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1 Je suis conscient(e) que les méditations guidées ne constituent pas une psychothérapie ni un traitement médical et, de ce fait, n'agit pas sur la structure biologique, intrapsychique ou relationnelle de ma personne. Les méditations visent à me soutenir dans ma démarche d'actualisation de mon pouvoir d'agir ou mon rétablissement psychosocial et l amélioration de ma santé. L'aide apportée consiste donc à l'intervention de soutien, à l'obtention d'outils de gestion du stress, à la gestion de certaines émotions, de la gestion de la douleur, de techniques de concentration, de motivation, de gestion des habitudes, de stratégies d'adaptation, de consolidation de mes acquis, d'affirmation de moi, du développement de mes talents, ressources et habiletés, de la gestion d'une consommation ou d'une dépendance, d'amélioration de la qualité du sommeil ou du rétablissement en santé mentale visant à composer avec les symptômes d'un état ou d'une maladie et d'améliorer mes habiletés afin de me permettre d'atteindre un degré optimal d'autonomie. *Vous devez remplir le document suivant et l expédier par . Vous aurez les informations lors de la prise de rendez-vous. Informations psycho-sociales personnelles Avant d'entreprendre votre démarche de changement, il est important de bien comprendre que votre subconscient est unique. Il a été forgé à travers les phrases que vous avez entendues, les émotions ressenties, les événements et expériences de votre vie, votre environnement social, etc. De ce fait, les informations suivantes ne sont pas demandées à titre de curiosité mais dans le but de comprendre votre situation personnelle présente et passée à travers votre parcours de vie personnel. Sachez que toutes ces informations sont strictement confidentielles et font partie du secret professionnel. De plus, vous ne serez jamais jugé ni critiqué pour ce qui sera écrit. Je vous invite donc à formuler vos réponses le plus clairement et honnêtement possible. Depuis plus de trente-cinq ans, j'ai réalisé, que bien qu'en apparence banal, un petit détail dans la vie de la personne peut s'avérer capital pour comprendre ou engendrer un changement dans son subconscient. 1

2 Informations initiales Naissance naturelle Césarienne J'ai été adopté Prénom à la naissance: Nom à la naissance: Pseudonyme: + ou - J'ai fréquemment ressenti des malaises à cause de mon nom: Rang dans la famille d'origine: Nombre d'enfant dans la famille d'origine: Âge actuel : Fréquemment, j'ai eu peur de ma mère Fréquemment, j'ai eu peur de mon père Fréquemment, j'ai eu peur d'un frère ou sœur En bas âge, j'avais peur de: Je me souviens d'avoir fait de l'anxiété avant l'adolescence: Je me souviens d'avoir fait fréquemment des cauchemars: Pouvez-vous en décrire quelques-uns? 2

3 Présentement, je travaille à temps plein Assistance sociale à temps partiel à la retraite Allocations de maladie, invalidité Mon occupation présente est: Décrivez brièvement votre parcours professionnel: Diplômes obtenus: Facilité ou difficulté scolaire: Je me sens présentement inquiet(e) face à l'avenir de mon emploi: Je me sens présentement inquiet(e) face à l'argent et la sécurité: Je me sens présentement inquiet(e) face à ma retraite: Orientation sexuelle Hétérosexualité Homosexualité Autre: Union je vis avec quelqu'un de ma famille Je vis en couple depuis: ans Je vis seul depuis: ans Nom du (de la) conjoint(e): Occupation du (de la) conjoint(e): 3

4 Problèmes passés rencontrés dans le couple: Problèmes présents rencontrés dans le couple: Niveau de satisfaction actuelle sexualité /10 couple: / 10 vie de famille: / 10 Peux-tu me décrire ton parcours amoureux en décrivant les ruptures et les difficultés parcourues: 4

5 Enfants: J'ai des enfants: Nom, âge, qualité de la relation: Nom, âge, qualité de la relation: Nom, âge, qualité de la relation: Nom, âge, qualité de la relation: Nom, âge, qualité de la relation: Peux-tu me décrire brièvement les difficultés rencontrées avec les enfants: Famille reconstituée: Spiritualité: Pour moi la religion ou la spiritualité constitue quelque chose d'important pour moi: Je pris régulièrement ou j'ai prié régulièrement: Je médite régulièrement ou j'ai médité régulièrement: J'ai déjà adhéré à un mouvement spirituel: J'ai déjà adhéré à un mouvement religieux: Je ne fréquente régulièrement un lieu de culte: Je crois à la réincarnation: Je crois aux vies antérieures: Je crois à la vie après la vie: Santé Présentement je prends des médicaments: Je les prends pour: 5

6 J'ai déjà eu des opérations: Description et année: Problèmes de santé présents: Que fais-tu pour améliorer ta santé présentement? Selon toi, qu'est-ce que tu devrais faire pour améliorer ta santé physique? 6

7 Selon toi, qu'est-ce que tu devrais faire pour améliorer ta santé mentale? Peurs et phobies Décrivez vos peurs, vos appréhensions ou vos phobies: Sommeil J'ai de la difficulté à m'endormir Je prends des médicaments pour dormir: Je me réveille fréquemment durant la nuit: Mon sommeil me semble récupérateur: Je ressens une grande fatigue physique ou mentale: Je ressens fréquemment des malaises (Anxiété, angoisse, stress) Douleurs, déprime, émotions, etc.) Descriptions des symptômes des malaises: J'ai déjà fait une ou des déprimes, dépressions, burn out: Quand et quel est la raison (selon vous)? Avez-vous déjà eu des problèmes de santé mentale? Avez-vous déjà été hospitalisé pour ce problème? 7

8 Décrivez ce souvenir : J'ai déjà eu l'impression de passer proche de mourir: J'ai déjà passé proche de mourir: J'ai déjà pensé me suicider: (quand) J'ai déjà fait une tentative de suicide: (quand) Je songe au suicide parfois: Mon plan de suicide est déjà fait dans ma tête, au cas où: Évaluation et niveau de satisfaction de ma santé physique / 10 Évaluation et niveau de satisfaction de ma santé mentale / 10 Évaluation et niveau de satisfaction du contrôle de mes émotions / 10 Évaluation et niveau de satisfaction du contrôle du stress / 10 (10 est le mieux que j'aspire et 0 est le pire) 6 Autres informations pertinentes sur votre situation de vie présente ou passée : 8

9 Consommation Répondre honnêtement S.V.P. Sorte Quantité / sem Je consomme présentement Alcool Tabac Café Boissons énergisantes Marijuana Speed, coke, etc. Halucinogènes Casino, poker Jeux vidéo Jeux sur Internet, facebook Sites pornographiques Achats compulsifs Ma consommation de me préoccupe présentement Ma consommation de préoccupe les autres Ma consommation de crée des conflits J'ai déjà eu une dépendance: à Je considère que j'ai présentement une dépendance à : J'ai déjà consommé: Deuils, ruptures, conflits, difficultés Quels ont été les moments difficiles de votre passé: 9

10 Expériences traumatisantes du passé: J'ai déjà vécu Vol Accidents Intimidation Mortalité Inceste Viol Violence physique Pertes d'enfants Violence verbaleviolence psychologique Drames Alcoolisme des parents Climat de conflit Faillite Donnez-moi un peu plus de détail: Décrivez vos symptômes actuels et spécifiez depuis quand? 10

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