google Environ résultats!

15 Quelles définitions? Pleurs Pleurs excessifs Douleurs abdominales Tolérance des parents Inquiétudes des parents Carnet d évaluation Pathologique = consultation

16 Les coliques du nourrisson

17 Coliques du nourrisson* Définition: NOURRISSON - pas de consensus -«pleurs et/ou cris excessifs et prolongés, mal supportés par l entourage» Fréquence - 2ème cause de préoccupations maternelles des premiers mois (1/5) - la moitié consulte * d'après le PPT du J. Robert

18 Essai de définition et Coliques du nourrisson : conséquences manifestation clinique d un développement émotionnel normal dans lequel le nourrisson de moins de 3 mois a une capacité diminuée à réguler la durée, mais en présence d une anxiété maternelle et une labilité émotionnelle. Conséquences : arrêt de l allaitement maternel consultations multiples sentiment d incompétence négligence, maltraitance

19 Critères cliniques vrai ou faux? 1) Concernant l enfant : - Eutrophique, développement Ψ-M normal - Age < 5 mois - Agité, erythrosique - Emission fréquente de gaz - Abdomen ballonné, dur 2) Concernant les pleurs/cris - Début progressif, allant s amplifiant - 3 heures/jour, moins de 3jours/semaine - Par crises, mais enfant facilement consolable - Plutôt vers midi, lors du repas

20 Critères cliniques 3) Concernant l environnement? - Réponses inadaptées aux besoins primaires de l enfant - Mode d administration des biberons - Chaleur - Tabagisme 4) Quel risque doit être repéré?

21 Autres définitions Au cours du 1er trimestre de vie - pleurs et/ou cris excessifs et prolongés - règle des 3 Wessel (1954) : > 3 heures ; > 3 jours ; > 3 semaines -pour d autres : > 60 à 90 minutes/jour de pleurs inconsolables Mal supportés par l entourage -Sa prise en charge participe de la prévention du: «Syndrome du bébé secoué»

22 Définir les Coliques / RGO Coliques Bébé mange bien, grossit Pleurs vespéral ++ Orage pulsionnel Bébé petit : encore dans l angoisse vie / mort Calmé par le comportement RGO douloureux Régurgitations multiples, tardives et douloureuses Déglutition douloureuse Pleurs jours et nuits à distance des repas Se tend en arrière Mauvaise prise des repas, mauvaise prise de poids refus du repas Calmé par traitement

23 Clinique chez un enfant eutrophique au développement psychomoteur normal Pleurs et/ou cris début brutal, après-midi ou soir fréquents, intenses difficiles, voire impossibles à calmer par crises, parfois de plusieurs heures Nourrisson agité, érythrosique hypertonique abdomen ballonné et dur émission fréquente de gaz + selles sommeil perturbé

24 Etiologie toujours pas élucidée Ambiguïté sémantique - le terme de coliques du nourrisson (en France) oriente plutôt vers des douleurs spasmodiques digestives - l expression pleurs inconsolables ou exagérés (anglo-saxons) vers une réaction comportementale d irritabilité

25 Etiologie multifactorielle Rôle de l environnement -Pleurs (l un des rares moyens d expression du nourrisson) + ajustement inadéquat bébé/parents => apprentissage frustration - incapacité d une réponse adaptée aux besoins primaires de l enfant (manger, dormir, être changé, interagir ) => cercle vicieux - variabilité des intervenants, bruit, tabagisme, chaleur, contexte relationnel, mode d administration des biberons, anxiété parentale (dépression et/ou stress)

26 Prise en charge la plus précoce possible Diététique: Innombrables recettes, valse des laits Médicamenteuse: Aucune preuve Comportementale: Les parents doivent rester acteurs de l évolution des symptômes Environnement apaisant: musical? Bib anti- aérophagie, position verticale, fœtale Déambulation dans les bras en décubitus ventral, massage Ne pas hésiter au recours à une tierce personne Empathie: pas de banalisation désinvolte, partager le vécu douloureux, pleurs n égalent pas douleurs Identifier les familles vulnérables

27 Coliques: les petits remèdes Le «thé aux herbes»: mélange de camomille, verveine, fenouil, réglisse et menthe L eau de chaux (coliques enfant au sein) Les probiotiques Une étude dans Pediatrics en 2007 Eviter les stimulations excessives (notes perso) Rechercher les rythmes naturels, les tétées ne s éternisent pas (20 à 25 ) et 2h30 entre 2 tétées Pas de bruit Savoir prendre l enfant quand il ne pleure pas Tabagisme passif (plusieurs études)

28 Les pièges

29 Coliques du nourrisson: les pièges Attention Si les pleurs excessifs ne sont pas isolés: mauvaise prise pondérale, le regard suit mal, vomissements et non régurgitations, perturbation importante du sommeil Si ces pleurs persistent après le 3 ème mois Si tensions intrafamiliales Si les cris sont paroxystiques

30 Ce que peuvent cacher les «coliques» Un reflux Occulte ou avec œsophagite ou avec APLV Dans ces cas vomissements, anorexie, pleurs postprandiaux, rejet de la tête en arrière, parfois torticolis Si APLV, forme digestive: prise de poids faible, selles molles, parfois eczéma Epaississant + tt d épreuve aux anti sécrétoires

31 Ce que ne doivent pas cacher ces cris 1/ Un syndrome du bébé secoué 3 Tableaux possibles: Aigu: détresse vitale, convulsions, coma Subaigu: vomissements, malaise, somnolence Augmentation brutale du PC, bébé en bonne santé Triade classique: Hématome sous-dural Hémorragies rétiniennes au fond d œil Absence de signe de traumatisme externe

32 Bébé secoué Manœuvre de secousses d un bébé tenu sous les aisselles ou jeté sur un plan dur Evaluation pluri disciplinaire Parfois coma brutal, ou bien malaise, t. digestif, somnolence, pleurs DC ou handicaps (majeurs ou mineurs )

33 Sd DU BEBE SECOUE (1) (Caffey 1974) «consensus» 14 octobre 2009 à Lyon Enfant < 1 an Association très évocatrice - souffrance cérébrale aiguë (70 % tr. de conscience) - HSD (72 à 90 %) - hémorragies rétiniennes (37 à 95 %) => photos Absence d histoire clinique claire et compatible avec les lésions +++ ne pas rester seul ++ : croiser son point de vue avec d autres professionnels de santé

34 Sd DU BEBE SECOUE (2) hospitalisation + [/-] signalement au Parquet ( administratif : «information préoccupante», sans danger immédiat avéré) Séquelles parfois dramatiques - retard de développement (73 %) - épilepsie (41 %) - déficits moteurs (29 %) - déficience mentale parfois très profonde - devenir visuel moins sombre Suivi prolongé toujours nécessaire pour pronostic global fiable (notion d intervalle libre parfois jusqu à 6 ans)

35 Sd DU BEBE SECOUE (3) Signalement de maltraitance au procureur En cas de nécessité d une protection et d un éloignement immédiat du mineur (art du code pénal), ce signalement judiciaire, en urgence : - n est pas une accusation, ni une dénonciation : seules figurent les coordonnées de la victime - n est pas un certificat, mais un constat médical - doit toujours être au conditionnel - ne doit jamais être précédé d une enquête faite par le médecin (c est l affaire de la justice) - doit être adressé, au procureur par fax, suivi d un courrier (avec AR) de confirmation - ne pas hésiter à prendre conseil auprès de l Ordre

36 Sd DU BEBE SECOUE (4) Signalement de maltraitance au procureur Ce signalement judiciaire protège les intérêts de l enfant et lui donne le droit : - de connaître les faits générateurs des séquelles - d être représenté par un administrateur ad-hoc, si parents défaillants - d être assisté d un avocat personnel - d être indemnisé par la Commission d Indemnisation des Victimes d Infraction pénale (CIVI), au titre de la solidarité nationale, même si auteur non identifié

37 Ce que ne doivent pas cacher ces cris 2/ Une invagination intestinale aiguë: Plutôt garçon, 5 mois Douleur brutale, hurlements, faciès de détresse, puis apaisement et reprise des cris++ Vomissements, rectorrhagies Boudin: palpation, écho, lavement 3/ Une fissuration anale par constipation: Pas grave Il suffit de penser à regarder!

38 Les autres causes de pleurs et douleurs

39 Et si c est psychologique? Mal à la tête? Et les dents? Troubles du sommeil

40 1-Pleurs et liens parents Pleurs excessifs du nourrisson Un trouble des interactions familiales Mère dépressive, investissement narcissique du bébé, stimulation anxieuse, compétition parentale

41 Pleurs et liens parents Dépression maternelle Ajustement difficile parents enfant Fragilité de la relation affective Défaut d anticipation Climat insécurisé Réactions inadaptées

42 2-Mal à la tête Traumatisme crânien Fièvre, otite, GF tendue, PC augmenté T. du tonus Antécédents de risque infectieux Tachycardie au dessus de 200 HSD, méningites

43 3-Troubles du sommeil «Il ne dort pas il pleure tout le temps» Dysfonctionnement relation parents enfant Stress, solitude, contraintes sociales Libérer la parole et guidance parentale Recherche dépression maternelle (10 à 15% des femmes)

44 4-Et les dents? Enquêtes (contradictoires) auprès des pédiatres et des parents Allégations des parents ++

45 5-Autres Pyélonéphrite Hernie inguinale EF, irritation cutanée Traumatisme osseux.

46 Fiche Courlygones Mon enfant pleur beaucoup: Que faire?

47 Nouveau Message : Titre de la plaquette Couleurs vives Dessin évocateur 3 mots d ordre

48 Observation de signes d alerte: Alerte Parents acteurs : Pas grave Que faut-il faire?

49 Action Signes positifs Signes négatifs Cas particuliers: Consultation

50 Physiologie, explications Rappel des principales «maladies» Mémo pratique Identification des auteurs et partenaires

51 Bibliographie Les pleurs du nourrisson 5 ième journée du GPG: 13 mars 2008 Guide de la consultation en pédiatrie 10 ième édition J. Valleteau de Moulliac Masson 2012 PPT de J. Robert 2010 FMC Courlygones.net Stagnara J, Blanc JP, Danjou G, Simon-Ghediri MJ, Durr F. Eléments cliniques du diagnostic de coliques du nourrisson. Enquête chez 2773 nourrissons âgés de 15 à 119 jours. Archives de Pédiatrie Oct ; 4 (10) :